Диагностика

Ультразвуковое исследование при остром холецистите информативно в 95-98 % случаев.

Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются:

1) утолщение стенок жёлчного пузыря более 4 мм;

2) «двойной контур» стенки;

3) увеличение размеров жёлчного пузыря;

4) вколоченный камень в устье пузырного протока;

5) наличие перивезикальной жидкости;

6) положительный ультразвуковой симптом Мерфи (локальное напряжение жёлчного пузыря под УЗ-датчиком).

В диагностике холедохолитиаза УЗИ менее информативно, поэтому задачей исследования жёлчных протоков является выявление прямых и косвенных признаков жёлчной гипертензии: расширение внутрипечёночных жёлчных протоков, увеличение диаметра общего печёночного и жёлчного протоков.

Биохимическое исследование крови.

Наиболее значимые показатели:

- гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямой фракции);

- увеличение щелочной фосфатазы;

- отсутствие стеркобилина в кале;

- увеличение жёлчных пигментов в моче;

- повышение активности АлAT, AcAT, γ-глутамилтранспептидазы.

Лапароскопия показана при неясном клиническом диагнозе, точность метода в 94-97 %, противопоказана при крайней тяжести состояния больного.

Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ) – наиболее информативный метод диагностики изменений жёлчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяжённых стриктур холедоха. Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха.

Течение острого холецистита у детей, в отличие от взрослых больных, доброкачественное, так как клинические признаки сохраняются несколько дней, а затем постепенно исчезают.

Лечение

Больные с острым холециститом должны быть обязательно осмотрены хирургом, для решения вопроса о выборе тактики лечения: консервативной или оперативной.

При выборе консервативной тактики – в начале болезни показан постельный режим, голод, обильное питье (сладкий чай, минеральная вода). При улучшении состояния – расширение диеты (лечебного стола № 5).

Антибактериальная терапия представлена в таблице 22.

Препараты выбора:

- ампициллин/сульбактам в/м, в/в 150 мг/кг/сутки в 3-4 введения;

- амоксициллин/клавуланат в/в или внутрь 40-60 мг/кг/сутки в 3 приёма;

- цефтриаксон в/в или в/м 20-75 мг/кг/сутки в 1-2 введения+ метронидазол внутрь 7,5 мг/кг каждые 8 часов;

- цефоперазон в/в или в/м 50-100 мг/кг/сутки в 2-3 введения + метронидазол внутрь 7,5 мг/кг каждые 8 часов.

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия или раствор Рингера (объём около 30 мл/кг).

Спазмолитические препараты: атропин в/м, п/к по 0,05-0,5 мг 2-3 раза в сутки, платифиллин п/к или в/м по 0,2-3 мг 2-3 раза в сутки, дротаверин в/м или п/к 10-40 мг/сутки, мебеверин (старше 5 лет) внутрь по 50-200 мг 2 раза в сутки. При сильных болях – анальгетики парентерально (баралгин 2,5-5 мл 3-4 раза в сутки).

В детском возрасте хирургическое лечение требуется редко:

- при подозрении на гнойный, флегмонозный характер заболевания;

- прорыв стенки жёлчного пузыря;

- наличие калькулёзного поражения билиарной системы.

Таблица 22

Проникновение противомикробных средств в жёлчь

(при отсутствии обструкции жёлчевыводящих путей).

Очень хорошо	Хорошо	Умеренно	Плохо
Азитромицин	Ампициллин	Амоксициллин	Амикацин
Азлоциллин	Клиндамицин	Метронидазол	Ванкомицин
Доксициклин	Пенициллин	Цефтазидим	Гентамицин
Кларитромицин	Имипенем	Цефуроксим	Кетоконазап
Рокситромицин	Хлорамфеникол		Оксациллин
Тетрациклин	Цефазолин		Цефалексин
Ко-тримоксазол	Цефоперазон		Цефтизоксим
Цефтриаксон	Меропенем
Эритромицин