3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

Ответ: 1)Варикозная болезнь нижних конечностей.

2)Ультразвуковая допплерография.

3)ПТФС, врожденные венозные дисплазии.

4)Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом и рефлюксом по перфорантам, липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.

Трофическая язва левой голени.

Сопутствующий: ГБ 2 ст.

5)Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, перевязка перфорантных вен, курс флеботоников в до- и

послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж.

Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером), периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный, АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно - измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и голеней. Проба Гаккенбруха отрицательная.

Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено.

: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч.

уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр.,

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

Ответ: 1)Варикозная болезнь нижних конечностей.

2)Ультразвуковая допплерография.

3)ПТФС, врожденные венозные дисплазии.

4)Диагноз основной: Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей в бассейне малой подкожной вены с вертикальным рефлюксом, ХВН 2 ст

9)Оперативное лечение в плановом порядке – удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж

Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные, акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется.

1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки.

2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки.

3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном случае.

4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.

5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.

Ответ: 1)является сдавление или поражение артерий плечевого пояса,артериальная эмболия

2)I А стадия

3)УЗИ,ЭКГ,рентген,ангиография

4)хирургическое лечение,эмболэктомия

5) назначить консервативную терапию, немедленный вызов сосудистого хирурга по линии санавиации

Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при ходьбе. Температура поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется гиперемия кожи. Вена уплотнена, болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе и голени нет.

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1)Острый варикотромбофлебит голени

2)Госпитализация.Консервативное лечение до снятия воспалительного процесса (постельный режим, покой, антибактериальная, противовоспалительная и реологическая терапии, местно флеботропные мази), затем плановое оперативное лечение (комбинированная сафенэктомия).

Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум. 1. Каков ваш диагноз. 2. Гемодинамика при данном пороке 3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения. 4. Способы хирургического лечения. 5. Противопоказания к хирургическому лечению. 1. Открытый артериальный проток. 2. Открытый артериальный проток обуславливает лево-правый шунт.Кровь из системной циркуляции поступает в легочную циркуляцию, следовательно, легоная циркуляция становится чрезмерной. Сброс крови происходит во время систолы и диастолы, так как в обе фазы давление в аорте превышает давление в легочной артерии развивается переполнение малого круга кровообращения. 3. Эхокардиоскопия, зонд.сердца 4. открытым – это перевязка, наложение на него специальной клипсы, пересечение и ушивание, эндоваскулярным - это закрытие протока специальными окклюдерами. 5 Легочная гипертензия

Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно выявляется расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки сердца выслушиваются систолический и диастолический шум. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 мин., аритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. При обследовании выявлено увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови и объема циркулирующей крови и снижение ударного объема сердца. 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4. Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения. 1. Отечный синдром - отеки на ногах, болевой - боль в области сердца, кожные покровы и слизистые синюшные - анемический синдром. Основной синдром сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, цианоз, отеки. 2. Ревматизм. Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Дилятационная кардиомиопатия 3. Функциональные тесты, Нагрузочная проба, мрт, ангиография, мскт 4. Бронхолегочные заболевания Рентгенограмма грудной клетки Функциональные пробы: МСВ, ОФВ1 Анализ крови (вторичный эритроцитоз) Болезни почек (нефротический синдром) Анализ мочи (протеинурия) Креатинин, альбумины, мочевина, калий, натрий (ХПН) Болезни печени (цирроз, хр. гепатит) Билирубин, альбумины, АЛТ, АСТ, ЩФ Анемия Клинический анализ крови 5. Для медикаментозной терапии сердечной недостаточности используются такие группы препаратов: диуретики, сердечные гликозиды, сосудорасширяющие средства (нитраты), блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и другие. В особо тяжелых случаях проводится хирургическое лечение.

Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия). 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения артериального русла. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург. 5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий 2.УЗИ артерий головы и шеи с допплерографией - триплексное сканирование. Безопасный, быстрый и недорогой метод, который позволяет исключить диагноз или подтвердить его; Функциональные пробы во время ультразвукового исследования; Компьютерная томография ангиография - визуализация кровотока по сосудам с использованием контрастного вещества; Магнитно-резонансная томография головного мозга. 3. В данном случае значительного сужения сосуда (90% D и окклюзия S), рекомендуется операция – каротидная эндартерэктомия 4. Простым и эффективным методом защиты ГМ является временный шунт 5. После оперативного вмешательства актуальным является использование следующих препаратов: Гиполипидемические. Способствуют нормализации уровня холестерина в крови и приостановку роста бляшек. Для этих целей используются статины, фибраты, скверстранты желчных кислот. Антиагреганты. Влияют на вязкость крови, предотвращая тромбообразование и улучшая кровоток в сосудах. Ангиопротекторы. Защищают стенки сосудов от повреждений и патологических изменений. Ноотропы. Защищают ткани головного мозга, стимулируют мозговую активность, улучшают кортикосубкортикальные связи

Пациент З., 76 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на II пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах обеих стоп, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На II пальце левой стопы трофическая язва размером 1 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, общая бедренная артерия проходима, глубокая артерия бедра стенозированна на всем протяжении, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенная артерия выше щели коленного сустава проходима, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1 Облитерирующий АТС сосудов нижних конечностей, синдром поражения бифуркации аорты 2.4 стадия - трофические нарушения и язвы 3.Наличие язв или гангрены – признак протяженных артериальных окклюзий, многоуровневых поражений артерий со слабым коллатеральным кровотоком. Хирургические лечебные возможности в этом случае уменьшаются. Эндоваскулярное лечение может применяться в сочетании с открытыми хирургическими операциями. При невозможности выполнить артериальную реконструкцию, либо при её неэффективности, выполняется ампутация пораженной конечности. 4. На II пальце левой стопы трофическая язва размером 1 х 1 см - 4 Стадия 5.Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс. Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний - артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма. Необходимо исключить употребление алкоголя, повысить физ активность, избегать стресса, правильно питаться. Лечение основного заболевания, которое могло послужить причиной АТС.

Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено сегментарное расширение подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной поверхности бедра правой нижней конечности. 1. Какие методы исследования необходимо провести? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? Физикальное обследование и проведение функциональных жгутовых проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.) Ультразвуковая допплерография Ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование Флебография Окклюзионная плетизмография Ультразвуковое исследование 2. 1. Коррекция влияния факторов риска Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание Исключение длительных статических нагрузок Контроль массы тела Коррекция плоскостопия Рекомендации по трудоустройству 2. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт) 3. Компрессионная терапия

• Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1. Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей, сегментарный вариант с рефлюксом по перфорантным венам, ХВН 3 ст. 2. Лечение хирургическое - радикальная флебэктомия с перевязкой перфорантных вен (операция Линтона)

Детская хирургия

Девочка 6.5 лет в течение 4 дней находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРВИ. Сегодня у ребенка появились разлитые постоянные боли в животе, больше внизу и справа. Была дважды рвота содержимым желудка. Повысилась температура до 39.0 С. Во второй половине дня боли стали нарастать, повторилась рвота, которая не приносила облегчения. Появился запах ацетона изо рта.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, лицо гиперемировано. Умеренное тахипноэ. В легких жесткое дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа. Наружные половые органы гиперемированы, скудное слизисто-гнойное отделяемое из половой щели. При ректальном исследовании –болезненность и умеренное нависание передней стенки прямой кишки.