Показания для ПВТ при ХГВ

Рекоменда-	HBeAg «+»	HBeAg «-»
ции
AASLD	- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ >	- HBV DNA >2 х 104 МЕ/
(Lok	2ВГН + гистологически: умеренная	мл + АЛТ > 2ВГН
2009)	или высокая активность и
	значимый фиброз
	- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ >
	2ВГН - наблюдение 3-6 мес., если
	нет спонтанной HBeAg
	сероконверсии, то начинать
	терапию
APASL	Все пациенты с выявленной HBV DNA и выраженным
(Liaw	фиброзом / циррозом
2008)
	- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ >	- HBV DNA >2 х 103 МЕ/мл
	2ВГН + угрожающая / явная	+ АЛТ > 2ВГН +
	декомпенсация	угрожающая / явная
		декомпенсация
EASL 2009	- HBV DNA >2 х 104 МЕ/мл + АЛТ > 2ВГН + умеренная или
	выраженная некровоспалительная активность гепатита

Хроническая HBV-инфекция.

Кого необходимо лечить?

АЛТ > 2 х ВГН

+

HBV DNA >2 000 МЕ/мл

или

Цирроз печени

AASLD Practice Guidelines (Lok 2007, 2009)

Цели противовирусной терапии

Клиренс/сероконверсия HBsAg с образованием Ab

HBs

Подавление репликации HBV DNA

Клиренс HBeAg / сероконверсия HBeAg с образованием Ab HВe

Улучшение гистологических параметров:

снижение ИГА и ИФ

Профилактика развития ГЦК Улучшение выживаемости пациентов

Как долго лечить?

Интерферонотерапия – 48 недель Аналоги нуклеозидов – многолетняя терапия

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ:

HBeAg-сероконверсия

идлительная супрессия HBV DNA,

видеале – HBsAg клиренс/сероконверсия

12-24% пациентов

Доступные стратегии терапии

Интерферон

Основная цель по окончании терапии – иммунный контроль и клиренс HBsAg

Надежный ответ достигается при помощи иммуномодулирующего эффекта

Терапия с определенными временными рамками

Аналоги

нуклеоз(т)идов

Основная цель в процессе терапии – супрессия вируса

Поддержание супрессии путем пролонгирования терапии

Неограниченно длительная терапия (потенциально может быть пожизненной)

Лечение хронического гепатита В

Агент	Название	Дозы	Продолжитель-
			ность терапии

	Интерферон		5-6 млн МЕ/сут или 10 млн
	Стандартный ИФН -2	……………….		4-6 мес
			МЕ х 3 р/нед

Пегилированный ИФН -2 Пегасис,	180 мкг/нед	48 недель
ПегИнтрон	1,5 мкг/кг/нед

Аналоги нуклеозидов	Зеффикс
Ламивудин		100 мг/сут	длительно
Телбивудин	Себиво	600 мг/сут
Энтекавир	Бараклюд	0,5 мг/сут или 1 мг/сут для
		пациентов с
		резистентностью к
		ламивудину
Аналоги нуклеотидов	------------------
Адефовир		10 мг/сут	длительно
Тенофовир	Тенофовир,	300 мг/сут
	Виреад

Чем Вы лечите “первичных” больных ХГВ (HBeAg"-")?

1.Ламивудин 100 мг/сут

2.Стандартный ИФН 5 млн МЕ/сут

3.Энтекавир 0,5 мг/сут

4.ПЕГ-ИФН 180 мкг/нед или 1,5 мкг/кг/нед

5.Тенофовир 300 мг/сут

6.Телбивудин 600 мг/сут

	Критерии ответа на терапию
Вирусологические:
•	устойчивое снижение HBV DNA по крайней мере до < 2000 МЕ/
	мл, в идеале до <300 коп/мл (60 МЕ/мл)
•	авиремия;
•	стойкая HBeAg сероконверсия у HBeAg – позитивных пациентов
•	в идеале – HBsAg сероконверсия
Биохимические:
•	стойкая нормализация АЛТ
Гистологические:
•	уменьшение фиброза
•	снижение активности гепатита

Потенциальные долгосрочные эффекты:

предотвращение развития цирроза, ГЦК, трансплантации и смерти

Вирусологический ответ на ПВТ

Первичный вирусологический ответ:

• снижение количества HBV DNA на 2lg от исходного уровня через 24 нед ПВТ (АН);

• снижение количества HBV DNA на lg от исходного уровня через 12 нед ПВТ (ПЕГ-ИФН).

Вирусологический ответ:

• авиремия через 48 нед ПВТ (АН).

Устойчивый вирусологический ответ (ИФН):

• Стойкое снижение количества HBV DNA менее 2000 МЕ/мл (т.е., перевод в «носительство HBsAg»).

эффективности противовирусной терапии

HBV DNA log (коп/мл) 10

8

7

6

5

4

3

2

1

	1	– первичная резистентность (снижение HBV DNA менее
		чем на 1 log 10 (коп/мл) в течение первых 3 месяцев
	2	терапии
		– частичный вирусологический ответ на терапию
	(снижение		(коп/мл) в течение
1		HBV DNA более чем на 2 log 10
	первых
		3 месяцев, но сохранение выявляемого уровня HBV
	DNAк 6 месяцу
	3	– полный вирусологический ответ неопределяемый
		уровень HBV DNA через 6 месяцев терапии
	4	4
		– вирусологический прорыв – увеличение HBV DNA на
	2		4
		1 log 10 (коп/мл) и более по сравнению с минимальным
		значением HBV DNA в процессе терапии

3

3

6

9

12

15

18

21

24

месяцы противовирусной терапии