Терапия аналогами нуклеозидов у пациентов c ХГВ

• НА обладают большей противовирусной активностью (подавление репликации HBV по сравнению с ПЕГ-ИФН)

• Продление терапии НА способствует увеличению вероятности HBeAg-сероконверсии (58% через 3 года ПВТ телбивудином 1).

• Длительная терапия НА способствует улучшению гистологических показателей (уменьшение ИГА и выраженности фиброза)

• Терапия НА улучшает выживаемость и исход у пациентов с выраженным фиброзом, циррозом печени (в том числе декомпенсированныйм) даже ГЦК в исходе ХГВ.

• Начальная терапия телбивудином с последующим добавлением тенофовира позволяет минимизировать риск формирования резистентности к НА.

• Терапия НА может быть прекращена после стойкой супрессии HBV DNA и длительной HBeAg-сероконверсии.

Эффективность противовирусной терапии к концу года лечения HBeAg «+» пациентов

HBV DNA «-»

АЛТ = норма

PEG-IFN LAM	ADV	ETV	LdT	TDF	PEG-IFN LAM	ADV	ETV	LdT	TDF

HBeAg - сероконверсия

	PEG-IFN LAM	ADV		ETV	LdT	TDF
			LAM - ламивудин				- ADV - адефовир
PEG-IFN – пегинтерферон -2а
			-	LdT - телбивудин			- TDF - тенофовир
ETV – энтекавир

Эффективность противовирусной терапии к концу года лечения HBeAg «-» пациентов

HBV DNA «-»

АЛТ = норма

PEG-IFN LAM

ADV

ETV

LdT

TDF

PEG-IFN

LAM

ADV

ETV

LdT

TDF

				LAM - ламивудин		- ADV - адефовир
PEG-IFN – пегинтерферон -2а			-
			-	LdT - телбивудин		- TDF - тенофовир
ETV – энтекавир

Цирроз печени в исходе хроничеcкой HBV-инфекции

• Цирроз печени и HBeAg ‹+› статус – неблагоприятный прогноз выживаемости пациентов (de Jongh FE., 1992, Realdi G. 1994)

• Метаболический синдром и ХГВ - повышение риска формирования цирроза печени (Wong GL., Wong VW. 2009)

• Генотип C HBV ассоциирован с более высоким риском формирования цирроза и ГЦК, чем генотипы А и В (Kay A., Zoulim F. 2007)

• Высокий уровень вирусной нагрузки ассоциирован с большим риском формирования цирроза печени ( Tang В., Kruger WD 2004)

Чем Вы лечите больных циррозом печени HBVэтиологии?

1.Гепатопротекторы

2.Ламивудин

3.Энтекавир

4.ПЕГ-ИФН

5.Стандартный ИФН

6.Телбивудин

7.Тенофовир

8. Стволовыми клетками

9. «Чисткой печени»

Лечение больных циррозом печени

-HВV-этиологии Child-Pugh B, C

1.Обязательно этиотропная терапия!

2.Профилактика и коррекция осложнений: Диуретики (Na, альбумин); Бета-блокаторы (карведилол до ЧСС 60-66); Альбумин (30-35 г/л);

LOLA (60 г/сут в/в; 18 г/сут per os); Лактулоза (40 г/сут per os; 1,5 л per rectum); Антибиотики (хинолоны, цефалоспорины); Пентоксифиллин (800 мг/сут); Терлипрессин

3.Трансплантация печени.

Цирроз печени HBV-этиологии:

какую ПВТ назначить?

	ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
	из-за возможной декомпенсации цирроза
	печени и высокого риска развития
ИФН-альфа	инфекционных осложнений

ПОКАЗАНЫ

аналоги

при циррозе печени – ламивудин, тенофовир, телбивудин, энтекавир.

нуклеоти(зи)дов

•замедление прогрессии фиброзирования

•снижение степени гистологического воспаления

•снижение степени биохимического воспаления

•повышение общей выживаемости

•снижение уровня ре-инфекции после трансплантации

•повышение выживаемости после трансплантации печени

Лечение цирроза печени HBV- этиологии: профиль безопасности

тенофовир тенофовир + энтекавир

эмтрицитабин

даже у пациентов с декомпенсированным циррозом печени отсутствуют тяжелые нарушения гломерулярной фильтрации

Kim YJ., Cho HC., Sinn DH, J Gastroenterol Hepatol 2012;27:306-12

ГЦК в исходе HBV-инфекции и ПВТ: выживаемость пациентов

88 %

77

%

выживаемость (%)

энтекавир

р=0,017

группа контроля

		12	24	36	48	60	72	84	96	108	1
	контроль								месяцы после терапии
			23	17	14	11	7	3	3	2	1
	5	30
	энтекавир		16	13	10	8	2	1	0	0	0
	5	20

пациенты группы риска

Yasuji Komorizono, Katsumi Sako, Mari Nakaya et al, 201

резистентности на фоне терапии

аналогами нуклеот(з)идов

0

1 поколение ламивудин

2 поколение адефовир

телбивудин

3 поколение энтекавир

тенофовир

1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

6

24%

38%

49%

67%

70%

	3%	11%	18%	29%	70
4%	17%	18%	29%	70%

0,2%	0,5%	1,2%	1,2%	1,2%
0	0	0	0

V. Rijckborst, M. J. Sonneveld, H. L. A. Janssen, Review Article: Chronic Hepatitis B – Anti-viral or Immunomodulatory Therapy? Alimentary Pharmacology & Therapeutics May 04, 2011