- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 1. Современная адщктология (в. Д. Менделевич) 3
- •Глава 2. Поведенческая норма, девиации, расстройства и
- •Глава 3. Девиантное поведение: структура, механизмы, клини ческие формы (в.Д Менделевич) 27
- •Глава 4. Концепция зависимой личности (психология и
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 7. Этические аспекты аддиктологии (в. Д. Мендечевич) 120
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 25. Возрастные аспекты аддиктологии (а. Ю. Егоров) 616
- •Глава 26. Тендерные аспекты аддиктологии (л. К. Шайдукова) 647
- •Глава 27. Этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28. Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
12.2. Систематика опиоидов
Лиганды опиоидных рецепторов бывают эндогенными (вырабатывающимися в организме) и экзогенными (поступающими в организм извне). В настоящее время выделяют три типа эндогенных опиоидов: энкефалины (метионин-энкефалин или мет-энкефалин и лейцин-энкефалин или лей-энкефалин), эндорфины (Р-эндорфин, а-неоэндорфин и (3-неоэндорфин) идинорфины (динорфин А и динорфин В).
Систематика опиоидов
263
Отдельные семейства эндогенных опиоидов происходят от собственных полипептидных предшественников, неидентичным образом (подобно местам их связывания) распределены в структурах ЦНС и других системах организма и имеют различное физиологическое предназначение.
Олигопептидный предшественник энкефалинов — проэнкефалин (обозначаемый в некоторых классификациях как проэнкефалин А). Энкефалины обнаруживаются внервных образованиях органов пищеварительной системы, в симпатических ганглиях и мозговом веществе надпочечников, а также в структурах ЦНС, участвующих в восприятии и регуляции боли и, кроме того, формирующих т. н. церебральную «систему вознаграждения»: в гиппокампе, в области миндалины, в околоводопроводном сером веществе, в ростровентрикулярной части продолговатого мозга и в пластинах Рекседа.
Родоначальник всех эндогенных опиоидов, р-эндорфин происходит от проопиоме-ланокортина (ПОМК). Помимо этого пептида, ПОМК служит предшественником эндогенному синтезу меланоцитостимулирующего гормона, адренокортикотропного гормона (АКТГ) и Р-липотропина. В-эндорфин секретируется гипофизом одновременно с АКТГ и проявляет максимальную среди эндогенных пептидов опиоидную активность, обнаруживая более высокую степень связывания с ц-рецеторами и менее выраженную — с 8-рецепторами. Р-эндорфин и неоэндорфины находятся в промежуточной и дистальной частях гипофиза, в дугоообразном ядре гипоталамуса, в ядре одиночного тракта, в гиппокампе, в околоводопроводном сером веществе и в области locus coeruleus.
Предшественником семейства динорфинов служит продинорфин (обозначаемый в ряде классификаций как проэнкефалин В). Продинорфин выступает в роли предшественника не только динорфинов, но также лей-энкефалина, а-неоэндорфина и Р-неоэндор-фина. Динорфины обнаруживаются в тех же отделах ЦНС, что и другие эндогенные опиоиды, обладают выраженным сродством с опиоидными рецепторами к-типа и проявляют слабое взаимодействие с ц-рецепторами. Физиологическое значение динорфинов в настоящее время остается неясным. Можно высказать предположение, что с участием этих веществ происходят некоторые психопатологические процессы у потребителей наркотических веществ.
Систематическое употребление экзогенных опиоидов (при опийной наркомании или ятрогенном развитии опиоидной зависимости) приводит благодаря механизму отрицательной обратной связи (negative biofeedback) к подавлению синтеза эндогенных опио-идных пептидов. С недостаточным синтезом эндорфинов (наряду с другими причинами) принято связывать возникновение отдельных патологических феноменов (в первую очередь аффективных расстройств), развивающихся в структуре абстинентных и постабстинентных состояний у больных опийной наркоманией.
Экзогенные опиоиды подразделяются по происхождению (природные, полусинтетические, синтетические) и по типу фармакологического действия (полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного — агонист-антагонистического действия).
Разделение опиоидов по происхождению выглядит следующим образом.
A.Природные опиоиды (препараты снотворного мака и его отдельные алкалоиды): опий; омнопон; морфин; кодеин; тебаин.
Б. Полу синтетические опиоиды: героин; гидрокодон; гидроморфон; оксикодон; оксиморфон; бупренорфин; эторфин.
B.Синтетические опиоиды: меперидин; метадон;LAAM; пропоксифен; фента-нил; суфентанил; алфентанил; ремифентанил; пентазоцин; леворфанол; буторфанол; налбуфин.
264
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
Природные опиоиды. К этой категории относятся вещества, входящие в состав снотворного или опийного мака (Papaver somniferum). Снотворный мак представляет собой однолетнее растение, происходящее из Среднего Востока и Юго-Восточной Азии. Мак культивируется или свободно произрастает во многих странах мира, преимущественно на Востоке. В зависимости от региона снотворный мак может иметь как высокое (в низких широтах), так и низкое (в высоких широтах) содержание алкалоидов.
Млечный сок, выделяющийся из надрезов незрелой семенной головки растения и быстро застывающий на воздухе с образованием бурой массы, получил название опия (от греческогоопое, — растительный сок).
Опий может употребляться в готовом виде, подвергаться несложной химической модификации либо использоваться для экстракции отдельных алкалоидов (некоторые из них могут также химически видоизменяться для повышения наркогенности). Следует отметить, что классические технологии добывания опия во многих азиатских регионах отошли в прошлое, и в настоящее время маковые головки чаще всего подвергаются простой механической обработке с последующей экстракцией алкалоидов.
Опий содержит свыше 20 алкалоидов, подразделяющихся в химическом отношении на две группы: производные фенантрена и производные бензилизохинолона. Производные фенантрена обладают сродством с опиоидными рецепторами и проявляют наркотические свойства. Опий содержит 3 вещества этой группы —морфин (9-20%),кодеин (0,5-2%) итебаин (0,2-1,2%).
Тебаин обладает собственной опиоидной активностью и, кроме того, может использоваться в качестве предшественника в синтезе оксикодона, напоксоиа, а также вещества с чрезвычайно высокой наркотической активностью — эторфина (в соответствии с некоторыми оценками, по силе фармакологического действия эторфин более чем в 1000 раз превосходитморфин).
Производные бензилизохинолона не обладают наркотическими свойствами и, следовательно, не относятся к опиоидам. Примеры алкалоидов этой группы — папаверин (среднее содержание в опии-сырце — 1%), применяемый в медицине в качестве спазмолитического средства, и носкапин (6%), не проявляющий центральных фармакологических эффектов, кроме умеренного противокашлевого действия.
Полусинтетические опиоиды. Основной представитель этой группы — героин (ди-ацетилморфин). Героин получают из морфина путем несложной химической реакции, приводящей к значительному возрастанию наркогенного потенциала этого наркотика по сравнению с исходным веществом.
К полусинтетическим опиоидам относятся также гидрокодон, гидроморфон. окси-кодон и оксиморфон. Эти вещества используются в качестве наркотических анальгетиков и противокашлевых средств (в виде отдельных или комплексных препаратов) в США и, обладая наркогенными свойствами, нередко подвергаются немедицинскому потреблению. В России эти препараты не производятся и не применяются.
Синтетические опиоиды. Они главным образом получаются путем удаления отдельных кольцевых структур из пентациклической фенантреновой молекулы морфина. Некоторые вещества этой группы, не имеющие структурного сходства с морфином (например, метадон или LAAM), синтезируются другим способом. Большинство синтетических опиоидов являются официальными лекарственными препаратами (исключение представляют некоторые производные фентанила) и находят применение в анестезиологии.
Синтетические опиоиды довольно редко перераспределяются в сферу незаконного оборота наркотиков (к числу немногих исключений относится метадон — как официаль-
Систематика опиоидов
265
ный препарат, так и распространяемые российскими продавцами наркотиков кустарно изготовленные субстанции неуточненной химической принадлежности с метадонопо-добной активностью).
В соответствии с типом воздействия на специфические рецепторы, опиоиды подразделяются на агонисты, антагонисты, частичные агонисты и препараты смешанного (аго-нист-антагонистического) действия.
Опиоидами-агонистами называют вещества, действующие по принципу активации опиоидных рецепторов. Именно агонисты опиоидных рецепторов образуют категорию типичных наркотических анальгетиков, родоначальник и типичный представитель которых — морфин. Героин (диацетилморфин) фармакологически неактивен, но его активные метаболиты, втом числе и морфин, проявляют типичные агонистические эффекты. В эту же категорию входит метадон, широко используемый в заместительной терапии героиновой наркомании.
Антагонисты опиоидных рецепторов. Препараты этой группы связываются с опи-оидными рецепторами по типу конкурентного ингибирования и препятствуют связыванию и фармакологическому действию агонистов. При этом они имеют структурное сходство с опиоидами-агонистами. Антагонисты могут быть полными (налтрексон) или способны проявлять умеренную внутреннюю агонистическую активность, не имеющую практического значения (налоксон). Антагонисты способны блокировать рецепторы по типу конкурентного ингибирования, препятствуя проявлению наркотических эффектов героина и других агонистов, и благодаря этому применяются в превентивной (противорецидивной) терапии опиоидной зависимости.
Частичные (парциальные) агонисты обладают ограниченным или т. н. субмаксимальным действием на опиоидные рецепторы. Связываясь с рецепторами, они оказывают на них агонистическое влияние, но не такое выраженное, как полные агонисты. Агонисти-ческое действие препаратов этой группы проявляется при их изолированном введении или одновременном назначении с малыми дозами полных агонистов. На фоне действия больших доз полных агонистов парциальные агонисты проявляют антагонистическое действие. Способность частичных агонистов к антагонистическому влиянию при взаимодействии с полными агонистами позволяет использовать эти препараты в качестве антидотов при передозировке наркотиков в условиях отсутствия опиоидных антагонистов. Антагонистической активностью парциальных агонистов объясняется их способность усиливать симптомы абстинентного синдрома при назначении в ранней фазе острой отмены героина или других опиоидов. Типичный парциальный ц-агонист — бупренорфин.
Препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия. Эти лекарственные средства проявляют агонистическую активность в отношении одних типов опиоидных рецепторов и антагонистическую — в отношении других. Так, налбуфин выступает частичным агонистом к-рецепторов и антагонистом ц-рецепторов. Благодаря сметанному спектру опиоидной активности налбуфин действует обезболивающе за счет активации к-рецепторов (агонистический эффект), но при этом устраняет супрессию внешнего дыхания, вызванную влиянием ц-агонистов (антагонистический эффект). Антагонистическими эффектами опиоидов смешанного типа объясняется способность препаратов этой группы провоцировать или усиливать синдром отмены наркотиков (например, героина).
Фармакологическое действие парциальных агонистов и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов характеризуется т. н. «потолочным эффектом» (ceiling effect), при котором увеличение дозы вещества выше определенного предела («потолка») не сопровождается увеличением степени обезболивания или нарастанием респираторной су-
266
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
прессии. «Потолочный эффект» в определенной (но не в полной) мере снижает риск летального угнетения дыхания при злоупотреблении и передозировке опиоидами этой группы.
Классификация опиоидов по типу взаимодействия с опиоидными рецепторами такова:
A.Агонисты опиоидных рецепторов: морфин; кодеин; меперидин; тримепери-дин; метадон; LAAM (L-альфа-ацетилметадол); пропоксифен; фентанил; лоперамид; гидрокодон; оксикодон; гидроморфон; оксиморфон.
Б. Частичные агонисты опиоидных рецепторов: бупренорфин.
B.Препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия: пентазоцин; буторфанол; налбуфин; налорфин; циклазоцин; дезоцин; мептазинол; пропирам; про- фадел.
Г. Антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон; налтрексон; налмефен.
Исследования последних десятилетий позволили идентифицировать селективные агонисты и антагонисты отдельных субтипов опиоидных рецепторов. Например, налок-созон и налоксоназин являются избирательными антагонистами е,-рецепторов, не оказывающими влияния (в отличие от налоксона) на Е2-рецепторы.
Помимо классификации на основе рассмотренных выше признаков, опиоиды подразделяются на официальные и запрещенные.
Официальные опиоиды изготавливаются промышленным способом, соответствуют принятым стандартам качества и разрешены к применению с медицинскими целями в качестве наркотических анальгетиков, противокашлевых препаратов или средств заместительной терапии в лечении наркотической зависимости. При этом они. подобно запрещенным наркотикам, могут перераспределяться в сферу незаконного оборота ПАВ, ими могут злоупотреблять, и они способны вызывать зависимость при повторном употреблении.
Запрещенные («уличные») опиоиды имеют естественное происхождение, а такжеполучаются полусинтетическим путем либо синтезируются с помощью различных (от кустарных до сложных лабораторных) технологий и предназначены для индивидуального потребления или для распределения в сфере незаконного оборота ПАВ.
Пример синтетических опиоидов, специально изготавливаемых для распределения в среде потребителей наркотиков, — такие производные фентанила (официнального опи-оида, применяемого в анестезиологии), как 3-метилфентанил («белый китаец», «china white») и триметилфентанил. Эти наркотики обладают очень высокими наркогенными свойствами и крайне малой терапевтической широтой (диапазоном между дозой, вызывающей типичные фармакологические эффекты, и смертельной дозой). Последнее качество определяет высокую частоту летальных передозировок при злоупотреблении фен-танилом и его производными. Как правило, появление высоконаркогенных производных фентанила на рынке незаконного оборота ПАВ носит характер отдельного «вброса», его признаками служат локализованная «залповая» вспышка смертей в среде потребителей наркотиков. Подобные случаи, по устным данным Е, М. Крупицкого (2004) и О. Л. Шмидта (2004), зарегистрированы в последние годы в нескольких поселках Ленинградской и Мурманской областей Российской Федерации.