12. Эпидемиологический анамнез

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, во время путешествия, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

2. Не общался ли, хотя бы кратковременно, с лихорадящими больными.

3. Прикасался ли к больным животным или трупами павших животных.

4. Не подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, комаров, москитов и других.

5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.

6. Возможности инфицирования в связи с профессиональной деятельностью (вода, питание, одежда, обувь).

7. Был ли в последние 1,5-2 месяца в отъезде, когда именно, где находился и как долго.

8. Не приезжал ли кто-нибудь больной в семью в течение последних 1,5-2 месяцев, из какой местности.

9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и их кратность.

11. Эпидемиологический анамнез – указать возможную связь заболевания и эпидемиологического анамнеза.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер).

2. Реакция на переливание крови (когда и чем проявлялась), введение сывороток и вакцин (какие, когда), различных медикаментов (какие, когда).

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).

4. Связь с «простудными» заболеваниями (ангины, бронхиты, синуситы и др.).

5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

6. Влияние на течение заболевания:

а) пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов и т.д.;

б) контактов с животными, одежды, постельных принадлежностей и др.

В случае отрицательных ответов на все пункты, можно ограничиться фразой «Аллергологический анамнез не отягощен».

Данные объективного исследования

Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии! Остальные разделы – только при отклонении от нормы.

Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное скурпулёзное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.).

Осмотр больного.

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести и так далее). Указать критерии степени тяжести состояния больного, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная недостаточность внешнего дыхания» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью по малому кругу, одышка в покое до 32 в минуту, отечным синдромом».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати из-за выраженной одышки», или «Положение пассивное – тяжелое состояние больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное.

5. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Кожные покровы

1. Цвет: обычный, гиперемированный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3. Эластичность кожи – удовлетворительная, повышенная, пониженная.

4. Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома ( с указанием типа кровоточивости).

5. Степень влажности – обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6. Патологические элементы: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Локализация сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7. Рубцы, локализация, форма, подвижность.

8. Варикозное расширение вен.

9. Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1. Цвет: бледно-розовый, бледный, субиктеричный, желтушный, цианотичный.

2. Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.