- •История болезни
- •Жалобы больного
- •1. Боли в области сердца:
- •История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi).
- •История жизни (anamnesis vitae).
- •Место рождения.
- •Семейный анамнез
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Данные объективного исследования
- •Подкожно-жировой слой (степень развития)
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Исследование артерий
- •Состояние шейных вен
- •Органы пищеварения
- •Гепато-лиенальная система
- •Дифференциальный клинический диагноз
- •V фаза.
- •Обоснование лечения
- •Дневник
- •Эпикриз
- •Прогноз
- •Рекомендации
- •Список литературы
Органы кровообращения
Осмотр и пальпация сердечной области
Осмотр области сердца.
Пальпация:
Верхушечный толчок: его локализация, свойства.
Толчок правого желудочка.
Эпигастральная пульсация.
Пульсация в области основания сердца.
Перкуссия сердца
Границы относительной и абсолютной тупости сердца.
Ширина сосудистого пучка.
Длинник и поперечник сердца.
Аускультация сердца
Ритм сердца: правильный, неправильный, аритмия (какая).
Тоны сердца: характеристика первого и второго тонов на верхушке и основании сердца.
Шумы сердца их характеристика: отношение к фазе сердечной деятельности, локализация эпицентра, направление проведения, сила, тембр, продолжительность, пальпаторное восприятие («кошачье мурлыкание»).
Исследование артерий
Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе, капиллярный пульс.
Свойства пульса на лучевой артерии: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, форма, ритм, частота, эластичность стенки сосуда, наличие дефицита пульса.
Данные аускультации артерий, выслушивание сонной и бедренной артерий – двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Артериальное давление (систолическое и диастолическое) слева и справа.
Состояние шейных вен
Набухание и видимая пульсация.
Венный пульс: положительный или отрицательный.
Органы пищеварения
Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка.
Глотка и миндалины.
Исследование живота:
Форма живота (наличие свободной жидкости, метеоризм и др.).
Состояние пупка.
Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.
Грыжи.
Окружность живота в сантиметрах.
Перистальтика (видимая).
Напряжение мышц брюшной стенки.
Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.
Желудок (данные осмотра, перкуссии, пальпации).
Кишечник: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).
Данные перкуссии живота (наличие асцита).
Аускультация желудка и кишечника – выслушивание перистальтики.
Гепато-лиенальная система
Печень: границы, размеры по Курлову, свойства нижнего края печени (локализация, болезненность, консистенция, характер поверхности).
Желчный пузырь: данные пальпации, наличие пузырных симптомов.
Селезенка: границы, размеры, свойства нижнего пальпируемого края (локализация, болезненность, консистенция, характер поверхности).
Мочевыделительная система
Пальпация почек и их смещаемость.
Болевые точки по ходу мочеточников.
Симптом поколачивания.
Эндокринная система
Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.
Вторичные половые признаки.
Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.
Предварительный диагноз (основанный на данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра).
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
По окончании объективного обследования исследователь в истории болезни формулирует предварительный диагноз. По методу построения он является прямым.
ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:
Группировка симптомов в синдромы.
Выявление основного синдрома.
Определение причинно-следственной связи между синдромами.
Формулировка диагноза.
В учебной истории болезни студенту рекомендуется описать, каким образом у него возникла диагностическая гипотеза и как она подтвердилась в процессе обследования.
Диагностическая гипотеза всегда возникает при обнаружении причинно-следственной связи между синдромами. Прежде всего, нужно разграничить синдромы, характеризующие местные изменения в органах и общую реакцию организма на патологический процесс. Далее нужно определить является ли общая реакция организма следствием местного патологического процесса в каком-то органе. Если причинно-следственная связь будет найдена, исследователю нужно будет решать вопрос какое заболевание данного органа или системы может сопровождаться имеющейся общей реакцией. Так будет создаваться диагностическая гипотеза.
Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, носящих описательный характер.
Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.
Определенная последовательность появления и развития синдромов.
Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.
При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.