Особенности поражения внутренних органов

Как уже отмечалось выше, вибрационная болезнь – это системный ангиотрофоневроз, способствующий формированию висцеропатий и синдрома регенераторно – пластической недостаточности органов и систем. При этом наиболее чувствительными к действию вибрации являются сердечно-сосудистая система и желудочно-кишечный тракт. В данной главе будут рассмотрены особенности поражения данных систем.

Особенности поражения миокарда у больных ВБ

1. Некоронарогенный тип

- миокардиодистрофия

- гипертрофия межжелудочковой перегородки

- склеродегенеративные пороки сердца

2.Коронарогенный тип

- раннее развитие атеросклеротических изменений и ИБС за счет дисфункции эндотелия при длительном воздействии вибрации

- «сцепленность» болевого синдрома – развитие ангиоспазма кистей рук может спровоцировать приступ стенокардии, который, в свою очередь, может иметь атипичную иррадиацию – в предплечья и кисти обеих рук

- более частые, чем в популяции в целом, безболевые и периферические варианты инфаркта миокарда за счет формирования «вегетативной блокады» сердца

- преобладание крупно- и трансмуральных изменений в миокарде

- высокая частота аневризм левого желудочка

- длительный реабилитационный период инфаркта миокарда.

3. Сочетанный.

Особенности поражения ЖКТ у больных ВБ

1. Преобладание суб- и атрофических изменения слизистой желудка и кишечника

2. Стертость клиники, высокая частота безболевых вариантов язвенной болезни и хронических гастритов

3. преобладание язвенной болезни желудка над 12-перстной кишкой

4. торпидность течения, высокая частота рецидивов язвенной болезни при сохранении контакта с вибрационным фактором

5. отсутствие выраженного эффекта от противовоспалительной и эрадикационной терапии

6. зависимость от продолжительности контакта с вибрационным фактором.

Лечение

Исходя из современных представлений о патогенезе и клинических проявлениях ВБ, можно сформулировать основные принципы терапии данного заболевания:

1. Прекращение контакта с вибрационным фактором

2. Улучшение периферического кровообращения

3. Борьба с нейротрофическими нарушениями

4. Симптоматическая терапия вибрационно обусловленной патологии внутренних органов

1. Прекращение контакта с вибрационным фактором.Согласно существующим нормативным документам, противопоказанием к работе с вибрацией является ВБIIиIIIстепени, а также ВБIстепени при наличии сопутствующей соматической патологии, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и опорно - двигательного аппарата. При наличии у больного ВБIстепени без сопутствующих заболеваний врач - профпатолог не имеет юридического права трудоустроить больного, если он желает продолжать работу в данных условиях. В таком случае может быть назначен трудовой больничный лист сроком до 2-х месяцев (перевод на «легкий труд» с сохранением прежней заработной платы), предложено бесплатное лечение в дневном стационаре, профилактории на предприятии либо в санаторно-курортных условиях.

2. Улучшение периферического кровообращения. С целью улучшения периферического кровообращения используется комплекс медикаментозных и немедикаментозных мер. В лечении больных могут применяться:

- Никотиновая кислота. Оказывает сосудорасширяющее действие, в том числе на сосуды головного мозга, улучшает микроциркуляцию, повышает фибринолитическую активность крови и уменьшает агрегацию тромбоцитов (уменьшает образование тромбоксана А2).

- Препараты, улучшающие агрегационные свойства крови. Ацетилсалициловая кислота. Ингибирует циклооксигеназу и необратимо и тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты. Блокирует синтез простогландинов (А2, D2, F2, T2 и др.) и тромбоксана. Уменьшение содержания ТхВ2 в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрегации, несколько расширяет сосуды.

- Препараты, улучшающие реологию крови.

Пентоксифиллин(трентал, флекситал). Ингибирует фосфодиэстеразу, стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция. Блокирует аденозиновые рецепторы. Тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает их устойчивость к деформации, улучшает реологические свойства крови, подавляет тромбообразование и нормализует микроциркуляцию.

Кавинтон (винпоцетин). Уменьшает агрегацию тромбоцитов и повышенную вязкость крови, повышает пластичность эритроцитов и тормозит поглощение ими аденозина. Улучшает гемореологические параметры и микроциркуляцию.

Что касается прямых антикоагулянтов, системное их применение при ВБ нецелесообразно, однако возможно местно использование гепариновой мази и других мазевых форм при проведении самомассажа рук)

- Периферические вазодилататоры.

Препараты данной группы достаточно разнообразны и выбор того или иного средства определяется наличием сопутствующей патологии. Вазодилатирующим эффектом в отношении периферических сосудов обладают:

а) антагонисты Сагруппы дигидропиридинов (нифедипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.) При этом предпочтение следует отдавать препаратам длительно действия, применяемым один раз в сутки - амлодипину («норваск») и фелодипину («плендил»).

б) ингибиторы АПФназначаются у больных достаточно широко, особенно при плохой переносимости антагонистов Са (в первую очередь, головной боли, сердцебиения, периферических отеков), хотя и несколько уступают им в плане вазодилатирующего эффекта на периферии. Вместе с тем, именно для группы ИАПФ получены доказательные данные об их способности положительно влиять на эндотелиальную дисфункцию, которая является одним из важнейших звеньев патогенеза ВБ. Следует помнить, что больные ВБ нуждаются в длительном лечении, а потому удобнее применять ИАПФ третьего поколения, назначаемые однократно. Спектр данных препаратов достаточно широк, наиболее известны в России квинаприл («аккупро»), периндоприл («престариум») фозиноприл («моноприл») и др

в) нитровазодилататоры(нитраты). Данные средства, воздействующие преимущественно на венозный тонус, могут быть назначены у больных ВБ только при наличии сопутствующей ИБС, так как для них характерным является развитие толерантности, и длительное плановое назначение их у больных ВБ не принесет ожидаемого эффекта. В то же время при сочетании ВБ с ИБС назначение аспирина и нитратов («изокет», «кардикет», «моночинкве» и т.п.) является грамотным и патогенетически обоснованным.

г) бета-блокаторы. Отношение к β-блокаторами у больных ВБ достаточно неоднозначно. Известно, что неселективные β-блокаторы достоверно ухудшают периферический кровоток и не показаны у данной группы больных. В последние годы, однако, появились селективные β-блокаторы длительного действия (метопролол, бисопролол, бетаксолол), не ухудшающие периферический кровоток, и даже улучшающие его за счет продукции оксида азота (небиволол) и альфа-блокирующего эффекта (карведилол). Учитывая данные о преобладание гиперкинетического типа гемодинамики у больных ВБ в раннем постконтактом периоде, а также раннее и частое развитие ИБС у вибрационных больных, очевидно данная группа препаратов должна быть показана к применению при сочетании ВБ и ИБС.

Примечание. В литературе раннего периода широко рекомендовано применение ганглиоблокаторов и спазмолитиков. Однако, следует помнить что основной точкой приложения их действия являются сосуды крупного и среднего калибра, в то время как в патогенезе ВБ большее значение имеют микроциркуляторные нарушения.

- немедикаментозные методы воздействия. Поскольку в основе действия подавляющего большинства физиотерапевтических методов воздействия лежит улучшение местного кровенаполнения органов и тканей, они могут широко использоваться в клинике профессиональных болезней. Наиболее широко у больных ВБ применяется метод ДДТ, магнитотерапия, СМТ-терапия, парафин на кисти. Хорошие эффекты дает массаж, в том числе самомассаж рук с гепариновой мазью, лиотон-гелем, троксевазин-гелем, который может быть применен у рабочих виброопасных профессий непосредственно на рабочем месте.

3. Борьба с нейротрофическими нарушениями.С целью нейропротекции и улучшения функции периферических нервов в настоящее время используются препараты тиоктовой (α-липоевой) кислоты и витамины группы В.

а) препараты липоевой кислоты(«берлитион», «тиоктацид») активируют окислительное декарбоксилирование пировиноградной и альфа-кетокислот, что приводит к улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, нормализации аксонального транспорта, уменьшению оксидантного стресса. Препараты способствуют восстановлению мембраны нервной клетки, клинически способствуют восстановлению болевой, температурной и тактильной чувствительности, уменьшению болей и парестезий.

б) Витамины группы В широко и с давнего времени применяются в терапии больных ВБ. Главным образом применяется витамин В1 (тиамин), необходимый, в частности, для синтеза важнейшего нейромедиатора – ацетилхолина, и витамин В6 (пиридоксин), играющий роль кофермента в метаболизме серина, глицина, цистеина, синтезе серотонина, гистамина и ряда других важнейших для функционирования нервной ткани веществ.

4. Симптоматическая терапия вибрационно обусловленной патологии внутренних органов. Выбор лекарственных препаратов при наличии сопутствующей патологи внутренних органов достаточно вариабелен. Ниже будут приведены примерные алгоритмы терапии ВБ в сочетании с наиболее часто встречающейся патологией внутренних органов.

- При сочетании ВБ и ИБС целесообразно применение селективных В-блокаторов, дезагрегантов, нитратов, берлитиона и витаминов группы В. От назначения антагонистов кальция лучше воздержаться, особенно при наличии в анамнезе инфарктов миокарда и при нестабильной стенокардии.

- У больных ВБ в сочетании с АГ лечение можно начинать с антагонистов кальция либо В-блокаторов с вазодилатирующими свойствами. Последние предпочтительны в раннем послеконтактном периоде, у пожилых же больных, а также у лиц, давно прекративших контакт с вибрацией целесообразнее назначить антагонисты кальция. Если при этом у больного отмечаются проявления ХСН на фоне гипертензии, возможна комбинированная терапия антагонистами кальция и ИАПФ.

- При проявлениях ХСН необходимым является включение в схемы лечения ИАПФ, обладающих доказанным эффектом в терапии недостаточности кровообращения.

- При наличии у больного системного атеросклеротического процесса хороший эффект дает применение препаратов улучшающих реологию. При этом, если преобладают нарушения мозгового кровообращения, следует назначить кавинтон и его аналоги, а если периферического - более эффективно использование пентоксифиллина.

- При наличии у больного патологии ЖКТ не следует прибегать к терапии дезагрегантами.

Решение у необходимости физиотерапевтических методов воздействия принимается в каждом случае индивидуально и зависит от выраженности соматической патологии и степени ее компенсации на момент лечения.