2) Подготовка мкб 10го Пересмотра.

Еще до конференции IX пересмотра ВОЗ уже занималась подготовкой МКБ X пересмотра. Было ясно, что широкое использование МКБ в мире требовало другой организации ее структуры и создания стабильной и гибкой классификации, которая не требовала бы фундаментального пересмотра в течение многих лет.

Началась работа под руководством ВОЗ над созданием альтернативной структуры МКБ. Стало также ясно, что установленный 10летний интервал между ревизиями слишком короток. Работа по пересмотру и созданию МКБ10 началась до конференции IX пересмотра, чтобы добиться ее тщательной оценки, главным образом, изза необходимости провести консультации с большим количеством стран и организаций. А это очень длительный процесс. С 1989 года велась обширная программа работы, которая в итоге завершилась созданием МКБ10. Эта работа была представлена в докладе Международной конференции X пересмотра. Появилось буквенноцифровое кодирование заболеваний. Глава V «Психические и поведенческие расстройства» расширилась до 78 древовидных категорий болезней.

Публикация книги «МКБ10» состоялась в 1992 году, спустя почти 150 лет после Первого Международного конгресса по статистике, проходившего в Брюсселе 1853 года, на котором было предложено создать единый перечень причин смерти, применяемый во всех странах.

В 1994 году МКБ10 вступила в использование государствамичленами ВОЗ.

3) Структура МКБ10: общая информация, содержание (главы),

МКБ10 включает три тома:

1. Табулярный перечень – буквенноцифровой перечень с пометками, какие заболевания включаются и какие исключаются в данной категории. Это закреплено правилами кодирования.

2. Второй том разделен на три части:

• Введение и инструкции о пользовании томами 1 и 2;

• Указания по сертификации и правилам кодирования причин смерти;

• Указания по записи и кодированию заболеваний.

3. Полный алфавитный указатель болезней и состояний, перечисленных в табулярном списке.

Международная классификация болезней десятого пересмотра прошла достаточно долгий путь развития. В ее составлении участвовали множество специалистов разных стран. В связи с этим, она позволяет реализовывать те задачи, для которых была создана. Это, прежде всего, возможность статистической обработки данных по заболеваниям и расстройствам, а так же унификация и аккумуляция научного и врачебного опыта.

4) Принципы кодирования в МКБ10.

Каждая категория МКБ 10 имеет код, состоящий из четырех характеристик:

1. Буква, означающая главу (используется 25 букв), обычно соответствует группе заболеваний, которыми занимается определенная медицинская специальность.

2. Цифра, описывающая подгруппу расстройств.

3. Цифра, обозначающая заболевание или расстройство.

4. Цифра, обозначающая состояние, особенности формы или течения заболевания или расстройства

5) Правила записи диагноза.

Правила

1. Используйте столько диагнозов, сколько необходимо для описания состояния пациента.

2. Основной диагноз записывайте первым.

3. Остальные диагнозы записывайте в порядке их перечисления в МКБ 10.

Правила записи основного диагноза.

1. Предпочтение должно быть отдано тому диагнозу, который в наибольшей степени соответствует цели визита.

2. В клинической практике основной диагноз обычно является причиной консультации или обращения за медицинской помощью.

3. В случае сомнения в основном диагнозе перечисляйте диагнозы согласно их расположения в классификации.

Уровень уверенности в диагнозе.

1. Точный(окончательный) диагноз – диагноз, критерии которого соответствуют конкретной категории МКБ 10 и не вызывают сомнения.

2. Предварительный диагноз – критерии не полностью соответствуют конкретной категории, необходимо собрать больше данных, после чего критерии могут быть выполнены.

3. Предположительный критерии неполные, не собраны до конца все критерии, достаточные для полной уверенности в диагнозе. Дополнительная информация не может быть получена, но настоящий диагноз наилучшим образом подходит для описания данного состояния.

6) Семейства МКБ10, понятие. Цель создания семейства классификаций.

Семейства объединяют все диагнозы, синдромы и отклонения в данных, внешние причины заболеваний и смерти, факты, влияющие на состояние здоровья и обращаемые за медицинской помощью.

В МКБ 10 существуют следующие семейства классификаций:

1. Классификация травм, нетрудоспособности и дефектов. Предназначена для:

• Экспертов страховых агентств;

• Работников социального сектора, имеющих дело с реабилитацией;

• Работников правительственных и неправительственных организаций, занимающихся помощью и поддержкой.

2. Классификация процедур в медицине. Создана для:

• Экономической оценки в здравоохранении;

• Разработки стандартов качества диагностики и лечения.

3. Классификация причин обращения за медицинской помощью. Для:

• Исследователей в здравоохранении;

• Разработчиков МКБ.

4. Международная номенклатура болезней. Имеет цель:

• обеспечить только одно рекомендованное название для каждого заболевания или расстройства.

5. Адаптации МКБ10 специального назначения. Для:

• Психиатров;

• Неврологов;

• Стоматологов;

• Онкологов;

• Дерматологов.

6. Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ10, предназначенная для первичной медицинской сети. Она особенно необходима для развивающихся стран, чтобы как можно раньше диагностировать отклонения.

Структура МКБ10 облегчает использование международной классификации как специалистами медицинских учреждений, так и работниками социальных служб не имеющими медицинского образования. МКБ10 удобна для использования в различных странах и поэтому может служить инструментом для статистической обработки информации по обращаемости в медицинские учреждения и заболеваниям в мировом масштабе.

7) Характеристика и цель классификации травм, нетрудоспособности и дефектов.

• Экспертов страховых агентств;

• Работников социального сектора, имеющих дело с реабилитацией;

• Работников правительственных и неправительственных организаций, занимающихся помощью и поддержкой.

8) Характеристика и цель классификации процедур в медицине.

• Экономической оценки в здравоохранении;

• Разработки стандартов качества диагностики и лечения

9) Характеристика и цель классификации причин обращения за медицинской помощью.

Классификация причин обращения за медицинской помощью. Для:

• Исследователей в здравоохранении;

• Разработчиков МКБ.

10) Характеристика и цель адаптаций классификации МКБ10 специального назначения.

Международная номенклатура болезней. Имеет цель:

• обеспечить только одно рекомендованное название для каждого заболевания или расстройства.

11) Характеристика адаптации классификации МКБ10 «Психические расстройства»

Адаптации МКБ10 специального назначения. Для:

• Психиатров;

• Неврологов;

• Стоматологов;

• Онкологов;

• Дерматологов.

12) История разработки классификации психических расстройств.

Классификация психических расстройств, включенная в МКБ, была разработана в ходе сложного процесса, длившегося почти три десятилетия. В 1957 году ВОЗ предложила профессору Стенгелу изучить ситуацию с психиатрическими классификациями в его отчете, считающимся классическим документом в этой области [6], отражено расхождение мнений психиатров относительно наилучшего способа классификации психических болезней. Было также показано, что представители различных школ психиатрии энергично защищали разработанные ими классификации, невзирая даже на очевидное отсутствие валидности. В связи с этим было рекомендовано разрабатывать новые классификации с привлечением различных психиатрических школ. Несколько лет спустя ВОЗ начала разрабатывать свою программу изучения эпидемиологии психических расстройств, в которой наивысший приоритет был отдан стандартизации психиатрического диагноза, классификации и статистике (программа А) [7,8]. Программа А опиралась на группу, в которую вошли ведущие психиатры и статистики из разных стран, собиравшиеся ежегодно в различных частях света каждый раз с приглашением большого числа психиатров страныхозяйки и соседних государств. Дискуссии велись последовательно вокруг основных групп психических расстройств. На каждой конференции представлялась целая серия историй болезни — демонстрация пациентов, записей на фото — и видеопленку или описания клинических наблюдений. Различия в диагностических оценках этих историй болезни служили отправной точкой для дискуссий относительно способа структурирования классификации, который смог бы минимизировать вероятность расхождений. Серии публикаций, глоссарий категорий, включенных в МКБ8, методологические руководства для постановки диагнозов и детальные предложения для МКБ8 — все это явилось результатом выполнения программы А. Наиболее важным было то, что благодаря программе возник интерес к проблеме диагностики и классификации и родилась всемирная сеть, объединившая отдельных специалистов и центры, желающие продолжать сотрудничество в этой области.

В другой части программы ВОЗ, касавшейся эпидемиологической психиатрии [9], было обращено внимание на разработку

Разработка и характеристика МКБ10 инструментов стандартизованного исследования пациента и его характеристик. Результаты этих усилий были полезны для дальнейшей работы над диагностикой и классификацией. В 1980 году ВОЗ в сотрудничестве с Администраций по проблемам алкоголизма, наркомании и психического здоровья (ADAMHA) приняла еще более амбициозный проект по дальнейшему совершенствованию диагностических инструментов, классификации психических расстройств и эпидемиологических отчетов о психических заболеваниях и факторах, влияющих на их возникновение, течение и исход. Большое количество исследований и недостаточный масштаб конференций экспертов, организованных в рамках Объединенного проекта, подготовили почву для крупной конференции в Копенгагене [10] по вопросам психиатрической диагностики и классификации. Конференция собрала ведущих психиатров, исследователей поведения, общественного здоровья и статистики со всего мира. Обзор работы, проведенной на протяжении последних двух десятилетий, выдвинул рекомендации, ставшие основой для последующей 15летней совместной работы ВОЗ и ADAMHA [11]. Одним из результатов осуществления этого проекта были предложения для 10го пересмотра МКБ, другим v — инструменты, предназначенные для оценки характеристик пациента (например, SCAN — шкала исчерпывающей оценки в нейропсихиатрии, CIDI — международная схема диагностической беседы с больным), применяемые и апробированные в различных культуральных сообществах.

13) Характеристики классификации психических расстройств.

Характеристики классификации психических расстройств МКБ10. Уникальные черты:

1. Основана на консенсусе между психиатрами разных школ, работающих в разных условиях. Одновременно с созданием классификации психических расстройств ВОЗ, АРА (американской ассоциации психиатров) создала классификацию «Руководство по диагностике и статистике» (DSM 3), которую часто используют Канада и США. Чтобы обеспечить сопоставимость разных школ, была разработана таблица, позволявшая переводить расстройство из одной классификации в другую.

2. Классификация в МКБ была создана в виде нескольких версий, предназначенных для разных групп пользователей и для применения в специфических ситуациях. Это потребовало контактов с разными специалистами, которые раньше не имели дело с психическими расстройствами (врач общей практики). Они отказались от продуктивной и пришли к созданию приемлемой версии классификации психических расстройств, предназначенной для первичного медицинского звена. Различные версии классификации психических расстройств полностью сопоставимы друг с другом.

3. Классификация психических расстройств разрабатывается на основе широкого обзора литературы, а так же в результате региональных предложений о классификации в сорока странах мира. Источники: клинические описания, видеозапись, фотографии. Совещания показали, что единая классификация может не быть сложной и можно достичь согласия специалистов разных стран.

4. Классификация психических расстройств разрабатывалась на разных языках. Трудности перевода выявлялись сразу, сверялись с оригиналом, что позволяло создавать эквивалентные версии. В результате появились документы:

• «Клиническое описание психических расстройств и диагностическое руководство» (CDDG,1992 г.);

• версия для «Первичной медицинской сети» (РНС);

• «Диагностические критерии для научных исследований» (DCR).

5. Классификация психических расстройств дополнена материалами, облегчающими ее использование:

• Лексическое описание используемых терминов;

• Приемы, которые позволяют компьютеризировать оценку клинических случаев и распределять по диагностическим категориям (IPDE – «Международный опросник личностных расстройств»);

• Перечень симптомов;

• Конверсионные таблицы, позволяющие переводить термины и категории МКБ10 в МУБ8 или МКБ9.

6. Классификация психических расстройств разрабатывалась с участием большого количества высококвалифицированных центров. Они координировали апробацию документов, переводили тексты, помогали в подготовке учебного материала и проведении курсов о правилах использования классификации. Центры не прекратили работу после создания компетентных версий, а продолжают работу по возможностям усовершенствования.

7. Основным принципом классификация психических расстройств является удовлетворение потребностей практической работы с психически нездоровыми пациентами во всем мире. Для оптимизации работы психиатров были приняты решения:

• Включить диагностические категории, которые используются в некоторых странах и нозологическая принадлежность которых до настоящего времени не определена.

• Расширение разделов классификации, касающейся острых психотических расстройств. Острые психотические расстройства чаще встречаются в развивающихся странах.

• Избегать упоминания социальных функций в качестве диагностических, поскольку нормальное функционирование сильно варьирует в разных культурных условиях.

• Включить категории, которые служат для аккомодации состояний, описанных сравнительно недавно.

• В клинических руководствах необходимо сформулировать критерии с использованием терминов, доступным практикующим психиатрам.

14) Характеристика классификации психических расстройств для первичной медицинской сети.

Принцип отбора категорий:

больший уровень заболеваний

высокая распространенность

нарушение функционирования

влияние на семью

доступность эффективного и приемлемого лечения

достигнут консенсус по классификации и управления расстройствами (бред)

протекультуральная приемлимость методов лечения

сопоставимость категорий для первичной медицинской сети с классификацией категорий МКБ10

Основные черты классификации МКБ10 для медицинской сети

1. Ограниченное количество категорий версии с 24х и 6ти

2. Существенно короткие отпределения (дефениции) расстройств, что важно для врачей общей практики

3. В определении используются знакомыве термины

4. Предлагается руководство для диагностического расстройства

5. Предлагается руководство по управлению или лечению данного расстройства

Компаненты классификации:

1. перечень категорий

2. руководство по диагностики и лечению по каждой категории

3. данные об этиологии растройства

4. перечень основных симптомов

5. материальная поддержка для врача при оказании помощи (симптоматика, бланки для медицинского значения)

Руководство по диагностики и лечению содержат:

1. жалобы пациента

2. диагностические признаки, котрые содержат поведенческие, эмоциональные, когнитивные

3. дифференцированный дигноз между другими похожими расстройствами

Руководство по управлению содержат:

1. Основная информация о пациенте, его секмье в связи с заболеваниями

2. Специальные рекомендации для пациента и семьи

3. Медикаментозное назначение

4. Потребность в других специалистах

15) История разработки диагностических инструментов МКБ10 для психиатрической адаптации.

Адапатации МКБ10 — психиатрическая (МКБ10 РА) и неврологическая (МКБ10 NA) разработаны и опубликованы в 1995 году. Первая из них, МКБ10 РА предназначается, в первую очередь, для тех, кто пользуется кодированием диагностических положений в психиатрической и других службах, где психиатрические расстройства встречаются наиболее часто. Она содержит все коды из главы V (F) психических и поведенческих расстройств, включая их краткий глоссарий, перечень других кодов, которые предположительно могут использоваться в психиатрической практике, конверсионные таблицы, позволяющие переводить коды между восьмым, девятым и десятым пересмотрами МКБ, и детализированный индекс всех диагностических терминов, содержащихся в книге. МКБ10 РА также содержит перевод кодов МКБ10 в коды клинической модификации МКБ9 (МКБ9 СМ), которая все еще используется в некоторых странах. Это же касается и будущих изданий МКБ10 СМ. МКБ10 РА содержит и другой материал (например, объяснения различных конвенций по применению кодов в МКБ), что, повидимому, будет полезным для пользователей.

Неврологическая адаптация МКБ10 (МКБ10 NA) скомпонована иначе, и ее основные цели отличаются от таковых классификации МКБ10 РА. Она содержит инструкции и рекомендации по использованию МКБ10 NA и перечень неврологических расстройств, краткие сведения из других частей МКБ10, которые могут быть полезны в неврологической практике, включая классификацию новообразований по их морфологии и индекс. Что отличает ее от МКБ10 РА, так это способ, которым МКБ10 NA была разработана и будет использоваться. Так, перечень психиатрических категорий МКБ10 РА представляет собой прямую перепечатку главы V (F), которая содержится в основной книге классификации МКБ10, а перечень категорий МКБ10 NA содержит исчерпывающий список неврологических расстройств, синдромов и наименований болезней, расположенный в порядке нумерации кодов. Термины, включенные в этот список, были отобраны основной группой экспертов в сотрудничестве с различными неправительственными организациями, в особенности со Всемирной федерацией неврологии и Комитетом по классификации Американской академии неврологии (см. рисунок 17) [29].

16) Новации в классификации психических расстройств МКБ10.

1. Изменение способов категоризации таких расстройств как злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами;

2. Сделаны дополнения в группах кодов, относящимся к шизофреническим расстройствам. Поскольку острые психотические расстройства длятся не долго и человек выздоравливает, то было важным введение трехзначной категории с менее перегруженными обозначениями без шизофренной стигматизации. Преимущества этого нововведения – возможность установления диагноза без учета течения заболевания. Однако существует и недостаток: необходимость дальнейшего изменения диагноза, в случае усугубления острого расстройства. Такой путь предпочтителен в развивающихся странах. Исследования шизофрении показали, что во всех странах есть пациенты с симптомами, длительность которых, менее шести месяцев. Следовательно, необходимо отделить понятие заболевания от его хроничности и принять термин «шизофрения» как синдром с различными типами лечения и исходом, в зависимости от влияющих причин (генетических, физиологических, социальных или культурных). Дано определение «острое», «внезапное», «полиморфная картина». Новации: исследование связей шизофрении и шизоидных особенностей личности, насколько возможен переход из одного в другое.

3. Шизофреническая депрессия – депрессивный эпизод после шизофренической болезни может быть вызван побочным эффектом нейролептиков.

17) Различия между международной и национальными классификациями.

Кроме международной существует большое количество национальных классификаций психических расстройств. Некоторые из них почти полностью сопоставимы с международной, другие — частично. Одни отличаются принципами организации классификации (например, классификации, основанные на теории психоанализа), другие — организацией категорий. Основные концептуальные различия между международной и национальными классификациями могут быть суммированы следующим образом:

1 МКБ должна отражать способ функционирования медицинскои помощи, так как одна из основных ее целей — создать статистический инструмент для регистрации информации, поступающей из медицинской службы. Например, если категория, включающая в себя нозологически неясное состояние, используется часто, для ее регистрации предусмотрено ее предположительное трактование. Следовательно, такие катеюрии, как тревожнодепрессивные расстройства включены в классификацию в связи с тем, что о них часто сообщают практические врачи. Национальные классификации, с другой стороны, зачастую представляют собой консенсус специалистов, который можно назвать категорией. Национальная профессиональная классификация может решить, что тревожнодеИрессивные расстройства плохо определены нозологически и поэтому эти состояния не могут быть отнесены к специальным категориям.

2. МКБ призвана служить как международному общению, так и рцциональным потребностям в области статистики. Это означает, что международная классификация стремится использовать термины и категории, которые были бы приемлемыми для максимально широкого круга сообществ. Создатели национальной классификации не должны беспокоиться, если они хотят облегчить использование их классификации за рубежом. Запланированное международное издание «Руководства по диагностике и статистике» Американской ассоциации психиатров (международное издание DSMIV), например, подготовлено таким образом, чтобы облегчить его использование за рубежом.

3. Одобренная различными научными и консультативными органами МКБ должна быть представлена на рассмотрение и одобрение представителям правительств стран, которые намерены использовать ее в обязательном порядке в своей системе здравоохранения. Национальные классификации, одобренные профессиональными ассоциациями, в случае их использования в своей системе здравоохранения должны сопровождаться переводом в терминологию официальной (МКБ) классификации. Изменения в национальных классификациях сделать нетрудно, и это представляется более легкой задачей по сравнению с изменениями международной классификации, которой пользуются многие страны и большое количество систем здравоохранения.4. МКБ использует простую систему, охватывающую как клас

сификацию всех болезней, так и другие категории, необходимые для отчетности в здравоохранении (например, причины

обращения за медицинской помощью). Национальные класси

фикации в основном имеют дело с группой заболеваний (на

пример, психические расстройства), которые обычно исполь

зуются узкими специалистами (например, психиатрами). Не

достатком для пользователей национальными классифика

циями является то, что они часто кодируют диагноз пациента,

используя две системы — одну для диагностики согласно про

фессиональной классификации, используемой в регионе, а

другую — для кодирования других болезней и иных целей.

5. МКБ может быть представлена как многоосевая классифи

кация, а конструкция и основная форма других классификаций

является безосевой (с различными осями, такими как распо

ложение или этиология). Некоторые национальные классифи

кации, включая DSMIII и DSMIV, предлагают использовать

многоосевую систему классификации на рутинной основе, не

взирая на их относительную сложность с учетом их образова

тельного и прагматического преимущества.

6. Классификация психических расстройств МКБ10 представ

ляет принципы разнообразных версий для различных пользо

вателей. Национальные классификации обычно представлены

в одной версии изза трудностей в организации сотрудничест

ва между разными группами профессионалов, что является

необходимым условием для разработки других версий (см.

стр. 20), а также вследствие низкой заинтересованности спе

циалистов другого профиля (например, общепрактикующих

врачей) в специальной классификации.

7. В разработке и распространении международной классифи

кации принимали участие различные национальные и между

народные неправительственные организации, опираясь на две

сети центров. Первая сеть составлена из центров, официально имеющих дело со всеми аспектами классификации, вторая

— из центров, работающих с классификациями только психи

ческих и неврологических расстройств.

8. Международная классификация разработана с учетом ре

зультатов широких международных консультаций и региональ

ных апробаций черновых вариантов классификации. Многие

страны и центры, функционирующие на разных языках, участ

вовали в этой работе (см. рисунок 6).

18) Связь между классификациями психических расстройств МКБ10 и DSMIV.

Подготовка Американской ассоциацией психиатров третьего издания «Диагностического и статистического руководства» (DSMIII) явилась большим шагом вперед в разработке классификаций в психиатрии. Никакая другая страна не имела такого большого числа преподавателей, ученых и практиков в области психиатрии, привлеченных к созданию системы классификации с разработкой дефиниций для каждой категории и других материалов, облегчающих использование системы и обосновывающих ее организацию. Кажется невозможным, а точнее невероятным, что профессия психиатра в стране была определена областью его активности в выделении состояний, которые он может лечить или предотвращать. Появление DSMIII вселило уверенность в психиатров других стран и способствовало разработке важного компонента общего языка в психиатрии — международной классификации психических расстройств, определенных в оперативных деталях. Опыт, приобретенный в процессе создания DSMIII, явился неоценимым для работы над МКБ10, а частое привлечение к ее разработке большого числа американских работников психиатрической помощи помогло избежать ошибок и сэкономить время. DSMIV была выпущена почти одновременно с МКБ10. Благодаря усилиям ADAMHA (входившей в то время в Национальный институт психического здоровья, злоупотребления алкоголем и наркотиками), состоялись многочисленные консультации и контакты между группами, работавшими над двумя классификациями, что дало отличные результаты. В частности, в результате такого сотрудничества была выявлена тесная сопоставимость МКБ10 и DSMIV, которая в ее международном издании рядом со своими дефинициями категорий имеет номера категорий классификации МКБ10. Дефиниции категорий также в значительной степени сопоставимы. Однако остались и некоторые различия, которых следовало ожидать в свете изложенного и нужд национальной классификации, учитывающей специфику требований своей страны.

В многочисленных публикациях последнего времени обращают внимание на точки зрения, которые следует учитывать при сравнении МКБ10 с DSMIV.

19) Термины «расстройство», «болезнь»

Термин «расстройство» используется во всей классификации МКБ10 во избежание еще больших проблем, связанных с употребление таких терминов, как «заболевание» или «болезнь». «Расстройство» не является точным термином, однако он используется здесь: подразумевается существование клинически распознаваемых совокупностей симптомов или от

клонений в поведении, связанных в большинстве случаев со стрессом. Пoвозможности избегали ссылок на социальные функции и пользователей предупреждали о том, что социальные отклонения или конфликты сами по себе не являются психическим расстройством.

20) Термины «психогенный», «психосоматический».

Термин «психогенный» не используется в названиях категорий в виду его различного значения в разных языках и психиатрических традициях. Иногда он появляется в тексте, указывая на то, что диагност понимает роль существенных жизненных событий или трудностей в генезе расстройства.

Термин «психосоматический» не включен в МКБ10, согласно ранее высказанным рекомендациям группы экспертов ВОЗ, гик как его применение подразумевает, что психологический фактор не играет никакой роли в возникновении, течении или исходе всех остальных болезней. Если клиницист желает показать связь между психологическим состоянием или фактором и соматической проблемой, рекомендуют использовать дни кода: один — для болезни (например, экзема), другой — для психологического фактора (например, F54 — психологические и поведенческие факторы, связанные с болезнями или расстройствами, кодированными гделибо еще). Некоторые из расстройств, обозначаемые как психосоматические в других классификациях, могут быть подведены под категорию F45 (соматоформные расстройства), F50 (расстройства приема пищи) и F52 (сексуальные дисфункции).