Сборник статей 2014

ХИРУРГИЯ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАГНОЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН

И.Б. Амержанова

Больница скорой медицинской помощи, г. Семей Кафедра хирургии и травматологии

Актуальность. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны послеоперационных ран по частоте и опасностям занимают одно из первых мест в хирургической практике. Во всем мире отмечается тенденция к повышению частоты нагноения ран у хирургических больных. Гнойно-воспалительные осложнения удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, временной нетрудоспособности и отрицательно сказываются на исходах лечения. Ранняя диагностика и профилактика нагноения послеоперационных ран остается актуальной проблемой хирургии. В заживлении раны участвуют не только клеточные элементы, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины. Цитокины играют особую роль, поскольку обеспечивают хемотаксис в очаг инфекции эффекторных клеток, стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность.

Цель. Целью данной работы явилось определение количественного и качественного состава клеток послеоперационной раны для ранней диагностики ее нагноения.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2012 год на базе хирургического отделения БСМП обследовано 200 пациентов возрасте 16-78 лет, оперированных по поводу острого аппендицита, острого холецистита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, а также с плановыми грыжесечениями. В зависимости от течения послеоперационного периода все больные были разделены на 2 группы, с осложненным и неосложненным течением. Цитологический материал для исследования получали путем пункционной биопсии во время перевязок на 2, 3, 6, 9 сутки после операции. Окраска производилась по Папаниколау. Анализ результатов исследования свидетельствовал о наличии достоверной взаимосвязи клеточного состава пунктата и вероятности нагноения послеоперационной раны. Особое значение имело число разрушенных нейтрофилов, наличие эозинофилов и фиброцитов на 2 сутки после операции.

Результаты. Таким образом, клеточный состав пунктата послеоперационной раны в первые дни после операции (2 сутки) может служить критерием риска ее нагноения, т.е. за 3-4 дня до клинических проявлений осложнения.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о возможности прогнозирования нагноения послеоперационной раны при числе разрушенных нейтрофилов в пунктате более 35 в поле зрения, наличии эозинофилов и отсутствии фиброцитов. При наличии в пунктате 20 и менее разрушенных нейтрофилов в поле зрения, наличии фибробластов прогнозируем благоприятное течение послеоперационного периода. Метод прост, доступен для практики.

79

ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕТРУЗЕРНОЙ ГИПЕРАКТИВНОСТИ (КЛИНИКОЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Р.Д. Атлуханов, А.В.Тян

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра урологии

Актуальность. Несмотря на значительное количество публикаций посвященных изучению этиологии и патогенеза нейрогенных расстройств акта мочеиспускания,данная проблема до сих пор далека от решения.

Цель. Целью работы стало изучение взаимосвязи нарушений уродинамики, агрегатного состояния крови и микроциркуляции в мочевом пузыре у детей с гиперактивным мочевым пузырем, создание экспериментальной модели детрузерной гиперактивности.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 76 больных в возрасте от 3 до 17 лет с гиперактивным мочевым пузырем. Группу контроля составили 20 сопоставимых по возрасту и полу больных без наличия урологической патологии. Исследование агрегатного состояния крови проводили на анализаторе реологических свойств АРП-01 «Меднорд», а изучение нарушений микроциркуляции сосудов мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции на аппарате ЛАКК-02. В результате исследования нарушений уродинамики, микроциркуляции и гемореологии закономерно возник вопрос о первичности этих изменений. Решением для этого вопроса стало создание экспериментальной модели гиперактивного мочевого пузыря путем создания уже известных моделей нарушения микроциркуляции крови в органах малого таза и модели гемореологических нарушений.Экспериментальная модель создавалась на базе ГУ НИИ Фармакологии Томского научного центра СО РАМН (директоракадемик РАМН, д.м.н. А.М. Дыгай). Опыт проведен на 15 крысах – самцах линии Wistar с массой тела 200 – 250 г., выведенных из племенных ядер. В опыте использованы 5 интактных крыс, 5 крыс с моделированием гемореологических нарушений, 5 крыс с оперативным моделированием нарушений микроциркуляции крови в органах тазового дна. Вязкость крови и плазмы определяли на гемовискозиметре ВК – 4. Гематокрит измеряли методом центрифугирования в стеклянных капиллярах. Величину спонтанной агрегации эритроцитов оценивали методом силлектометрии на модифицированном микрокалориметре МКМФ – 1. Исследование агрегатного состояния крови проводилось при помощи анализатора реологических свойств АРП-01 «Меднорд». У всех трех экспериментальных групп проводили исследование микроциркуляции при помощи двухканального лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК – 02». Уродинамику оценивали путем подсчета количества микций у всех крыс в группе исследования в период за 1 час, в раздельных камерах.

Результаты. При проведении клинического исследования микроциркуляции выявлено снижение скоростных показателей кровотока у больных с длительно текущими и осложненными формами НДМП. Исследуя изменения агрегатного состояния крови у детей с длительно текущими и осложненными формами НДМП (преимущественно инфекцией мочевыводящих путей), отмечена склонность к хронометрической и структурной гиперкоагуляции. Эти изменения были сопоставлены с исследованием паракоагуляционных тестов в стандартной коагулограмме. В случае установления изменений агрегатного состояния крови по типу гиперкоагуляции больным наряду с проведением лечения, направленного на коррекцию уродинамических нарушений, наряду с применение М-холиноблокаторов, физиотерапии и массажа назначалась антиагрегантная терапия. С началом проведения терапии до момента выписки отмечалась положительная динамика как со стороны уродинамических показателей, так и со стороны агрегатного состояния крови в виде хронометрической и структурной гипокоагуляции и микроциркуляторных характеристик. Экспериментальное исследование состояния

80

микроциркуляторного русла методом лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови на аппарате «ЛАКК – 02» выявило изменения микроциркуляции в группах исследования. Исследуя изменения агрегатного состояния крови, отмечена склонность к хронометрической и структурной гиперкоагуляции у крыс в обеих группах исследования, более значительные в группе с моделированием гемореологических нарушений. При изучении уродинамики выявлено достоверное увеличение кратности микций в обеих группах исследования по сравнению с интактной группой. Группе с оперативным моделированием микроциркуляторных нарушений назначена терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и гемореологии. При анализе полученных данных отмечено улучшение не только микроциркуляторных и гемореологических показателей, но и улучшение уродинамических показателей в виде сокращения кратности микций.

Выводы. 1. Нарушение регионарной микроциркуляции и реологических свойств крови приводит к формированию детрузерной гиперактивности. 2. Терапия, направленная на улучшение гемореологических свойств и микроциркуляции улучшает функциональную активность детрузора.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЦИТОКИНОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

М.Х. Аукеева

Больница скорой медицинской помощи, г. Семей Кафедра хирургии

Актуальность. Экстренные абдоминальные операции составляют 20-40% всей оперативной деятельности хирургических стационаров. Гнойно-воспалительные осложнения доминируют как в структуре послеоперационных осложнений, так и в структуре причин летальных исходов и составляют от 5% до 45% от общего числа осложнений. В современной литературе имеется множество данных о сопряженности развития хирургической инфекции с выраженными изменениями в иммунной системе, которые относятся к разряду вторичных иммунодефицитных состояний. Известно, что дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов играет важную роль в иммунопатогенезе раневой инфекции. Изучение особенностей динамики цитокинов представляет актуальную проблему в плане своевременной диагностики и прогнозирования послеоперационной хирургической инфекции.

Цель. Целью данной работы явилось определение содержания уровня про - и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови в прогнозировании развития послеоперационной хирургической инфекции.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2012 годы на базе хирургического отделения БСМП обследовано 200 пациентов в возрасте 16-73 лет, оперированных по поводу острого аппендицита, острого холецистита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, а также с плановыми грыжесечениями. В зависимости от течения послеоперационного периода все больные были разделены на 2 группы, с осложненным и неосложненным течением. Забор крови для исследования осуществляли до операции, на 2, 7 сутки после операции. Уровень ФНО, ИЛ-4, ИЛ-8 определяли иммуноферментным методом с применением тест-систем «Цитокин» (Новосибирск).

Результаты. Результаты исследования показали, что при нагноении послеоперационных ран в дооперационном периоде и на 2сутки выявлено достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНО в сыворотке крови и снижение уровня ИЛ-4. При благоприятном течении в послеоперационном периоде происходило достоверное повышение концентрации противовоспалительного цитокина

81

ИЛ-4 и отмечались более низкие концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНО.

Выводы. Таким образом, повышение уровня провоспалительных цитокинов и низкие концентрации противовоспалительных цитокинов на 2-сутки послеоперационного периода могут служить диагностическим критерием в прогнозировании развития гнойновоспалительного осложнения на стадии доклинических проявлений.

АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИЕМНОМ ПОКОЕ ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ЕДИНСТВЕННОГО КРУГЛОСУТОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ В Г.ТОМСК И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Ю.Н. Ахмедова

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Кафедра оториноларингологии

Актуальность. ЛОР-заболевания широко распространены среди населения и обладают большой социальной значимостью: многие заболевания приводят к тяжелым осложнениям с последующей инвалидизацией пациентов. В последние годы статистические данные свидетельствуют о негативной динамике показателей заболеваемости населения болезнями уха, горла, носа. По данным Г. З. Пискунова, ЛОР-заболеваемость в 2001 г. составила 110,5 случаев на 1000 прикрепленного контингента, в 2002 г. – 115,8, в 2003г. – 131 на 1000. Внедрение системы фондодержания в Томской области и отсутствие квалифицированных кадров в амбулаторной сети привело к резкому увеличению обращаемости населения за экстренной медицинской помощью.

Цель. Провести анализ и разработать рекомендации по повышению эффективности оказания экстренной лечебно-диагностической помощи по профилю оториноларингология в МАУЗ ГБ №3. Задачи: 1.Непосредственное участие в оказании лечебно – диагностической помощи в приемном покое; 2.Анализ обращаемости в приемный покой за экстренной медицинской помощью; 3.Изучение структуры госпитализации больных и оказанной помощи; 4.Поиск путей повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи в приемном покое.

Материалы и методы. Данное исследование состоит из двух этапов:

1. Ретроспективное исследование статистических данных обращений в приемный покой в 2013 году. 2.Проспективное прямое рандомизированное исследование. Материалы: 50 случайных больных, обратившихся за медицинской помощью в приемный покой оториноларингологии.

Методы: оториноларингологический осмотр; хирургические манипуляции; статистическая обработка данных (программа MS Excel).

Результаты. Главной целью приемного отделения является осуществление госпитализации всех обратившихся в стационар при наличии показаний, и оказание неотложной медицинской помощи тем, кому госпитализация не нужна. МАУЗ ГБ №3 работает в режиме оказания ежедневной круглосуточной ЛОР-помощи по г. Томску и Томской области. Производится экстренная и плановая госпитализация в стационар, консультация амбулаторных пациентов и проведение амбулаторных хирургических вмешательств и манипуляций.

Анализ оказания экстренной медицинской помощи в 2013 году.

Травмы: Инородные тела уха, горла и носа – 1038; инородное тело пищевода – 26; ранения

– 1452. Заболевания: ухо – 1445; нос и ППН – 1488; глотка – 854; гортань – 113; носовые кровотечения – 408; прочее – 228. Всего: 7062.

За сутки за медицинской помощью в приёмное оториноларингологическое отделение обращается около 25 пациентов (10 % из них госпитализируется). Иногородние пациенты составляют в среднем 15 % от общего числа обратившихся.

82

1.Распределение больных по половому составу.

Среди обратившихся преобладают лица мужского пола - 67%.

2.Распределение больных по возрастному составу.

Наибольшая частота ЛОР - заболеваний отмечается в возрасте 30 - 40 лет.

3.Структура госпитализированных больных.

Болезни уха, заболевания носа и ОНП преобладают над другими нозологическими единицами при обращении в приемное отделение.

4.Повторная обращаемость.

Повторная обращаемость в приемный покой составила 16%. Наиболее распространенной причиной повторной обращаемости является отсутствие ЛОР – специалиста в поликлинике по месту жительства.

5. Обращаемость онкологических больных.

Обращает на себя внимение, что около 3% пациентов от всех обратившихся являются пациентами с онкологическими заболеваниями ЛОР-органов.

Проблема онкологических заболеваний остается приоритетной для современного общества. Среди всех злокачественных новообразований доля заболеваний уха горла и носа составляет от 20 до 25%.

Выводы. Таким образом, анализируя основные показатели работы, можно сделать следующие выводы:

•Приемный покой оториноларингологического отделения МАУЗ ГБ №3 обслуживает большой контингент населения.

•Смотровая врача-оториноларинголога оснащена всем необходимым оборудованием для диагностики и оказания экстренной медицинской помощи пациентам с ЛОРпатологией. Все врачи, работающие в приёмном отделении, имеют и опыт работы в отделении больницы, что обеспечивает высокий уровень диагностики и наиболее полный объём оказания помощи пациентам, обратившимся за медицинской помощью в приёмное отделение МАУЗ ГБ №3.

•Пути повышения эффективности оказания экстренной помощи: увеличение штатов сотрудников, участвующих в оказании медицинской помощи; увеличение площади помещения для оказания экстренной помощи; приближение смотрового кабинета к ЛОРотделению; создание малой операционной для амбулаторных манипуляций.

VASA VASORUM В КРОВОСНАБЖЕНИИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ

А.В. Байтингер

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск НИИ Микрохирургии, Лаборатория экспериментальной микрохирургии

Актуальность. В последнее время в пластической и реконструктивной хирургии завоевали большое доверие и успех композитные лоскуты с осевым типом кровообращения. В данном контексте лоскут представляет собой васкуляризируемый трансплантат, в состав которого могут быть включены различные тканевые компоненты (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы). Благодаря магистральным (аксиальным) сосудам, идущим в ножке лоскута, осуществляется адекватный артериальный приток и венозный дренаж из лоскута. В современной пластической хирургии продолжается активный поиск альтернативных источников кровоснабжения кожно-фасциальных лоскутов. В условиях данной концепции рассматриваются различные системы кожного кровотока, в том числе интраневральные и интраваскулярные сосуды. Vasa Vasorum - это небольшие артерии и вены, обеспечивающие непосредственный артериальный приток и венозный дренаж сосудистой стенки. Роль vasa vasorum в кровоснабжении кожи лоскутов до сих пор окончательно не доказана.

83

Цель. Цель работы - изучение роли паравазальных структур аксиальных сосудов в кровоснабжении микрохирургических лоскутов.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили 92 белые крысы обоего пола с массой 200-250 г., поделенных на 5 групп. Группа I (n=21) - в пределах разметки поднимали эпигастральный лоскут по методике F.Finseth. Затем его ножку пересекали, лишая лоскут осевого кровоснабжения и иннервации. Таким образом, лоскут представлял собой кожно-фасциальный аутодермотрансплантат. Группа II (n=21) - подъем классического эпигастрального лоскута размером 2х2 см. Группа III (n=21) - подъем эпигастрального лоскута с удалением параартериальной клетчатки. Группа IV (n=21) - подъем эпигастрального лоскута 2х2 см с селективной микрохирургической перевязкой аксиальной артерии. Группа V (n=8) - подъем эпигастрального лоскута 1х2 см с селективной микрохирургической перевязкой аксиальной артерии и сохранением паравазльной клетчатки. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 6.0».

Результаты. Выживаемость лоскутов в I группе составила 0%. Во второй группе наблюдалось 100% выживание трансплантированных лоскутов. В третьей группе выживаемость лоскутов составила 66,6%. В четвертой группе выжило 38,1% лоскутов. В пятой группе - 100% выживаемость. Установлены достоверные различия (p<0.05) в показателе выживаемости лоскутов I группы (лоскуты с пересеченной ножкой)и IV группы (лоскуты с сохранением паравазальных структур). Установлена достоверная корреляция между размером и выживаемостью лоскутав IV и V групп: при уменьшении площади лоскута на паравазальном кровотоке выживаемость увеличивается.

Выводы. Таким образом, выявлены косвенные признаки участия паравазальных структур в кровоснабжении кожно-фасциальных лоскутов. Установлены статистически достоверные различия в выживаемости лоскутов в группе с пересечением паравазальных структур и с их сохранением. Статистически установлена достоверная корреляция между размером лоскута на паравазальном кровотоке и его выживаемостью, т.е. чем меньше площадь, тем выше выживаемость.

VASA NERVORUM В КРОВОСНАБЖЕНИИ КОЖИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ

А.В. Байтингер

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск НИИ Микрохирургии, Лаборатория экспериментальной микрохирургии

Актуальность. В настоящее время в реконструктивной пластической хирургии широко применяются несвободные лоскуты. В данном аспекте, восстановление чувствительности в реципиентой зоне путем транспозиции лоскута на нерве является актуальным направлением. Kuran I и соавт. (2000) отмечают более высокий уровень удовлетворенности результатами операции у пациентов, которым выполнялось закрытие дефекта несвободным чувствительным лоскутом. Для экспериментальной микрохирургии актуально иметь легко исполняемую и надежную (в плане выживаемости) модель нейрального лоскута. В настоящее время одной из наиболее изученных и часто используемых экспериментальных моделей является нижний эпигастральный кожнофасциальный лоскут, разработанный F.Finseth в 1978 году.

Цель. Цель работы: разработать новую модель чувствительного кожно-фасциального нейрального лоскута на основе поверхностного нижнего (каудального) эпигастрального сосудисто-нервного пучка. Задачи: 1. Изучить анатомию и топографию структур поверхностного эпигастрального сосудисто-нервного пучка крысы. 2. Изучить возможность формирования нейрального эпигастрального лоскута в пределах разметки классического лоскута по F.Finseth (1978). 3. Изучить анатомию эпигастрального нерва

84

крысы. 4. Разработать модель нейрального эпигастрального лоскута с учетом анатомических особенностей нерва.

Материалы и методы. В эксперименте использованы половозрелые белые крысы линии Wistar (N=43) обоего пола массой 250—300 г. Было проведено 2 серии эксперимента: анатомическое и экспериментальное исследование.1.Анатомическое исследование. Для изучения анатомических особенностей было использовано 10 животных, поделенных на 2 группы. В группе А (n=5) под 16-кратным оптическим увеличением операционного микроскопа выполняли микродиссекцию элементов поверхностного нижнего эпигастрального сосудисто-нервного пучка. В группе Б (n =5) проводили детальную макропрепаровку для выяснения хода эпигастрального нерва крысы. 2. Экспериментальное исследование. В экспериментальном исследовании было задействовано 33 животных, поделенных на 3 группы. В группе 1 (n=11) наносили разметку будущего эпигастрального лоскута размером 3х3 см по методике F.Finseth. После подъема лоскута под 8-кратным увеличением выполняли микродиссекцию элементов сосудисто-нервного пучка и лигирование поверхностных эпигастральных сосудов микрохирургической нитью Nylon 10/0 (Sharpoint®). Нерв оставляли интактным. Лоскут возвращали на место, кожу ушивали нитью «ПГК 4/0. В группе 2 (n=11) в пределах той же разметки поднимали аналогичный эпигастральный лоскут. Затем его ножку пересекали, лишая лоскут осевого кровоснабжения и иннервации. Таким образом, лоскут представлял собой кожно-фасциальный аутодермотрансплантат. В группе 3 (n=11) выполняли операцию подъема эпигастрального лоскута размером 2х2 см в границах новой разметки, основываясь на анатомии восходящей ветви эпигастрального нерва. После операции все животные содержались в отдельных клетках в условиях вивария. Клинические наблюдения и смена повязки производились ежедневно. При нормальном течении заживления раны швы снимали на 7-10 сутки. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 6.0».

Результаты. 1.Анатомическое исследование: в группе А во всех случаях в составе пучка были обнаружены хорошо выраженные поверхностные нижние эпигастральные артерия и вена средним диаметром 0,5 мм и эпигастральный нерв диаметром 0,3 мм. В группе Б было обнаружено, что в начальном своем отделе, нерв лежит в одном фасциальном футляре с артерией и веной, а затем отклоняется в сторону, отдавая 2 ветви, уходящие на переднебоковую поверхность передней брюшной стенки (восходящая ветвь) и внутреннюю поверхность бедра (нисходящая ветвь). 2. Экспериментальное исследование: в 1-ой группе выживаемость нейральных лоскутов в классической разметке составила 18, 2%. Во 2-ой группе в 100% случаев наблюдался тотальный некроз аутодермотрансплататов. Выживаемость нейральных лоскутов в 3-ой группе в новой разметке составила 27, 3%. В остальных 72, 7% случаев наблюдался тотальный некроз лоскута. Достоверных статистических различий в выживаемости лоскутов во 1 и 2 группе не было обнаружено (р>0.05), что говорит о незначимой роли сосудистых сплетений эпигастрального нерва в кровоснабжении классического эпигастрального лоскута. При сравнении данных, полученных во 2 и 3 группах, статистически достоверных различий также не выявлено (р>0.05).

Выводы. 1. Были изучены анатомические особенности эпигастрального нерва и участие его в иннервации кожи передней брюшной стенки у крыс. 2. Формирование нейрального лоскута в пределах классической разметки эпигастрального лоскута невозможно, так как эпигастральный нерв не участвует в иннервации всего лоскута и непременно повреждается во время операции. 3. С учетом анатомических особенностей хода эпигастрального нерва была предложена иная модель лоскута в другой разметке, соответствующей проекции нерва. 4. Статистически достоверных различий в выживаемости лоскутов в группе с пересечением нерва (группа 2) и с сохранением нерва (группа 3) не выявлено.

85

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ ПАЦИЕНТОВ, ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ ПОЛУЧАЮЩИХ ВАРФАРИН

Е.И. Балханова

Иркутский Государственный медицинский университет, г.Иркутск ОГБУЗ ИГКБ №3, нейрохирургическое отделение

Актуальность. Развитие фатальных и жизнеугрожающих осложнений у большинства больных сердечно–сосудистыми заболеваниями связано с тромботическими событиями. Основной группой пероральных препаратов, влияющих на каскад коагуляции, являются антагонисты витамина К (АВК). Варфарин относится к АВК, называемым также непрямыми антикоагулянтами, механизм действия которых связан со снижением образования в печени четырех витамин–К–зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), что приводит к снижению образования ключевого фермента свертывания – тромбина. В настоящее время доказана эффективность варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией, после протезирования клапанов сердца, в лечении и профилактике венозных тромбозов, а также при вторичной профилактике сердечно–сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром. Количество больных, получающих варфарин постоянно увеличивается, что связано со старением населения. Актуальной проблемой является риск развития нетравматических внутричерепных субдуральных кровоизлияний в этой группе пациентов. Спонтанное внутричерепное кровоизлияние встречается в 7-10 раз чаще среди больных, принимающих варфарин, по сравнению с теми, кто не принимает антикоагулянты; 8-14 % спонтанных внутричерепных кровоизлияний приходится на пациентов, принимающих варфарин. Ежегодный риск спонтанного внутричерепного кровоизлияния у пациентов, получаюших варфарин , по оценкам, составляет от 0,3-2,0%. Так же пациенты, принимающие варфарин, имеют более высокий риск смерти в течение 30 дней - 43-60 %. Вызывает тревогу тот факт, что 50-90 % всех спонтанных внутримозговых кровоизлияний происходит в то время, как МНО отмечается в пределах целевого диапазона (1-3).

Цель. Проанализировать результаты лечения больных с нетравматическими субдуральными гематомами, поступивших в отделение нейрохирургии ОГБУЗ ГКБ №3 г. Иркутска с 2010 по 2013; на основании анализа литературных данных и нашего опыта выработать тактику лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ литературных источников (23) интернет ресурса PubMed по изучаемой теме. Проанализирован опыт лечения 10 пациентов с нетравматическими спонтанными субдуральными гематомами, поступивших в отделение нейрохирургии ОГБУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска с 2010 по 2013 год. Мужчины составили 60 %, женщины – 40 %. Средний возраст пациентов составил 52,8 ± 16,9 года. Подавляющее большинство больных были в возрасте старше 50 лет – 70 % (7 человек). В возрасте 40-

50 лет – 30 % (3 человека).
Результаты. С 2010 по 2013 г прошло 10	больных с нетравматическими

внутричерепными кровоизлияниями на фоне приема варфарина. Средний возраст больных составил 56,6 лет. Все пациенты имели нетравматические субдуральные гематомы объемом более 30 мл разного срока давности (подострые – 60 %). Всем пациентам при поступлении проводилось общесоматическое обследование, (клинический минимум), КТ (или МСКТ) при поступлении, коагулограмма, определение объема гематомы, уровня сознания, среднего объема гематомы. Хирургическому лечению подверглось 6 (60 %) пациентов. Умер 1 (10 %) пациент.

86

Выводы. Большинство пролеченных пациентов (80 %) при поступлении находились в состоянии средней тяжести. При лечении указанной группы больных выжидательная тактика, сопровождающаяся отменой варфарина, являлась определяющей. Хирургическое лечение на фоне терапии варфарином в 100 % случаев сопровождалось повторными кровоизлияниями в область удаленной гематомы. Викасол и компоненты крови неэффективны для борьбы с «варфариновой коагулопатией». Целесообразно рассмотрение возможности применения витамина К1 в качестве антидота варфарину при подготовке указанной группы пациентов к хирургическому лечению.

АНАЛИЗ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЭКССУДАТИВНОЙ МАКУЛОДИСТРОФИИ И ПРОЯВЛЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО УВЕИТА

М.С. Волгушева, М.С. Шарова, Р.В. Сбоева

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Кафедра офтальмологии

ООО «ГРАНД РЕТИНА»

Актуальность. В полости глазного яблока одной из наименее изученных областей является плоская часть цилиарного тела и прилегающая к ней периферическая часть сетчатки, играющие важную роль в развитии многих заболеваний глаза. При этом серозная экссудативная отслойка пигментного эпителия представляет особый интерес, поскольку является неким переходным периодом между этапом постепенного снижения остроты зрения и быстрой, необратимой утратой центрального зрения и встречается у пациентов с «влажными» формами возрастной макулярной дегенерации (ВМД), так и в молодом возрасте как осложнение острой воспалительной реакции на глазном дне.

Цель. Изучить соотношение поражения центральных и периферических отделов сетчатки у пациентов с экссудативной макулярной дегенерации в различных возрастных группах на фоне периферического увеита.

Материалы и методы. Обследованы 47 пациент (29 женщин, 18 мужчин), всего 47 глаз с различными видами экссудативной макулярной дегенерации. Общими критериями включения были: жалобы на дискомфорт глаз, пятно в центральном поле зрения, искажение и снижение центрального зрения, офтальмоскопические признаки отека в центральных и периферических отделах сетчатки. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ую были включены 25 пациентов в возрасте старше 45 лет, с экссудативной ВМД на одном глазу, наличие в анамнезе в молодом возрасте жалоб на периодическое покраснение глаз, затуманивание зрения, а так же отсутствие тяжелой сопутствующей соматической и офтальмологической патологии, во 2-ю - 22 пациента в возрасте с 18 до 45 лет, с отечной макулопатией на фоне периферического увеита. Обследование органа зрения пациентам проводили по общепринятой методике: визометрия, периметрия, кераторефрактометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, обратная бинокулярная офтальмоскопия (в том числе крайней периферии со склерокомпрессией), тонометрия, ОКТ. Была проведена математическая обработка полученных результатов методами вариационной статистики.

Результаты. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживался отек сетчатки. Наличие отека сетчатки макулярной области подтверждалось результатами ОКТ, где отмечались утолщение и отек сетчатки, отслойка нейроэпителия, отслойка, деструкция и утолщение пигментного эпителия, эпи- и субретинальные фиброзные изменения. На крайней периферии глазного дна у пациентов в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией были диагностированы признаки хронического воспаления различной степени тяжести. В результате анализа клинико-морфологических проявлений патологических процессов на периферии сетчатки и в центральных отделах глазного дна получены следующие данные. Отек (98%) и кистозные изменения (34%) встречаются

87

практически в равном соотношении между макулой и периферией у пациентов обеих групп. Частота встречаемости грубых фиброзных изменений (периретинальный фиброз (ХНВ), кровоизлияния в макулярной области) в первой группе пациентов с ВМД составила 17,6% и скорее всего связана с длительным вялотекущим процессом в ретинальной ткани.

Выводы. При обследовании пациентов с экссудативными формами макулярных дегенераций необходимо учитывать не только выраженность и тяжесть патологических изменений сетчатки и хориоидеи центральных отделов глазного дна, но и периферических зон сетчатки, где структурные изменения ткани сетчатой оболочки имеют схожие черты.

МОДИФИКАЦИЯ РАСШИРЕННОЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ КРЮЧКОВИДНОГО ОТРОСТКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.В. Габидулина

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск Клиника госпитальной хирургии имени А.Г.Савиных

Актуальность. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокачественных опухолей ЖКТ и имеют тенденцию к увеличению. Опухолью в данной зоне наиболее часто поражается ПЖ – 63-86%. Среди заболеваний поджелудочной железы огромный пласт занимает ХП. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. При этом преимущественно поражается наиболее трудоспособная часть населения, а двадцатилетний анамнез у больных ХП повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз. Лечение рака ПЖ и периампулярной зоны остается одной из самых сложных проблем абдоминальной хирургии. В основе лечения раком ГПЖ остается хирургический метод представленный ПДР в 3-х вариантах: стандартном, расширенном и модифицированном расширенном. Несмотря на освоение техники операции и методики послеоперационного ведения больных, к концу 2-го года после вмешательства вживых остается 20% оперированных. От 84 до 100% оперированных больных умирают от прогрессирования заболевания. Цитологическая диагностика при раке ПЖ, особенно на фоне длительного ХП в анамнезе, может быть затруднительной в связи с малым количеством опухолевых клеток в склерозированной паренхиме органа. Особенность РПЖ – тенденция к мультицентрическому росту. Высокая частота мультицентрических поражений железы в совокупностями с трудностями диагностики, с учетом данных о роли местных рецидивов рака в остатке ПЖ и мягких тканях забрюшинного пространства в выживаемости больных, ставит под сомнение радикализм стандартных ПДР. В условиях органосберегающей направленности и требований радикализма на базе клиники госпитальной хирургии г.Томска была разработана методика ПДР с сохранением крючковидного отростка.

Цель. На основании детального анализа результатов ПДР с сохранением крючковидного отростка оценить состоятельность предложенной методики и ее место в лечении больных с патологией панкреатодуоденальной области.

Материалы и методы. В исследование вошло 7 больных, которым была выполнена ПДР с сохранением крючковидного отростка. Больным проводилось оперативное лечение по поводу хронического псевдотуморозного панкреатита в 14% случаев, рака ПЖ в 43% , рак терминального отдела холедоха в 14%, рака ДПК в 14% и рака БДС в 14%. В 70% случаев пациенты имели ХП в анамнезе. Решение об объеме резекции принималось интраоперационно. Во всех случаях крючковидный отросток был интактен. ПДР сопровождалась наложением 2-х групп анастомозов: гастроэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов. В 1 случае, ввиду впадения головного протока ПЖ в Вирсунгов проток, удалось сохранить их конфлюенцию с резекцией ДПК до уровня БДС, что позволило достигнуть состоятельности экзокринной функции крючковидного отростка. У остальных

88