27

Глава 3. Организационные, медицинские и деонтологические особенности работы медицинского персонала в условиях чрезвычайных ситуаций

При оказании помощи пораженным в условиях чрезвычайных ситуаций требуется не только высокая профессиональная квалификация медицинского персонала и знание принципов медицинской сортировки, но и высокая функциональная готовность, качества организатора, повышенная ответственность, знание ряда правовых норм, умение работать в коллективе, а порой и незаурядное личное мужество.

3.1. Особенности организации работы при чрезвычайных ситуациях

От слаженности работы врачебно-сестринских бригад при оказании неотложной медицинской помощи во многом зависит ее эффективность. Слаженность зависит не только от строгой регламентации работы, квалификации персонала и ознакомленности с ранее разработанными инструкциями, но и от профессиональных и личностных взаимоотношений членов брига-

ды. Прежде всего это должен быть коллектив единомышленников, знающий сильные и слабые стороны друг друга, имеющий опыт совместной работы. Имея в своих рядах специалистов высокого класса, не умеющих найти общий язык с сотрудниками, бригада не сможет работать с максимальной эффективностью. Тяжелые бытовые условия, накапливающаяся физическая и психологическая усталость создают предпосылки для возникновения конфликтных ситуаций в коллективе, в том числе и на бытовом уровне. Строгое соблюдение субординации, четкое выполнение каждым членом бригады своих должностных обязанностей, слаженная работа возможны лишь тогда, когда они сочетаются с общей доброжелательной атмосферой, готовностью помочь, подстраховать своего коллегу. Поэтому при кадровом комплектовании врачебносестринских бригад обязательно должны учитываться личностные качества сотрудников и их психологическая совместимость.

При работе в условиях массового поступления пострадавших недопустимо устраивать дискуссии по поводу избрания той или иной тактики, которая в рамках конкретного вида и объема оказываемой медицинской помощи может порой иметь существенные отличия от практики повседневной работы лечебно-профилактических учреждений. Помимо того, что такие дискуссии свидетельствуют о некомпетентности их участников в вопросах медицины катастроф, они дезорганизуют работу бригады, приводят к потерям драгоценного времени, психологически угнетают пострадавших, которым оказывается помощь. Подробный разбор допущенных ошибок, обсуждение оптимальной тактики должны проводиться в свободное время, когда всем пораженным уже оказана помощь.

Повышенные требования предъявляются и к состоянию здоровья членов врачебносестринских бригад. После многочасовой работы у операционного стола от общего состояния здоровья медицинского работника зависит, насколько быстро он сможет восстановить свою работоспособность. Большое значение имеет возраст, так как у людей старше 35—40 лет период полного восстановления после значительных нагрузок обычно растягивается на 1—2 сут и более. Безусловно, возраст не может являться главным определяющим фактором, однако он обязательно должен учитываться при формировании бригад для оказания медицинской помощи большим потокам пораженных.

Взаимодействие с местными административными органами. Руководитель администра-

ции любого населенного пункта или территории еще при вступлении в должность обязательно должен быть ознакомлен с характером своих действий в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Поскольку служба медицины катастроф носит приоритетный характер, ее медицинским формированиям, прибывшим для оказания помощи пострадавшим, должно быть оказано всяческое содействие. В этой связи к непосредственным обязанностям местных органов управления при ЧС относятся обеспечение транспортом (эвакуация пораженных, подвоз медицинского имущества); организация жизнеобеспечения пораженных и медицинского персонала (отопление, электроэнергия, питьевая вода, питание); обеспечение безопасности с привлечением местных сил охраны правопорядка. Необходимо также сразу же решить вопрос, в какие лечеб- но-профилактические стационарные учреждения будет проводиться дальнейшая эвакуация,

28

обеспечив выделение резервных коек для принятия пострадавших. Руководитель медицинского формирования, прибывшего для оказания помощи, должен сразу же поставить эти вопросы перед местной администрацией и при необходимости решительно настоять на выполнении своих требований.

Взаимодействие с местными органами здравоохранения. В ряде случаев врачебно-

сестринские бригады работают на базе местных лечебно-профилактических учреждений, используя не только свои силы, но и местный персонал. При этом большинство местных медицинских работников не в полной мере знакомо со спецификой медицины катастроф, поэтому организацией работы как всего этапа в целом, так и его ключевых подразделений должны заниматься сотрудники ВСМК. Такое переподчинение персонала местного ЛПУ, с одной стороны, должно быть произведено достаточно решительно в соответствии с принципом единоначалия, а, с другой стороны, тактично и с соблюдением коллегиальности. Важно сразу продемонстрировать уверенное владение ситуацией, четко определить круг обязанностей каждого медицинского работника, в уважительной форме проинструктировать персонал. Тогда сдерживающие себя недоброжелатели («Приехали нас учить!») превратятся в квалифицированных помощников, и опыт их работы в «родных стенах» поможет наиболее рационально организовать работу этапа медицинской эвакуации с учетом планировки, оснащения и кадрового состава местного ЛПУ.

Взаимоотношения с местным населением. При оказании медицинской помощи пострадавшим следует по возможности оградить членов врачебно-сестринских бригад от непосредственных контактов с местным населением (не нуждающимся в медицинской помощи). Из повседневной практики работы «скорой медицинской помощи» общеизвестно правило, рекомендующее проведение реанимационных мероприятий не среди толпы свидетелей несчастного случая, а в санитарной машине, отъехав на 10—15 м. Это позволяет избежать не только помех в работе, но иногда и прямой агрессии по отношению к медицинскому работнику, который, по мнению толпы, делает «что-то не так».

В условиях катастроф существует еще один важный фактор — психические нарушения у населения; в зависимости от вида и масштаба катастрофы они отмечаются у 3—35 % пострадавшей популяции. Характер психических нарушений бывает весьма различным: от невротических реакций до реактивных психозов; от истерических неврозов до явных признаков нарушения адаптивного поведения, наличия галлюцинаций и бреда. Кроме того, нельзя полностью игнорировать возможные проявления национализма, местные религиозные и социальные особенности.

Оградить медицинский персонал от лишних контактов с местным населением обязаны силы безопасности, наличие которых необходимо предусмотреть при развертывании этапа медицинской эвакуации. Силы безопасности или прибывают вместе с медицинским формированием, или оперативно формируются на базе местных органов охраны правопорядка.

3.2. Особенности оказания неотложной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях

Одной из важнейших особенностей работы при чрезвычайных ситуациях является большой поток пораженных и постоянный дефицит времени, отводимого для их обследования, оказания помощи и принятия решения об эвакуации. Это влияет как на организацию работы, так и на требования к профессиональным и личным качествам членов врачебно-сестринских бригад.

Общение с пострадавшими. Большинство пострадавших при катастрофах, помимо имеющихся у них повреждений, находятся в состоянии сильнейшего стресса. Поэтому общение с ними порой бывает затруднено. Стрессовые реакции у пострадавших могут варьировать от эйфории и некритичности до тяжелой депрессии и ярко выраженного негативизма, в том числе к действиям медицинского персонала. Это затрудняет сбор анамнеза, осмотр, проведение лечеб- но-диагностических мероприятий. Даже отделив при выборочной сортировке группу пораженных, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических нарушений, необходимо постоянно учитывать повышенную психическую лабильность у оставшихся в основном потоке пострадавших.

29

Работа в чрезвычайных ситуациях подразумевает весьма широкий спектр повреждений, со многими из которых врачу достаточно редко, а порой почти совсем не приходилось сталкиваться. И даже минутная растерянность может не только привести к потере времени, но и, передаваясь окружающим, внести дезорганизацию в работу бригады и посеять панику среди пострадавших. Из сказанного не следует, что решения необходимо принимать, не подумав. Однако следует помнить, что времени на размышления мало, а свои сомнения ни в коем случае не следует высказывать окружающим. Общеизвестно выражение, что хороший врач должен быть хорошим актером. При чрезвычайных ситуациях это качество становится крайне необходимым.

Как зафиксировано в еще в Женевских конвенциях 1949 г., а также в Дополнительных про-

токолах к ним (1977), «медицинская помощь оказывается без различий по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских». Этот принцип означает недопустимость различий в обращении, обусловленных такими факторами, как раса, политические взгляды, вероисповедание, философские убеждения, национальность, социальное или имущественное положение или какими-либо иными сходными критериями. При работе в чрезвычайных ситуациях, особенно обусловленных вооруженными действиями, социальными конфликтами, медицинским работникам необходимо всегда помнить об этом принципе, так как они могут испытывать весьма противоречивые воздействия как своих собственных побуждений, так и ввиду давления извне. В то же время сказанное не означает, что со всеми пострадавшими следует обходиться совершенно одинаково. Помимо чисто медицинских показаний, особое внимание должно быть, к примеру, уделено наиболее уязвимым: детям, старикам, беременным женщинам. Не будет нарушением этого принципа и предоставление дополнительной одежды тем, кто из-за своего происхождения не привык к холоду и особенно плохо его переносит. Применяя данный принцип на практике, важно сообразовываться со здравым смыслом.

Несмотря на особые условия, необходимо также уважать волю пострадавшего, который должен, так же, как и в обычное время, дать согласие на проведение операции, лечебной или диагностической манипуляции (если, конечно, в силу своего общего соматического и психического состояния он способен это сделать). И лишь когда промедление или отказ от того или иного действия непосредственно угрожает жизни пациента, находящегося в бессознательном состоянии, врач вправе самостоятельно принять соответствующее решение, взяв на себя ответственность.

Следует соблюдать также и принцип сохранения врачебной тайны, не разглашая посторонним лицам без согласия пациента данных, сообщенных им или выявленных в процессе осмотра и оказания медицинской помощи.

Неукоснительное ведение медицинской документации, регистрация поступивших на этап и отправленных с этапа пострадавших порой довольно затруднительны, однако иногда это является единственной ниточкой, по которой эвакуированного из очага катастрофы могут найти его родственники, убедиться, жив он или погиб. Согласно Женевским конвенциям, «семьи имеют право знать о судьбе своих родственников, а последние — о судьбе своих семей». Это касает-

ся и установления личности умерших. В каждом медицинском формировании, даже работающем в полевых условиях, должны всегда быть достаточно подробные сведения о прошедших через этап медицинской эвакуации пострадавших.

Оказание медицинской помощи. При работе по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций врач в ряде случаев оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита как времени, так и лечебно-диагностических возможностей.

Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветствуется принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, при катастрофах на это, как правило, нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, зачастую является окончательным, ошибку врача исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрастает психологическая нагрузка. Поэтому высокая квалификация медицинского работника является обязательным условием его эффективной работы.

В то же время принцип «не навреди!» остается в силе. Проводимые пациенту манипуляции и операции должны являться абсолютно необходимыми. Особое внимание в Женевских конвен-

30

циях обращено на категорический запрет «подвергать пациента какой бы то ни было меди-

цинской процедуре, которая не требуется по состоянию их здоровья, а также подвергать каким бы то ни было медицинским, биологическим и иным научным опытам», даже если сами пациенты дадут на это свое согласие. Это относится и к применению каких-либо новых методик лечения, которые не прошли апробацию с целью установления безопасности и эффективности в условиях повседневной работы. Существуют, однако, две медицинские манипуляции, которые допустимо проводить, не имея на то медицинских показаний. Это сдача крови для переливания и кожи для пересадки (при полном согласии доноров и исключительно в лечебных целях). Такое исключение оправдано, так как указанные процедуры крайне важны для лечения пострадавших и могут в ряде случаев сыграть решающую роль для спасения их жизни.

При оказании помощи большому потоку пораженных нередко возникает острый дефицит инструментария, медикаментов, перевязочных средств и др. В этих условиях врачу или медицинской сестре, ранее работавшим в хорошо оснащенном стационаре, порой непросто бывает выйти из положения и продолжать оказывать весь необходимый объем помощи. Здесь особенно важны высокая профессиональная эрудиция, доскональное знание инструментария, действия медикаментов и возможностей их комбинации, уверенность в своих силах, а порой находчивость и смекалка. Если плановые операции при повседневной работе в случае недоукомплектованности инструментами, медикаментами, оборудованием автоматически отменяются, то в чрезвычайных ситуациях иногда даже небольшое промедление может стоить жизни пострадавшему.

В сложных ситуациях врачу необходимо при принятии решений придерживаться принципа разумной достаточности. Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицинской помощи, который определен для данной бригады. Так, хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге катастрофы или на месте дорожной аварии, должен выполнить объем первой медицинской и доврачебной помощи. Он же, работая в медицинском формировании, оказывающем первую врачебную помощь, не должен пытаться произвести, например, остеосинтез при переломах или сосудистую пластику. Это чревато неоправданной потерей времени, снижением качества операции из-за непредусмотренности соответствующего оснащения, задержкой оказания помощи другим пострадавшим, повышенным расходом медикаментов, усталостью медицинского персонала. Такие действия, даже при высоком качестве выполненной операции, не только безграмотны, но порой и преступны. Естественно желание врача применить весь арсенал знаний и опыта, которым он владеет, однако работа при массовых поступлениях пораженных имеет свои жесткие законы. В конечном итоге выполнение манипуляций и операций, превышающих по своему уровню оказываемый данным формированием вид медицинской помощи, может спасти (а может и не спасти!) одного пациента и обречь на смерть десятки других, не дождавшихся своевременной помощи, на что указывал еще Н.И.Пирогов.

Врач нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизненно важных функций. Объективные критерии определения прогноза при тяжелых повреждениях будут подробно разобраны в главах 4 и 5. Однако, помимо чисто медицинской, есть еще и этическая сторона вопроса. До сих пор продолжаются дискуссии, имеет ли право врач отключить аппарат искусственного дыхания у пациента с продолжающейся сердечной деятельностью и погибшей корой головного мозга («мозговая смерть»). Даже тем пациентам, характер повреждений которых явно не позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз, в реанимационных отделениях стационаров «мирного времени» проводят полный объем интенсивной терапии, который в единичных случаях все-таки позволяет сохранить жизнь. И эти, пусть единичные, удачи, полностью оправдывают тот огромный расход медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также усилия персонала, затрачиваемые почти без надежды на успех.

Совершенно другой подход должен быть при оказании помощи большому потоку поражен-

ных. При тяжелых повреждениях приоритет имеют те пострадавшие, кого более реально спа-

сти. Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспор-

31

те при эвакуации, отданных практически безнадежным пациентам, может не хватить остальным, тогда погибнут все — и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто так и не дождался помощи.

Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки (как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной), определяет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пораженных в группу агонирующих означает отказ от активного лечения и фактически обрекает их на смерть. Задержка эвакуации при неостановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз. Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к необратимой ишемии конечности, развитию турникетного шока и, в лучшем случае, ее последующей ампутации. Эти примеры лишний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности врача, проводящего сортировку.

Таким образом, работа медицинского персонала при оказании помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях, помимо чисто медицинских, имеет свои организационные, правовые, деонтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому, кто принимает участие в этом нелегком, но благородном и самоотверженном труде.