180
Глава 11. Закрытые повреждения костей и суставов конечностей
Повреждения костей и суставов могут быть закрытыми и открытыми, осложненными (когда костными отломками или смещенным суставным концом кости повреждаются или сдавливаются крупные сосуды, нервы, внутренние органы) и н е -осложненными, изолированными или множественными.
В данной главе будут рассмотрены закрытые повреждения костей и суставов конечностей.
11.1. Закрытые переломы
Закрытым называется такой перелом, при котором кожные покровы не повреждены, и костные отломки с внешней средой не сообщаются.
Переломы основных сегментов опорно-двигательного аппарата относятся к тяжелым повреждениям, часто сопровождающимся шоком, кровопотерей в виде гематом в области повреждения.
Диагностика закрытых переломов в очаге поражения представляет определенные трудности. В экстремальных ситуациях практически выпадает такой важный компонент диагностики, как выяснение анамнеза, механизма травмы. Вместе с тем анамнестически точно установленный механизм травмы дает основание не только заподозрить определенное повреждение, но и в ряде случаев позволяет распознать характер и структуру перелома. Например, при падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь можно предположить у пострадавшего перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Падение с высоты на выпрямленные ноги дает основание заподозрить перелом пяточной кости, вколоченные переломы мыщелков голени или бедра, переломы позвоночника. Переломы длинных трубчатых костей, происходящие от насильственной ротации конечности, характеризуются, как правило, винтообразной линией излома и типичным смещением отломков. Клиническое исследование при переломах дает достаточно богатый комплекс симптомов, которые должны хорошо знать спасатели и все медицинские работники. От правильности и быстроты их действий нередко зависит судьба пострадавшего. При обследовании выделяют достоверные и вероятные признаки перелома.
К достоверным признакам относят следующие симптомы:
—укорочение конечности;
—деформация оси конечности;
—патологическая подвижность;
—пальпация концов отломков в зоне перелома;
—костная крепитация.
Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает с большой долей вероятности на наличие перелома. Однако следует отметить, что специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков недопустимо, так как эти приемы резко усиливают боль, повышают опасность возникновения жировой эмболии, а смещаемые отломки могут вторично повредить мягкие ткани.
К вероятным признакам перелома относят припухлость, кровоизлияния в ткани, локальную болезненность, нарушение функции и вынужденное положение конечности. Эти признаки также характерны для повреждения мягких тканей без поражения кости.
Отек тканей, локальная болезненность, усиление болей при нагрузке по оси, нарушение функции являются единственными ранними объективными признаками повреждения кости при переломах без смещения отломков и поднадкостничных переломах.
Возникновение непосредственно после повреждения распространенной гематомы в области поражения свидетельствует о тяжелой травме, не исключающей перелом. Позднее (через 1—3 сут) появление кровоподтеков на коже, указывающее на повреждение глубоко расположенных тканей, является серьезным основанием для поиска нераспознанного ранее перелома. При этом надо помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоподтека, так как гематома в этом случае по законам силы тяжести распространяется по межфасциальным щелям, прокладывая себе путь под кожу. Например, при переломе хирургической шейки плеча
181
поздние гематомы появляются в области локтевого сустава, при переломах ключицы — на передней поверхности грудной клетки и т. п.
Нарушение функции и вынужденное положение конечности не имеют самостоятельного значения в диагностике перелома, но приобретают важное значение в сочетании с достоверными признаками. Так, вынужденное положение нижней конечности в наружной ротации указывает на перелом, в частности шейки бедра. Однако при вколоченных метаэпифизарных переломах, в том числе шейки бедра, порочного положения и нарушения функции может не быть.
Диагностика перелома при катастрофах в очаге поражения имеет свои особенности.
Так, болевой синдром может быть менее выражен в связи с психогенной травмой. В состоянии стресса пострадавшие в ряде случаев пытаются сами выйти в безопасное место. При этом они могут иногда даже пользоваться сломанной конечностью, нагружая ее и превозмогая боль.
Из-за ограниченных возможностей не всегда удается осмотреть пострадавшего по всем правилам. Без снятия одежды трудно установить наличие деформации оси конечности. Следует помнить о типичных смещениях при диафизарных перело-
мах. Так, при переломах диафиза бедренной кости в верхней трети типична деформация по типу «галифе» (рис.11.1).
При диафизарных переломах со смещением отломков отмечается истинное, или абсолютное укорочение сегмента конечности. Симметричные сегменты измеряют сантиметровой лентой или сравнивают на глаз (рис. 11.2).
При внутрисуставных переломах может определяться грубая деформация как самого сустава, так и всей конечности за/ счет скопления крови в суставе (гемартроз) и смещения отломков.
11.2. Закрытые травматические вывихи
Травматические вывихи в большинстве случаев возникают в результате непрямой травмы (падение с упором на конечность) или при внезапном резком сокращении мышц (при бросании камня, резком движении во время плавания, эпилептическом приступе и др.).
Травматические вывихи наблюдаются в 7—8 раз чаще на верхних конечностях, чем на нижних. Наиболее часто (50 % всех вывихов) поражается плечевой сустав.
Травматические вывихи сопровождаются повреждением не только капсулы сустава, но и окружающих мышц. Смещение вывихнутого сегмента конечности неизбежно приводит к ослаблению одних мышц и растяжению других с разрывом отдельных мышечных волокон и изменением их направлений. Рефлекторное сокращение мышц в ином направлении приводит к вторичной ретракции и удержанию вывихнутой кости в порочном положении. Поэтому при вправлении вывиха важно добиться полной мышечной релаксации.
182
Диагностика травматического вывиха основывается на данных анамнеза, жалоб, клинической картины и характерных симптомов. Если позволяет обстановка, выясняются обстоятельства травмы, ее механизм. Выраженная боль и нарушение функции конечности составляют основные жалобы пострадавших.
При осмотре больного выявляется деформация в области повреждения с изменением оси пораженной конечности, отсутствием активных движений в травмированном суставе. Положение больного, как правило, вынужденное. Так, например, при заднем вывихе бедра пострадавший лежит с приведенной и ротированной внутрь конечностью, при передних вывихах бедра конечность отведена и ротирована кнаружи.
При пальпации отмечается болезненность и отсутствие суставного конца на своем обычном месте. Следует подчеркнуть, что расположение головки вывихнутого сегмента определяет вид
ихарактер деформации. Так, при заднем подвздошном вывихе бедра головка находится позади
исверху от вертлужной впадины, что вынуждает больного принимать характерное положение с приведенной и ротированной внутрь конечностью.
Для определения места расположения вывихнутой головки рукой, помещенной на дистальный конец вывихнутой кости, производят легкие вращательные движения, а другой рукой нащупывают то место, куда передаются движения головки.
Пассивные движения в пораженном суставе ограничены. При этом резко усиливается боль и определяется характерная для вывихов «пружинящая фиксация». Сущность симптома заключается в том, что при попытке произвести пассивное движение вывихнутого сегмента ощущается эластическое, пружинящее сопротивление. После прекращения пассивных движений конечность вновь возвращается в исходное положение.
Характерным симптомом вывиха является также изменение относительной длины конечности (чаще укорочение, реже удлинение), которое определяется при сравнительном измерении обеих конечностей. Измерение необходимо проводить от симметричных точек, расположенных над суставом, а не на вывихнутом сегменте.
При вывихах возможны повреждения сосудисто-нервного пучка. Поэтому исследование
пульса на пораженной конечности и определение чувствительности дистальных отделов является обязательным.
Травматический вывих следует дифференцировать от ушиба, частичного повреждения связок, околосуставного перелома и переломовывиха.
При ушибе, частичном повреждении связок возможны практически все движения; при переломе нет «пружинящей фиксации», наоборот, отмечается повышенная, в том числе патологическая подвижность, локальная болезненность при пальпации.
Особые трудности в диагностике представляют переломовывихи, которые можно распознать в ряде случаев лишь рентгенологически. Вот почему рентгенологическое исследование больных с подозрением на вывих является обязательным. Оно позволяет уточнить диагноз, установить точное положение суставных концов, исключить или выявить сопутствующее повреждение кости.
11.3.Оказание медицинской помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями костей и суставов
11.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
При переломах и вывихах, как правило, сильно выражен болевой синдром. Кроме того, даже при закрытых переломах, особенно множественных, образуются значительные по размеру межмышечные и околокостные гематомы, что приводит к синдрому острой кровопотери. Эти факторы способствуют развитию шока. Поэтому первая медицинская и доврачебная помощь пострадавшим с закрытыми переломами и вывихами заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий, включающего при закрытых повреждениях прежде всего обезболивание и транспортную иммобилизацию.
Транспортной иммобилизации в данном случае придается первостепенное значение, так как она является не только важным компонентом противошоковых мероприятий, но и помогает из-
183
бежать осложнений, связанных с дополнительным травмированием подвижными костными отломками окружающих тканей.
Вместе с тем при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо
фиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов, так как при отсутствии у парамедика или среднего медицинского работника достаточной квалификации и условий, неустановленном точном диагнозе и дефиците времени такие попытки могут привести лишь к усилению болевого синдрома, повреждению сосудов и нервных стволов, дополнительной травматизации мышц, вторичным перфорациям кожи костными отломками, жировой эмболии.
11.3.2. Первая врачебная помощь
При оказании первой врачебной помощи пострадавшим ставится предварительный диагноз, целью которого является установление не вида и конфигурации перелома, а самого факта наличия повреждения сустава или кости, а также локализации повреждений. Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие возможных осложнений (состояние периферического кровообращения и иннервации в дистальных сегментах поврежденных конечностей, наличие мочеиспускания при переломах таза, выстояние костных отломков под кожей с угрозой ее перфорации).
Оказываемая помощь сводится в основном к выполнению комплекса противошоковых мероприятий. Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком задерживают и направляют в перевязочную для проведения противошоковых мероприятий, с декомпенсированным необратимым шоком направляют на площадку для агонирующих для проведения симптоматической терапии. В то же время вовремя распознанные осложнения существенно влияют на определение очередности, а в некоторых случаях — и направления дальнейшей эвакуации пострадавших. Пострадавшие со сдавлением магистральных сосудов и признаками острой ишемии дистальных отделов конечности даже при отсутствии у них декомпенсированного шока направляются в перевязочную, где после обезболивания им проводится попытка консервативного устранения сдавления сосуда отломками поврежденной кости (как правило, путем тракции). Если периферический кровоток не восстановлен, эти пострадавшие подлежат срочной эвакуации.
Остальным пострадавшим выполняют новокаиновые блокады (по возможности футлярные блокады выполняют, не снимая полностью транспортных шин), исправляют иммобилизацию и эвакуируют.
Если есть необходимость в исправлении транспортной иммобилизации, оно осуществляется только после выполнения обезболивания.
В первую очередь, помимо пострадавших с шоком, должны быть эвакуированы те, у кого выявлены такие осложнения, как повреждения крупных сосудов и нервов, признаки ишемии конечности, повреждения внутренних органов. Пострадавшие с нео-сложненными переломами могут быть эвакуированы во вторую очередь попутным или приспособленным транспортом
(схема 11.1).
11.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
Задачами квалифицированной помощи являются окончательное выведение пострадавших из состояния травматического шока, попытка вправления вывихов и иммобилизация переломов.
Пострадавшие с шоком направляются в противошоковую для выведения из шока или (при необратимом шоке) в госпитальную для проведения симптоматической терапии.
Пострадавшие с признаками ишемии дистальных отделов конечности вследствие повреждения или сдавления сосудисто-нервного пучка направляются в перевязочную, где им проводятся попытки консервативного устранения сдавления или оперативное восстановление целостности сосудистой стенки при разрывах.
В перевязочную направляют и пострадавших с угрозой перфорации или некроза кожи отломками кости (переломы со смещением или переломовывихи), а также с вывихами в суставах конечностей для попытки их вправления (см. схему 11.1).
184
Остальным пострадавшим в целях подготовки к эвакуации проводят обезболивание (новокаиновые блокады), исправляют транспортную иммобилизацию. При необходимости замены иммобилизирующих повязок предпочтительнее проводить иммобилизацию гипсовыми лонгетами, если же транспортные шины обеспечивают надежную фиксацию, их не снимают. Возможно также укрепление транспортных шин гипсовыми бинтами. В теплое время года применяют локальную гипотермию на область перелома с целью профилактики развития выраженного отека.
При неустраненном шоке недопустимы любые действия по вправлению вывихов и репозиции отломков.
Объем квалифицированной медицинской помощи не предусматривает проведения репозиции и лечебной иммобилизации костных отломков, а также операций остеосинтеза, поскольку преследуется цель не лечения повреждений, а лишь оказания неотложной медицинской помощи. При закрытых переломах и вывихах оказывается консервативная помощь. К числу таких консервативных мероприятий относится вправление вывихов суставов конечностей: тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого.
Так как любая травма вызывает мышечную болевую контрактуру, а манипуляции, предпринятые без адекватного обезболивания, лишь усугубляют ее, все вывихи крупных суставов
должны вправляться под наркозом.
185
Вправление вывихов плеча. Способ Гиппократа — Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает пятку своей ноги в подмышечную впадину больного, которой надавливает на головку плечевой кости, осуществляя одновременно вытяжение по оси конечности.
Способ Кохера. Применяется у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении) и состоит из 4 этапов (рис. 11.3, а).
I этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой, — локоть, согнутый под прямым углом. Затем локоть осторожно приводят к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.
II этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая его к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении 2-го этапа происходит вправление вывиха с характерным щелчком.
III этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва суставной сумки и также может вправиться.
IV этап. Предплечье используют как рычаг, производя резкую ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь.
186
Способ Чаклина (рис. 11.3, б). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную впадину.
Вправленный вывих плеча фиксируют гипсовой повязкой Дезо.
Вправление вывихов предплечья. При вправлении заднего вывиха предплечья хирург накладывает первые пальцы обеих рук на локтевой отросток, надавливая на плечо пострадавшего спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис. 11.4, а). В этот момент помощник осуществляет тягу по оси предплечья и сгибание в локтевом суставе.
При вправлении переднего вывиха помощник хирурга, производя вытяжение по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает. При этом хирург, расположив оба первых пальца на тыльной стороне дистального конца плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая предплечье назад в дистальном направлении остальными пальцами (рис. 11.4, б).
187
Вправленный вывих предплечья фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе под острым углом.
Вправление вывихов бедра. При вправлении заднего вывиха бедра по Кохеру пострадавшего укладывают на спину на жесткой поверхности. Помощник удерживает таз двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя при этом конечность кнутри. В момент вправления слышен щелчок (рис. 11.5).
При вправлении передних вывихов в тазобедренном суставе необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.
После вправления вывиха бедра показано наложение скелетного вытяжения, однако на этапе медицинской эвакуации приходится ограничиться фиксацией при помощи шины Дитерихса.
Вправление вывиха голени. Прямую ногу для расслабления четырехглавой мышцы сгибают в тазобедренном суставе. Производят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности.
После вправления накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету.
При удовлетворительном состоянии пострадавших осложненные вывихи должны быть вправлены незамедлительно. В случае безуспешных попыток эвакуация в специализированный стационар осуществляется в первую очередь.
Помимо вывихов, существует ряд повреждений, которые в такой же, если не в большей степени требуют незамедлительного оказания помощи. К таким повреждениям относятся выраженные смещения отломков с угрозой перфорации или некроза кожи и некоторые другие. При расширении объема оказываемой помощи до квалифицированной с элементами специали-
зированной появляется возможность осуществить неотложные оперативные вмешательства при переломах. К таким вмешательствам относятся:
—остеосинтез при повреждении магистрального сосуда перед наложением сосудистого шва;
—открытая репозиция и остеосинтез при неустранимом смещении отломков, угрожающих некрозом или перфорацией кожных покровов, а также повреждением сосудисто-нервных пучков;
—перкутанная фиксация переломов или неудерживаемых во вправленном положении вывихов спицами.
Перечисленные оперативные вмешательства являются элементами специализированной помощи, выполняются травматологом и требуют соответствующего оснащения. Выполнение их в возможно более ранние сроки может позволить избежать тяжелых осложнений и инвалидизации пострадавших.
Эвакуация пострадавших осуществляется в специализированный стационар после выхода из шока, причем в первую очередь эвакуируются пострадавшие с неустраненными вывихами, выраженными смещениями отломков, ишемией конечности, неоперирован-ными внутрисуставными переломами (см. схему 11.1).
11.3.4. Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь предусматривает обязательное устранение вывихов, окончательную репозицию и стабильную фиксацию отломков (лечебная иммобилизация).
Это достигается как консервативными, так и оперативными методами.
Консервативное лечение
При массовом поступлении пострадавших консервативное лечение закрытых повреждений костей и суставов является преобладающим. Консервативное лечение включает в себя следующие методы:
—одномоментная репозиция отломков и фиксация их гипсовой повязкой;
—постепенная репозиция отломков и фиксация их методом скелетного вытяжения;
—функциональное лечение.
188
Репозиция отломков с фиксацией гипсовой повязкой. Гипсовая повязка может быть при-
менена при лечении всех видов переломов верхней конечности, изолированных переломов каждой из костей голени, переломов в области голеностопного сустава, переломов надколенника без смещения отломков, переломов костей стопы, переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей, а также после вправления вывихов и подвывихов в суставах.
Для осуществления закрытой репозиции отломков необходимо соблюдать ряд общих положений, без учета которых попытки репозиции могут быть не только неудачными, но и представлять опасность для пострадавшего, угрожая развитием осложнений.
Любая травма сопровождается болевым синдромом. Попытки выполнить репозицию без адекватной анестезии приводят к усилению болей, что не только может пагубно отразиться на общем состоянии пострадавшего, но и вызовет усиление ретракции мышц, а значит, затруднит выполнение репозиции и приведет к еще большему смещению отломков.
Одним из непременных условий успешной репозиции отломков является адекватное обезболивание.
Ретракция мышц, кроме того, ослабляется приданием конечности положения, при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.
Важно также помнить, что при репозиции периферический отломок должен устанавливать-
ся в направлении центрального, т.е. все элементы вправления осуществляются воздействи-
ем не на центральный отломок, а на периферический.
Ручную репозицию начинают с вытяжения (тракции) периферического отдела поврежденного сегмента с противовытяжением центрального сегмента для устранения смещения по длине. Действуя дистальным отломком как рычагом, смещая и вращая его в необходимых направлениях, устраняют угловое и ротационное смещения. Дополнительно, не прекращая вытяжения, непосредственно ручным воздействием на область перелома устраняют смещение по ширине.
Все эти манипуляции наиболее успешно осуществляются, когда костные отломки не прикрыты большим массивом мягких тканей (мышц) и доступны для непосредственного ручного воздействия. К таким переломам относятся переломы ключицы, большеберцовой кости, фаланги пальцев кисти, стоп, пястные, плюсневые кости.
Ручная репозиция легко выполнима при угловом смещении отломков и значительно затруднена при смещении по длине и ширине. Наиболее трудна ручная репозиция при диафизарных переломах бедра, плеча, костей предплечья в верхней и средней третях с полным разъединением отломков.
Вправление отломков лучше достигается при помощи механических растягивающих приспособлений и тракционных аппаратов (рис. 11.6).
Достаточно эффективна одномоментная репозиция при переломах, вправление которых достигается типичными репозиционными приемами. Примерами такого типичного вправления мо-
189
гут служить переломы лодыжек с подвывихом стопы, дистального метаэпифиза лучевой кости (в типичном месте), переломы мыщелков большеберцовой кости и др.
При переломах, сопровождающихся вывихом кости (например, перелом типа Монтеджи, Галеацци), сначала вправляют вывих, а затем репонируют перелом.
Важным условием завершения ручной репозиции является надежное удержание отломков во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и в последующем периоде лечения.
При последующем лечении пострадавших основными задачами являются:
—во-первых, контроль за качеством наложенной гипсовой повязки, состоянием кровообращения, а также иннервации периферических отделов конечности с целью в случае необходимости принятия неотложных мер;
—во-вторых, клиническое и рентгенологическое осуществление контроля за положением отломков, их повторная репозиция при смещении;
—в-третьих, наложение окончательной, чаще циркулярной, гипсовой повязки перед направлением пациента на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях.
Репозиция и фиксация отломков методом скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение применяется при лечении переломов, при которых закрытая репозиция достижима, однако по различным причинам отломки не могут быть эффективно удержаны гипсовой повязкой.
Такой причиной при любых видах переломов может являться состояние мягких тканей сегмента, не позволяющее наложить гипсовую повязку: резко выраженный отек, фликтены, сомнительная жизнеспособность кожных покровов, ожоги, экзематозные и рожистые кожные заболевания и др.
В случае отсутствия противопоказаний к наложению гипсовой повязки решающее значение приобретает характер перелома. В этой связи можно выделить так называемые нестабильные переломы, не удерживаемые в гипсовой повязке, и переломы, при которых одномоментная закрытая репозиция костных отломков невозможна или значительно затруднена. Кроме того, следует иметь в виду, что при внутрисуставных повреждениях скелетное вытяжение позволяет достичь еще одной цели — разгрузки сустава для профилактики развития посттравматического деформирующего артроза.
Исходя из этого, показаниями для наложения скелетного вытяжения являются следующие виды повреждений:
—все типы переломов бедра;
—переломы дна вертлужной впадины без и в сочетании с центральным вывихом бедра, переломы костей таза со смещением отломков;
—нестабильные переломы обеих костей голени;
—нестабильные переломы и переломовывихи коленного и голеностопного суставов;
—неосложненные переломы плечевой кости после безуспешной одномоментной репозиции;
—внутрисуставные переломы лопатки;
—переломы пяточной кости со смещением отломков;
—переломы пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев кисти и стопы, не поддающиеся ручной репозиции.
Скелетное вытяжение может быть единственным и окончательным методом лечения, но чаще оно сочетается с наложением гипсовой повязки или с оперативным лечением. В последнем случае, например при поперечном переломе бедра со смещением отломков, вытяжение используется для уменьшения тракции мышц с целью облегчения последующей открытой репозиции отломков.
Репозиция при вытяжении осуществляется путем преодоления сопротивления мышц. Это достигается, во-первых, установкой поврежденной конечности в среднефизиологическое положение, как правило, на шине Белера (таз, бедро, голень, стопа) или на отводящей шине (плечо, лопатка), при котором происходит расслабление мышечных групп, влияющих на положение костных отломков, и, во-вторых, использованием грузов, преодолевающих мышечный тонус. При этом могут быть два пути репозиции.
190
Первый путь — применение сразу больших грузов для достижения быстрого (1—2 дня) сопоставления отломков (форсированное вытяжение). При таком способе адаптационная ретракция мышц не успевает развиться, и репозиция приближается по своей сути к одномоментной.
Второй путь — величина грузов увеличивается постепенно, что вызывает расслабление мышц при их «утомлении».
Однако при обоих способах не следует применять сразу максимальные грузы, так как возникающие при этом боли вызывают спастическое сокращение мышц, препятствующее репозиции отломков. Первоначально подвешивают примерно 1/2 расчетного груза и затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимого.
Качество репозиции проверяют по устранению смещения по длине с помощью сантиметровой ленты по сравнению с аналогичным сегментом на здоровой конечности.
После достижения удовлетворительного стояния отломков (контрольная рентгенограмма!) величину груза постепенно, на 1—2 кг ежедневно, уменьшают, доводя к 20—25-му дню до 50— 70% от первоначальной. Вытяжение при этом проводится с целью уже не репозиции, а фиксации перелома.
Следует помнить, что наложение скелетного вытяжения относится к разряду операций и должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно может быть с успехом использовано в любом возрасте, за исключением самого раннего (3—5 лет). Подробнее методики скелетного вытяжения описаны в главе 8.
Безуспешность репозиции на скелетном вытяжении является одним из показаний к оперативному лечению переломов.
Функциональное лечение. Проводится ранняя активизация пострадавших без наложения гипсовой повязки. Функциональное лечение применяется, например, при переломах хирургической шейки плеча, когда рука больного укладывается на косынку, и с 3—5-го дня начинается лечебная физкультура в виде легких качательных движений травмированной рукой. Постепенно объем движений увеличивается, и к 4—6-й неделе функция плечевого сустава восстанавливается почти полностью.
Неблагоприятный прогноз при переломах шейки бедра и плеча в пожилом возрасте часто объясняется ухудшением течения имеющихся сопутствующих заболеваний, нарушением и истощением защитных и компенсаторных резервов организма. Учитывая это, в отдельных случаях, например при медиальных переломах шейки бедра, во имя спасения жизни пострадавшего приходится как можно раньше активизировать пациентов, жертвуя консолидацией перелома.
При функциональном лечении латеральных переломов проксимального отдела бедра уже через 3—4 дня после травмы пострадавшие становятся на ноги и ходят сначала на костылях, а затем с полной нагрузкой. Кость срастается, хоть и с укорочением, но с сохранением опороспособности конечности. Тем самым больные избегают таких угрожающих жизни осложнений, как пролежни, гипостатическая пневмония, общая астенизация, весьма вероятные в пожилом возрасте при необходимости длительного соблюдения постельного режима.
Оперативное лечение
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда с помощью консервативных методов невозможно вправить вывих, добиться репозиции отломков или удержать их в правильном положении. При оказании специализированной помощи операция по поводу закрытых переломов производится в плановом порядке после всестороннего обследования пострадавшего. Операции по срочным показаниям при сопутствующем повреждении (или угрозе повреждения) сосуди- сто-нервного пучка проводятся, как правило, еще при оказании квалифицированной медицинской помощи.
Оперативное лечение переломов включает в себя репозицию и фиксацию отломков (остеосинтез) различными способами. Общее название операции — «остеосинтез» — подразумевает оба эти действия.
Существуют два основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппараты внешней фиксации).
191
Внутренний остеосинтез подразделяется на внутрикостный, накостный и кортикальный. При внутрикостном остеосинтезе фиксирующую конструкцию вводят в костно-мозговой канал (металлические штифты обычные или компрессирующие), при накостном — конструкция крепится на поверхности кости (различные типы пластин), при кортикальном — конструкции
проводятся через кортикальные слои кости (винты, шурупы, пластины-балки, спицы и т.д.). Наружный остеосинтез предусматривает использование специальных аппаратов, соеди-
ненных с костью спицами или стержнями. В связи с тем что спицы или стержни проходят через кость вне зоны перелома, а аппарат позволяет наряду с надежной фиксацией производить репозицию отломков в сочетании с компрессией или дистракцией, этот метод получил название
чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Чаще используются спицевые аппараты. Среди них различают аппараты с перекрещивающимися спицами (аппараты Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др.) и с параллельным введением спиц (аппараты Гудушаури, Сиваша и др.). В последние годы все большее применение находят стержневые аппараты.
Различают стабильный и репозиционный остеосинтез. Стабильным называется такой остеосинтез, при котором полностью исключаются движения между отломками кости.
Методика репозиционного остеосинтеза, когда используются обычные инструменты и фиксаторы (внутрикостный стержень, соответствующий диаметру костно-мозгового канала в наиболее узкой его части, отдельные винты при резко косой линии излома, спицы и т.д.), не обеспечивает стабильной фиксации отломков. В послеоперационном периоде у таких больных для предотвращения вторичного смещения дополнительно накладывается гипсовая повязка, которая остается до полной консолидации перелома. Это неминуемо ведет к контрактурам суставов, атрофии мышц, остеопорозу, что значительно удлиняет сроки реабилитации и восстановления трудоспособности пострадавших. При стабильной и прочной фиксации отломков не требуется внешняя иммобилизация.
При внутрикостном остеосинтезе особенности данной методики состоят в том, что с помощью специальных разверток формируется костно-мозговой канал для введения стержня, диаметром превышающего его не менее чем на 1 мм на уровне перелома. Такой стержень плотно соприкасается с внутренней стенкой костномозгового канала на всем протяжении, создавая прочную фиксацию отломков.
Стабильность при накостном остеосинтезе обеспечивается применением массивных компрессирующих металлических пластинок на 8—14 винтах системы АО, ЦИТО — СОАН, Ткаченко и др.
Аппараты внешней фиксации с перекрещивающимися спицами, а также стержневые не требуют дополнительной иммобилизации, обеспечивая стабильный остеосинтез. Аппараты с параллельно проведенными спицами (например, аппарат Сиваша) не исключают возможности вторичного смещения отломков, поэтому конечность дополнительно иммобилизируется гипсовой лонгетой.
При выборе методики операции у больных с закрытыми переломами предпочтение должно отдаваться стабильному погружному остеосинтезу. Закрытый остеосинтез (без обнажения области перелома) как метод, не позволяющий осуществить стабильный остеосинтез, ограничен в своем применении. Он широко применяется при медиальных переломах шейки бедренной кости, а также после репозиции нестабильных переломов костей кисти и стопы (пястные, плюсневые, фаланги).
Показания для наложения аппаратов внешней фиксации у данных больных ограничены. В основном внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяется у больных с открытыми переломами или осложненными гнойной инфекцией. При внутрисуставных закрытых переломах со смещением отломков методом выбора является внеочаговый остеосинтез аппаратом Волкова — Оганесяна, который позволяет не только осуществить репозицию и стабильную фиксацию отломков, но и создать при необходимости суставную щель и начать ранние движения в пораженном суставе (рис. 11.7).
192
Различают обычный и компрессионный остеосинтез. Доказано, что компрессия сама по себе не ускоряет процессы костной регенерации. Положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков.
Чрезвычайно важно, планируя операцию остеосинтеза, стремиться соблюсти следующие ос-
новные принципы:
1.Выбранный способ должен обеспечить точное сопоставление отломков по всей линии излома и их надежную фиксацию. При многооскольчатых раздробленных переломах в ряде случаев не представляется возможности технически выполнить эти условия, а следовательно, нет показаний к погружному металлоостеосинтезу. Методом выбора при этом может быть внеочаговый остеосинтез.
2.Операция не должна сопровождаться значительной травмой мягких тканей, так как оптимальные условия для остеогенеза создаются лишь при сохранении основных источников регенерации. Поэтому предпочтение отдается методикам, не требующим обширного отслоения надкостницы и других тканей.
3.Предполагаемая методика операции должна обеспечить по возможности раннюю активизацию пострадавших с полноценной реабилитацией, предупреждающей развитие контрактур, атрофии мышц и других осложнений.
Для обеспечения оперативного лечения переломов в госпиталях имеются специальные наборы, которые состоят из 2 укладок: в одной укладке содержатся имплантируемые металлические конструкции, в другой — инструментарий. Используя данные наборы, можно успешно осуществлять любые виды остеосинтеза.
Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез показан при поперечном или близком к нему переломе диафиза бедренной кости, ключицы, локтевой кости. Он может быть также использован в отдельных случаях при поперечных переломах большеберцовой и плечевой костей.
Восновном применяется открытый метод, при котором нет необходимости в применении специальных репозиционных приспособлений и рентгеновской аппаратуры. В качестве фиксаторов применяют стержни различных размеров, которые отличаются своим поперечным сечением (круглый, трехгранный, четырехгранный, прямоугольный) и конструктивными особенностями (полый, сплошной, с винтовой нарезкой и т.д.). Имеются стержни, специально предназначенные для фиксации отломков бедренной, большеберцовой, плечевой костей, ключицы и костей предплечья.
Накостный остеосинтез пластинами показан при винтообразных, косых, оскольчатых переломах длинных трубчатых костей, в том числе и при околосуставных повреждениях. Иногда пластины могут быть использованы и в случае поперечной линии излома.
Для накостного стабильного остеосинтеза используются пластинки системы АО, а также отечественные пластинки типа Ткаченко, ЦИТО — СОАН, Сиваша и др. Данные пластинки изготовляются из металла толщиной 6 мм, в них имеются от 8 до 14 отверстий для винтов. Остео-
193
синтез массивными металлическими пластинками не требует внешней иммобилизации и позволяет осуществить раннее функциональное лечение.
Кортикальный остеосинтез винтами можно произвести при косых и винтообразных переломах большеберцовой кости, плечевой, иногда костей предплечья. При этом непременным условием является наличие значительной линии излома, когда ее длина не менее чем в 1,5 раза превышает поперечник кости. Используются два вида винтов: для компактной и для губчатой кости. Винты должны быть длиннее диаметра кости на 2—3 мм. Расстояние между винтами, введенными в кость, должно быть не менее 10—15 мм. При более близком расстоянии может наступить резорбция костной ткани с нарушением прочности фиксации отломков.
Кортикальный остеосинтез требует внешней гипсовой иммобилизации, что ограничивает в настоящее время его применение.
Остеосинтез балками чаще применяют при метаэпифизарных переломах длинных трубчатых костей.
В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что ведущим методом лечения при за-
крытых переломах является консервативный.
Операция применяется лишь при неудаче консервативного лечения или при переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. При выборе метода остеосинтеза предпочтение должно отдаваться стабильному остеосинтезу, позволяющему проводить раннее реа- билитационно-восстановительное лечение.
Оперативное лечение показано при невправимых вывихах (свежих и несвежих) и переломовывихах. Застарелые, привычные вывихи на этапах эвакуации, как правило, не встречаются.
Операцию целесообразно проводить под наркозом как можно раньше, до наступления стойкой мышечной контрактуры.
Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии сустава, устранении анатомических препятствий, вправлении суставного конца с металлоостеосинтезом (при переломовывихе) отломков с восстановлением капсуло-связочного аппарата. Операция завершается иммобилизацией конечности гипсовой повязкой или с использованием метода скелетного вытяжения.
Вопросы для самоконтроля
1.Отметьте достоверные признаки перелома: а) резкая локальная болезненность; б) абсолютное укорочение конечности;
в) выраженный отек в зоне повреждения; г) костная крепитация; д) патологическая подвижность.
2.Какие симптомы из перечисленных характерны для вывихов крупных суставов конечностей? а) изменение абсолютной длины конечностей; б) изменение относительной длины конечностей; в) избыточная подвижность в области сустава;
г) пружинящее сопротивление при попытках движения в суставе.
3.Попытка вправления вывиха должна быть предпринята при оказании:
а) первой медицинской помощи; б) доврачебной помощи; в) первой врачебной помощи;
г) квалифицированной помощи.
4.Какая анестезия должна проводиться при вправлении вывиха бедра? а) наркоз; б) введение концентрированного раствора новокаина в полость сустава;
в) футлярная анестезия; г) блокада седалищного нерва.
5.Закрытая ручная репозиция отломков при неосложненных переломах костей конечностей производится при оказании:
а) доврачебной помощи;
194
б) первой врачебной помощи; в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.