тубулоинтерстициальный нефрит

 

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — поражение тубулоинтерстициальной ткани почек, обусловленное воздействием инфекционных, метаболических, иммунных, токсических факторов, в клинической картине которого доминирует нарушение канальцевых функций.

МКБ-10 • N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит • N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз	Основной патогенетический механизм	Характер канальцевых нарушений	Артериальная гипертензия (степень)	Функция почек	Основное заболевание послужившее причиной ТИН
Острый ТИН	Лекарственный(гентамициновый)	Почечно-канальцевый ацидоз	—–	ОПН легкой степени, фаза полиурия	—–
Хронический ТИН	Уратный	Синдром Финкони (неполный)	Артериальная гипертензия 3 степени	ХПН консервативная стадия	Подагра

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Точные данные заболеваемости и распространённости по России неизвестны в связи с гиподиагностикой ТИН.

■ Анальгетический ТИН — заболеваемость 34,7 на 1000 лиц, злоупотребляющих анальгетиками, в год. ■ НПВП-нефропатия: ТИН возникает у 5% лиц, принимающих НПВП. При наличии факторов риска (заболевания печени, алкоголизм, заболевания почек) это значение возрастает до 20%. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом смертность составляет 5%, при развитии на фоне этого заболевания ОПН — 12–15%. Чаще заболевают женщины и пациенты пожилого возраста.

ПРОФИЛАКТИКА ■ Диета. ■ Принудительная полиурия при угрозе обструкции канальцев. ■ Запрет приёма анальгетиков (менее токсичен парацетамол) и исключение нефротоксичных ЛС. ■ Раннее выявление и лечение основного заболевания.

СКРИНИНГ Скрининг проводится при внезапном или постепенном развитии полиурии, никтурии в связи с воздействием этиологического фактора ТИН. При остром ТИН возможны признаки воспаления (лихорадка, артралгия), васкулита (кожные высыпания); при хроническом ТИН — симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН; боль в пояснице (при ОПН).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТЕЧЕНИЮ ■ Острый. ■ Хронический. ПО ПАТОГЕНЕЗУ ■ Первичный (первичное поражение). ■ Вторичный (развившийся в рамках других заболеваний почек). ПО ЭТИОЛОГИИ ■ Инфекционный (вирусный, бактериальный, паразитарный); может возникать на фоне геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лептоспироза, вирусных гепатитов В и С, хантавирусной инфекции, туберкулёза. ■ Лекарственный: β-лактамные антибиотики (пенициллины, оксациллин), цефалоспорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины, противотуберкулёзные ЛС (рифампицин, этамбутол и др.), НПВП (ибупрофен, индометацин, метамизол натрий), сульфаниламиды, ацикловир, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циметидин, фениндион, циклоспорин, циклофосфамид, амфотерицин В, препараты лития, противосудорожные, китайские лечебные травы и др. ■ Токсический: тяжёлые металлы (свинец, кадмий, золото, железо, медь, свинец, ртуть, литий и др.), рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие), растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды), алкоголь (воздействие ацетальдегида и других метаболитов алкоголя), гербициды, пестициды, биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых). ■ Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шёгрена, системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты; реакция отторжения трансплантата, хронический активный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемия, острый ТИН с увеитом. ■ Обструктивный: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия, папиллярный некроз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры). ■ Метаболический: уратный (подагрическая нефропатия), гиперкальциемический, гиперкалиемический. ■ Прочие ТИН: наследственный (поликистоз, синдром Альлпорта, дисплазии почек), паранеопластический (миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей Ig, гемобластозы, лимфомы), сосудистый (нефроангиосклероз), радиационный, балканская эндемическая нефропатия. ПО ХАРАКТЕРУ КАНАЛЬЦЕВЫХ РАССТРОЙСТВ ■ Канальцевая дисфункция, непропорциональная степени снижения скорости клубочковой фильтрации. ■ Канальцевые нарушения (парциальные): ✧ снижение концентрационной способности почек; ✧ почечно-канальцевый ацидоз (гиперхлоремический метаболический); ✧ частичный или полный синдром Фанкони (фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия); ✧ гиперкалиемия. ■ Нарушение эндокринной функции почек: ✧ гипорениновый гипоальдостеронизм; ✧ дефицит кальцитриола (почечная остеодистрофия); ✧ дефицит эритропоэтина. ■ Мочевой синдром: ✧ может отсутствовать; чаще асептическая лейкоцитурия, реже гематурия; ✧ умеренная или лёгкая протеинурия.

ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ■ Измерение суточного диуреза, уточнение суточного баланса жидкости — соотношение выпитой жидкости и диуреза (диурез превышает 3/4 от объёма поступившей в организм жидкости). ■ Общий анализ мочи (снижение удельного веса), рН мочи (ощелачивание), проба Зимницкого и функциональная проба с сухоедением, общий анализ крови. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСТРЫЙ ТИН В качестве причины наиболее часто выступают инфекции, экзогенные токсины, некоторые ЛС, а также иммунные расстройства. ■ Начало через 2–40 дней после воздействия этиологического фактора. ■ Жажда, лихорадка, полиурия. ■ Сыпь (геморрагическая или уртикарная). ■ Боли в пояснице. ■ АД нормальное. ■ Общий анализ крови — повышение СОЭ, анемия, эозинофилия. ■ Общий анализ мочи — гипостенурия.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТИН Развивается при хронических заболеваниях — подагре, наследственных нефропатиях, паранеопластических нефропатиях, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии, хронической обструкции мочевых путей и др. ■ Снижение концентрационной функции почек. ■ Ацидоз. ■ Артериальная гипертензия. ■ Симптомы заболевания, послужившего причиной ТИН. ■ Общий анализ крови — анемия, повышение СОЭ, возможна эозинофилия. ■ Гиперурикемия (при подагрической нефропатии). ■ Общий анализ мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ НЕФРОПАТИИ Анальгетическая нефропатия развивается при длительном приёме метамизола натрия (анальгина) или сочетаний анальгетиков (метамизол натрий, парацетамол и ацетилсалициловая кислота — редко) в дозе, превышающей 3 г/сут.

ТОКСИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ ■ «Золотая» нефропатия (при лечении ревматоидного артрита препаратами золота). ✧ Гломерулонефрит — мембранозный, с минимальными изменениями или пролиферативный. ✧ Канальцевые дисфункции. ✧ Васкулиты с поражением почечных сосудов. ✧ Полное восстановление функций через 11 мес после отмены лечения препаратами золота. ■ Литиевая нефропатия. Развивается у всех пациентов, получавших в течение 13 лет препараты лития, выявлена почечная недостаточность и нефротический синдром. ■ Кадмиевая нефропатия: нарушения функций проксимальных извитых канальцев, прогрессирование в ХПН. ■ Свинцовая нефропатия: снижение скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертензия, гиперкалиемия и ацидоз. ■ Нефропатию при болезни Уилсона–Коновалова наблюдают редко. Клинически напоминает кадмиевую нефропатию. Лечение: выведение меди и назначение D-пеницилламина. ■ Ртутная нефропатия: мембранозный и пролиферативный гломерулонефриты, атрофия проксимальных извитых канальцев с развитием синдрома Фанкони, прогрессирование ХПН.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ ■ Уратная или подагрическая нефропатия. ■ Оксалатно-кальциевая нефропатия. ■ Гиперкальциемическая нефропатия. ■ Прочие нефропатии, например при саркоидозе.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (при остром течении), повышение СОЭ. ■ Общий анализ мочи — общий анализ, анализ мочи по Зимницкому, функциональная проба на концентрацию мочи, лейкоцитарная формула мочи. ■ Определение содержания белка в крови: гиперпротеинемия (НПВП-нефропатия), гипергаммаглобулинемия (острый ТИН). ■ Водно-электролитные нарушения: повышена суточная экскреция натрия, калия, кальция, фосфатов, мочевой кислоты — синдром «сольтеряющей» почки. В крови — гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гиперурикемия. ■ Определение параметров кислотно-щелочного состояния и рН крови. ■ Оценка функций почек: скорость клубочковой фильтрации и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Типично отставание снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению со снижением концентрационной функции канальцев (канальцевыми нарушениями).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ УЗИ почек. ■ Обзорная и экскреторная урография. ■ КТ. Показана при анальгетической нефропатии — признаки кальцификации каймы почечных сосочков (чувствительность 87%, специфичность 97%). ■ Цистоскопия — пигментация треугольника мочевого пузыря. ■ Биопсия почки с патоморфологическим исследованием.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ■ Пиелонефрит: в анамнезе — циститы, уретриты, при бактериологическом исследовании выявляют инфекцию мочевых путей. ■ Туберкулёз: положительный эпидемиологический анамнез по туберкулёзу, положительные пробы Пирке, Манту, обнаружение микобактерий туберкулёза в моче. ■ Гломерулонефрит: отсутствует анамнез ТИН, преимущественно снижается скорость клубочковой фильтрации; не характерны канальцевые расстройства.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ Нефролог — уточнение диагноза. ■ Онколог — при подозрении на рак мочевых путей у больных с анальгетической нефропатией. ■ Врач отделения гемодиализа — при терминальной ХПН.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ При остром ТИН — выздоровление, профилактика ХПН. При хроническом ТИН — сохранение почечных функций, замедление прогрессирования ХПН.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ТИН в сочетании с ОПН и ХПН (для лечения и при показаниях — для проведения гемодиализа), а также впервые выявленный хронический ТИН. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 5–7 дней.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ■ Отмена ЛС. ■ Диета. ■ Потребление жидкости в объёме, достаточном для создания полиурии. ■ При уратной нефропатии — диета с исключением пуринов, принудительная полиурия, ощелачивание мочи. ■ При гипероксалатурии — диета с низким содержанием жиров.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ■ При остром лекарственном ТИН и хроническом иммунном ТИН назначают глюкокортикоиды в дозе 25–30 мг/сут (2–4 нед со снижением после клинико-лабораторного улучшения). ■ Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. ■ Контроль артериальной гипертензии. ■ Коррекция анемии. ■ Контроль ОПН. ■ Антибактериальная терапия. ■ При системных заболеваниях соединительной ткани — иммуносупрессивная терапия. ■ Гемодиализ при ОПН и ХПН. ■ Гиперурикемический ТИН: аллопуринол в дозе 200–800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома. Его назначение приводит к существенному улучшению функций почек. ■ Гиперкальциемический ТИН. Гидратация в сочетании со стимуляцией диуреза фуросемидом; также показан кальцитонин в дозе 25–50 ЕД каждые 6–8 ч, в некоторых ситуациях — глюкокортикоиды (например, при лимфомах, миеломной болезни, интоксикации витамином D), гемодиализ. ■ Гипокалиемический ТИН: восстановление содержания ионов калия и ликвидация причин, приведших к нарушению калиевого обмена. ■ Гипероксалатурия: кальция лактат в дозе 8–14 г/сут или колестирамин в дозе 8–16 г/сут для связывания оксалатов в кишечнике; пиридоксин в дозе до 200 мг/сут. ■ Паранеопластический ТИН: лечение основного заболевания. ■ Бактериальный ТИН — лечение такое же, как при пиелонефрите.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Удаление опухоли при паранеопластическом ТИН, трансплантация почки при терминальной ХПН.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При остром ТИН 2–4 нед, при хроническом — зависят от основного заболевания, наличия ОПН и ХПН, потребности в гемодиализе.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО Острый ТИН — профилактика рецидивов. Хронический — контроль анализов мочи, крови, концентрации в крови мочевины и креатинина. Продолжение лечения анемии, электролитных расстройств, артериальной гипертензии.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Исключение причинного фактора (анальгетиков и др.). Соблюдение диеты (преимущественно молочно-растительной) с учётом основного заболевания и характера канальцевых нарушений. Соблюдение питьевого режима и контроль АД.

ПРОГНОЗ Спонтанное восстановление функций возможно при отмене токсического фактора. Возможно развитие необратимой ХПН, чаще при анальгетической нефропатии. Риск развития терминальной ХПН составляет 1,7 на 1000 пациентов, злоупотребляющих анальгетиками.