Тема № 12 Инфекционные болезни. Вирусные инфекции. Риккетсиозы.

Цель занятия: научиться определять этиологию и патогенез, знать клинико-морфологическую характеристику вирусных инфекций и риккетсиозов, а также различать их, руководствуясь морфологическими особенностями.

Приступая к занятию, студент должен знать:

1. Биологические и социальные факторы в развитии инфекционных болезней.

2. Понятие инфекционная болезнь, возбудитель, инфицирование, носительство, вирулентность.

3. Классификацию инфекционных агентов.

4. Методы выявления инфекционных агентов.

5. Взаимодействие макроорганизма и инфекционных агентов.

6. Механизмы инфицирования.

7. Общую морфологию инфекционного процесса (входные ворота инфекции, первичный инфекционный комплекс, распространение и диссеминация, пути передачи возбудителей инфекционных болезней).

8. Варианты местных и общих реакций при инфекциях.

9. Иммуноморфологию инфекции.

10. Патоморфоз инфекционных заболеваний.

11. Эпидемиологию, этиологию, патогенез острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно-синтициальная инфекция, аденовирусная инфекция).

12. Клинико-морфологические характеристики, причины смерти острых респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно-синтициальная инфекция, аденовирусная инфекция).

13. Эпидемиологию, этиологию, патогенез, морфологию, стадии ВИЧ-инфекции.

14. Осложнения, причины смерти при ВИЧ-инфекции.

15. Клинико-морфологическую характеристику натуральной оспы как карантинного (конвенционного) заболевания.

16. Этиологию, патогенез, морфологию бешенства.

17. Осложнения, причины смерти при бешенстве.

18. Общую морфологическую характеристику риккетсиозов.

19. Классификацию риккетсиозов.

20. Эпидемиологию, этиологию, патогенез эпидемического сыпного тифа.

21. Клинико-морфологическую характеристику, осложнения, причины смерти эпидемического сыпного тифа.

22. Морфологические особенности спорадического сыпного тифа.

В процессе занятия студент должен овладеть следующими навыками и уметь:

1. Приводить отличительные признаки вирусных инфекций и риккетсиозов от бактериальных инфекций.

2. Охарактеризовать этиологию, патогенез ОРВИ и клинико-морфологическую характеристику различных форм в зависимости от тяжести течения.

3. Объяснять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику бешенства.

4. Оценивать значение осложнений и исходов бешенства.

5. Объяснять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику стадий ВИЧ-инфекции.

6. Оценивать значение осложнений и исхода ВИЧ- инфекции.

7. Объяснять этиологию, патогенез и клинико-морфологическую характеристику эпидемического сыпного тифа.

8. Оценивать значение осложнений и исходов эпидемического сыпного тифа.

Терминология. Классификационные принципы, определения.

Инфекционными называются болезни, вызываемые инфекционными агентами — вирусами, бактериями, грибами. Инфекционный процесс зависит от состояния макроорганизма, иммунной системы, от характера взаимодействия макро_ и микроорганизма, от особенностей микроорганизма и т. д. Сосуществование макро- и микроорганизмов бывает трех видов.

1. Симбиоз — микро- и макроорганизм сосуществуют в интересах каждого.

2. Комменсализм — микро- и макроорганизм не оказывают влияния друг на друга.

3. Паразитизм — жизнь микроба за счет макроорганизма.

Инфекция может быть экзогенной, когда возбудитель проникает через входные ворота, и эндогенной (аутоинфекция), когда происходит активация собственной микрофлоры.

Классификация

По биологическому фактору:

1) антропонозы — инфекционные болезни, встречающиеся только у человека;

2) антропозоонозы — инфекционные болезни как человека, так и животных;

3) биоценозы — это группа антропонозов и антропозоонозов, передающихся через укусы насекомых.

По этиологическому признаку:

1) вирусные инфекции;

2) риккетсиозы;

3) бактериальные инфекции;

4) грибковые инфекции;

5) протозойные инфекции;

6) паразитарные инфекции.

По механизму передачи:

1) кишечные инфекции;

2) инфекции дыхательных путей;

3) трансмиссивные или кровяные инфекции;

4) инфекции наружных покровов;

5) инфекции с различным механизмом передачи.

По характеру клинико-анатомических проявлений различают инфекции с преимущественным поражением:

1) кожных покровов, клетчатки и мышц;

2) дыхательных путей;

3) пищеварительного тракта;

4) нервной системы;

5) сердечно-сосудистой системы;

6) кровеносной системы;

7) мочеполовых путей.

По характеру течения различают острые, хронические, латентные (скрытые) и медленные инфекции.

Вирусные болезни представляют собой одну из многочисленных групп инфекционных заболеваний, разнообразных по клиническому течению и морфологии; обладают высокой контагиозностью и способны вызывать эпидемии и пандемии. При внедрении или активации вируса в организме человека могут наблюдаться различные варианты морфологических и функциональных изменений. К ним относятся:

1) цитолитическое действие вируса (грипп, вирусный гепатит А);

2) интеграция вируса с геномом клетки без выраженной ее деструкции (вирусный гепатит В);

3) пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа);

4) гигантоклеточная трансформация (корь, респираторно-синцитиальная инфекция);

5) образование телец-включений (грипп, аденовирусная инфекция, бешенство).

Некоторые вирусы могут приводить к неопластической трансформации клеток человека. Например, вирус Эпштейна-Барра участвует в развитии лимфомы Беркитта и рака носоглотки, а Т-лимфотропный вирус I типа (HTLV-I) — в развитии Т-клеточной лимфомы. Однако: чаще всего в клетках возникают дистрофические изменения или некроз, в ряде случаев — своеобразные клеточные трансформации с формированием внутриклеточных включений, имеющих значение в морфологической диагностике некоторых вирусных заболеваний. Формирование включений наиболее часто происходит при вирусных и хламидийных инфекциях.

Они обнаруживаются при световой микроскопии и являются грубыми косвенными доказательствами наличия инфекции; могут состоять или из собранных вирусных частиц, или из остатков вирусных нуклеиновых кислот. Включения могут образовываться в ядре и цитоплазме клетки.

Все вирусные инфекции характеризуются:

1) инфильтрацией мононуклеарами, т. е. лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами; наиболее часто инфильтраты располагаются вдоль сосудов, но иногда могут распространяться на паренхиму;

2) лизисом клеток (при цитолитических вирусных инфекциях) и фагоцитозом клеточного детрита макрофагами; при поражении нейронов данный процесс называется нейронофагия;

3) образованием включений, которые часто обнаруживаются в пораженных нейронах и глиальных клетках;

4) реактивной гипертрофией и гиперплазией астроцитов и микроглиальных клеток, часто с формированием групп клеток;

5) отеком вазогенного характера.

Грипп

Грипп вызывается вирусами гриппа и является острым респираторным заболеванием. Антропозоонозное заболевание. Патологоанатомические изменения зависят от степени тяжести течения заболевания. При легкой форме гриппа поражается слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где развивается острый катаральный риноларинготрахеит. Слизистая оболочка становится набухшей, гиперемированной, с избыточным серозно-слизистым отделяемым. Микроскопически на фоне полнокровия, отека и лимфоидно_клеточной инфильтрации субэпителиального слоя отмечаются гидропическая дистрофия клеток мерцательного эпителия, потеря ими ресничек. Усиливается секреторная активность бокаловидных клеток и серозно-слизистых желез, многие клетки эпителия десквамируются. В цитоплазме характерно наличие эпителиальных клеток базофильных и оксифильных включений.

При средней степени тяжести течения заболевания в патологический процесс включается слизистая оболочка не только верхних дыхательных путей, но и мелких бронхов, бронхиол и легочной паренхимы. В трахеи и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза слизистой оболочки. Эпителиальные клетки слущиваются и заполняют просвет бронхов, что приводит к формированию очагов ателектаза и острой эмфиземы легких. На фоне последних могут образовываться очаги гриппозной пневмонии. В альвеолах скапливаются серозный экссудат, альвеолярные макрофаги, десквамированные клетки альвеолярного эпителия, эритроциты, нейтрофилы. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет пролиферации септальных клеток и инфильтрации лимфоидными клетками.

Тяжелая форма гриппа имеет 2 разновидности. При гриппе с выраженной общей интоксикацией в трахее и бронхах возникает серозно-геморрагическое воспаление и некроз. В легких на фоне расстройства кровообращения и массивных кровоизлияний имеются множественные мелкие очаги серозно-геморрагической пневмонии, которые чередуются с фокусами острой эмфиземы и ателектаза. Кровоизлияния могут появиться в головном мозге, внутренних органах, серозных и слизистых оболочках, коже. Тяжелый грипп с легочными осложнениями обусловлен присоединением вторичной инфекции. Возникает фибринозно-геморрагическое воспаление с обширными участками некроза в слизистой оболочке и образованием язв. Развивается деструктивный панбронхит, что ведет к формированию острых бронхоэктазов, очагов ателектаза и острой эмфиземы легких. Во внутренних

органах происходит сочетание дистрофических и воспалительных процессов.

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) - это заболевание вызывается вирусом иммунодефицита человека. Происходит тотальное угнетение иммунной системы, сопровождающееся

развитием оппортунистических инфекций (условно-патогенная маловирулентная инфекция) и опухолей (саркома Капоши, злокачественные лимфомы). ВИЧ относится к группе ретровирусов, имеющих в структуре вибрионов обратную транскриптазу — фермент, синтезирующий ДНК на матрице РНК вируса. В настоящее время можно говорить о существовании (по крайней мере) 3-х генотипов возбудителя иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и НТLV-4. Из них наиболее распространен ВИЧ-1.

Патологическая анатомия.

Происходит изменение лимфатических узлов в виде фолликулярной гиперплазии, а затем сменяется истощением лимфоидной ткани. Развивается ВИЧ-энцефалит, который характеризуется протеканием патологических процессов в белом веществе и подкорковых узлах мозга. Определяются очаги размягчения и вакуолизации белого вещества; за счет демиелинизации оно становится сероватого оттенка. Для оппортунистических инфекций характерно тяжелое течение, носящее генерализованный характер и устойчивое к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться простейшими (пневмоцисты, токсоплазмозы, криптоспоридии), грибами (рода Candida, криптоккоки), вирусами (цитомегаловирусы, герпетические вирусы) и бактериями (легионелла, сальмонелла).

Риккетсиозы - группа острых инфекционных болезней человека и животных, вызываемых бактериеподобными микробами - риккетсиями. Возбудитель был назван по имени американского микробиолога Риккетса, который впервые их обнаружил в 1909 году в крови больных и в клещах-переносчиках "пятнистой лихорадки" Скалистых гор. Аналогичные микробы у вшей впервые в 1913 году описал чешский микробиолог Провачек. Оба ученых заразились во время исследования микроорганизмов сыпным тифом и умерли. Иногда в литературе употребляют термин риккетсии Провачека. В настоящее время описано около 40 разновидностей патогенных риккетсий, вызывающих заболевания у людей и у некоторых животных.

В отличие от бактерий, риккетсии являются внутриклеточными паразитами и заселяют клетки эндотелиального или мезотелиального типа. Риккетсии, как и вирусы, культивируются на специальных питательных средах с живыми тканями. Риккетсии слабо устойчивы в окружающей среде и быстро погибают под воздействием температуры 50-70⁰ и различных дезинфицирующих средств, но хорошо переносят высушивание (в высушенных вшах и их испражнениях сохраняются до 2 месяцев и более).

В природных условиях риккетсии встречаются у диких млекопитающих (преимущественно у грызунов), заражающих блох и клещей, которые не страдают от паразитирующих в их организме риккетсий. Более того, клещи способны подолгу сохранять риккетсий, передавая их своему потомству.

Возбудители риккетсиозов во время болезни циркулируют в крови человека (животного) и передаются в кровь здорового человека кровососущими насекомыми (вшами, блохами) и клещами, которые выделяют риккетсий с испражнениями (вши, блохи) или с испражнениями и секретом слюнных желез (клещи). При Ку-лихорадке люди заражаются через загрязненные выделениями больных животных руки (животноводы, ветеринары), при употреблении сырого молока от больных коров, коз, овец.

К риккетсиозам относятся эпидемический сыпной тиф, окопная лихорадка, блошиный сыпной тиф, североазиатский клещевой риккетсиоз, марсельская лихорадка, лихорадка цуцугамуши, Ку-лихорадка и другие.

Эпидемический сыпной тиф и окопная лихорадка являются антропонозами, то есть заболеваниями, которые встречаются только у человека. Остальные риккетсиозы - зоонозы; человек заболевает ими, подвергаясь нападению блох или клещей, в свою очередь заразившихся от больных животных.

 Эпидемический сыпной тиф (thyphus exenthematicus) - инфекционное заболевание, протекающее с поражением сосудов гемомикроциркуляторного русла и центральной нервной системы и характеризующееся специфической сыпью и лихорадкой.

Массовое распространение сыпного тифа постоянно наблюдалось во время войн, голода и других социальных потрясений, сопровождавшихся резким ухудшением жилищных и бытовых условий жизни населения (вшивость), а также при передвижении больших групп людей.

 Этиология. Возбудитель сыпного тифа - риккетсии Провачека - устойчивы к высушиванию и замораживанию. Они быстро гибнут при нагревании выше 50⁰ и под воздействием дезинфицирующих веществ. Источником заболевания и резервуаром риккетсии является больной человек Заражение происходит от человека, больного эпидемическим сыпным тифом. Переносчиком возбудителя является вошь (чаше платяная). Вошь заражается при сосании крови больного сыпным тифом, риккетсии проникают в кишечник вши, где размножаются. При кровососании на здоровом человеке у вшей одновременно происходит дефекация и вместе с фекалиями выделяется большое количество риккетсий. На месте укуса вши появляется зуд: человек расчёсывает кожу и втирает в нее фекалии вши, содержащие риккетсии. Последние могут быть занесены в кожу и при трении одеждой (воротником, поясом и др.). Риккетсии попадают в кровь человека и разносятся по всему организму, проникая в различные органы. В крови возбудители гибнут, выделяя эндотоксин, который поражает сосуды и оказывает токсическое действие на организм.

 Патогенез. Инкубационный период длится в течение 5-25, чаще 10-12 дней. Заболевание начинается остро: появляются сильные головные боли, преимущественно в височной области (голова как будто охвачена обручем); больные теряют аппетит. Чувство познабливания сменяется ощущением жара. Температура поднимается постепенно (ступенеобразно) и к 4-5-му дню достигает 39-40⁰. Поведение больного не соответствует тяжести заболевания. Он возбужден, разговорчив, глаза блестят, лицо раскрасневшееся, слегка отечно, губы красные. На высоте лихорадочного периода (на 2-3-й неделе болезни) в связи с поражением продолговатого мозга могут развиваться нарушения актов глотания и дыхания ( бульбарные явления ). Отмечается падение артериального давления вплоть до развития коллапса. Поражение симпатической нервной системы и надпочечников усиливает гипотонию, что сопровождается нарушением деятельности сердца, недостаточность которой может привести к летальному исходу. В более крупных кровеносных сосудах на относительно поздних стадиях болезни возможно развитие секторальных или циркулярных деструктивных изменений, сопровождающихся плазморрагиями и иногда кровоизлияниями. На 4-5 день болезни на коже живота и прилегающих участков грудной клетки появляется характерная сыпь, одни элементы которой бледно-розового цвета исчезают при надавливании (розеолы), другие - ярко-красные и при надавливании не исчезают (петехии). Распространенные васкулиты в сочетании с расстройствами нервной трофики понижают устойчивость тканей и у больных легко развиваются некрозы, пролежни. Больного беспокоят одышка, сердцебиение, бессонница, головная боль. С 12-14-го дня температура падает, состояние улучшается. При отсутствии своевременного лечения возможны осложнения - воспаление легких, острый серозный менингит.

 Патологическая анатомия. Патогномоничных макроскопических морфологических признаков болезни нет. Основные проявления этой болезни выявляются путем микроскопии. Макроскопически на аутопсии наибольшее диагностическое значение имеет экзантема в виде розеол и петехий и мелкоточечная конъюнктивальная сыпь в виде неясно контурируемых пятен и точек коричневого и красного цвета, которые выявляются со 2-й по 4-ую недели болезни. Кроме того, выявляются полнокровние внутренних органов, вещества головного мозга. Мягкие мозговые оболочки на выпуклых частях обоих гемисфер полнокровные, тускловатые, полупрозрачные, набухшие, что является проявлением серозного менингита. Выявляется также полнокровие и головного мозга, где, кроме того, может выявляться серозный менингит. Отмечается также выраженная гиперплазия селезенки: масса ее достигает 400-600 г. Пульпа на разрезе полнокровная, дряблая, с обильным соскобом. В остальных органах отмечаются дистрофические изменения.

При микроскопическом исследовании наиболее характерные изменения наблюдаются в мелких артериях и капиллярах кожи и головного мозга - гиперемия, нарушение проницаемости, тромбоваскулит, а в дальнейшем и деструктивные изменения. Закономерно происходит набухание, а затем десквамация эндотелия и пролиферация клеток адвентиции с образованием периваскулярных инфильтратов (сыпнотифозных узелков). Сыпнотифозные гранулемы обнаруживаются во всех системах и органах, за исключением печени, селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. В их состав помимо клеток адвентиции входят лимфоциты, немногочисленные нейтрофильные лейкоциты, а в ЦНС - и клетки глии. В головном мозге сыпнотифозные узелки появляются обычно на 2-й неделе и исчезают в начале 6-й недели заболевания. Они обнаруживаются в мосту и ножках мозга, подкорковых ганглиях, продолговатом мозге (особенно часто на уровне нижних олив), задней доле гипофиза. В белом веществе полушарий большого мозга узелки отсутствуют. Наибольшее диагностическое значение имеют гранулемы в продолговатом мозге, особенно в области нижних олив. Кроме того, в ткани головного мозга наблюдаются гиперемия, стазы, периваскулярные (главным образом перивенозные) муфты из плазматических клеток, очаговая пролиферация микроглии. Такое поражение рассматривается как энцефалит, который часто сочетается с серозным менингитом.

В симпатической нервной системе развиваются воспалительные изменения с образованием узелков и инфильтратов из лимфоидных клеток (сыпнотифозный ганглионит). В периферической нервной системе также развиваются воспалительные изменения.

В сердце при сыпном тифе выявляется либо очаговый, либо диффузный межуточный миокардит, в результате чего может возникнуть сердечная недостаточность. В артериях крупного, среднего и мелкого калибров при сыпном тифе часто наблюдается некроз эндотелия, иногда сегментарные некрозы мышечной стенки, что ведет к пристеночному или обтурирующему тромбозу и развитию локальных гемодинамических нарушений. В результате у больных может развиться гангрена конечностей, очаги некроза в головном мозге, сетчатке глаза. В эндокринных железах отмечаются различные изменения. В щитовидной железе развивается межуточное воспаление, в надпочечниках - эндо- и периваскулиты, тромбоэндоваскулиты, типичные для сыпного тифа. В ткани надпочечников наблюдаются очаги некроза, кровоизлияния в мозговом слое. В остальных органах могут встречаться межуточные гистиолимфоцитарные и плазмоклеточные инфильтраты, кровоизлияния.

 Осложнения сыпного тифа многообразны и связаны с изменениями сосудов и нервной системы. Часто развиваются:

- трофические язвы кожи туловища и конечностей; - очаговые некрозы подкожной клетчатки с формированием олеогранулем; - пролежни, гангрена конечностей; - гнойные паротит и отит; - бронхопневмонии; - очаги серого размягчения головного мозга, сетчатки глаза; - очаговый или диффузный миокардит; - сепсис.

 Смерть при сыпном тифе наступает чаще всего в результате острой сердечной недостаточности, пневмонии, сепсиса. Сыпной тиф у детей протекает легко и дает небольшую летальность.

 Спорадический сыпной тиф, или болезнь Брилла, представляет собой разновидность сыпного тифа, которая может возникать через многие годы у лиц, переболевших эпидемическим сыпным тифом.

Болезнь Брилла характеризуется более легким течением, чем эпидемический сыпной тиф, появляется при отсутствии вшивости и никогда не перерастает в эпидемию. Морфологические изменения аналогичны описанным выше при эпидемическом сыпном тифе, но выражены в меньшей степени.

 Ку-лихорадка, или Ку-риккетсиоз - острое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой и поражением легких.

Заболевание распространено в Австралии, во многих странах Америки, Европы и Азии. Очаги болезни выявлены в ряде районов нашей страны.

Возбудитель - риккетсии Бернета - устойчивы к воздействию факторов окружающей среды; на одежде сохраняются в течение месяца, в воде - более 4 месяцев, в свежем мясе при температуре 4-8⁰ - в течение 30 дней, в засоленном мясе - даже до 90 дней, в молоке, твороге, простокваше, кефире - до 30 дней; но гибнут в течение часа при нагревании молока до температуры 90⁰, при его кипячении погибают через 10 мин.

Источниками риккетсий Бернета являются многие млекопитающие, животные и птицы. Домашние животные (коровы, овцы, козы, куры, гуси, утки и др.) заражаются от диких при укусе клещами, а возбудителей выделяют с испражнениями, молоком, околоплодной жидкостью.

Человек заражается при вдыхании пыли, содержащей риккетсии (на производствах, связанных с обработкой шерсти, меха и кожи животных), использовании соломы и сена, загрязненных испражнениями больных животных; употреблении в пищу зараженного сырого молока и продуктов, приготовленных из него. Возможно заражение через поврежденную кожу при уходе за больными животными, при их убое, оказании им ветеринарной помощи, особенно при окотах. Не исключается возможность заражения людей во время купания в водоемах, загрязненных выделениями больных животных. Случаи заражения людей при укусе клещами, а также от больного человека встречаются редко.

 Инкубационный период длится от 1 до 4 недель. Заболевание начинается внезапно, температура повышается до 39-40⁰, появляется озноб. Температура держится до 2 недель, потом постепенно снижается. Отмечается головная боль, боль в мышцах (особенно поясничных и икроножных), слабость, бессонница. Нередко бывают тошнота, рвота, носовые кровотечения, особенно у детей. Как правило поражаются легкие: появляется сухой кашель, иногда с мокротой.

Основные морфологические изменения развиваются в сосудах гемомикроциркуляторного русла в виде пролиферативных васкулитов. У людей чаще всего развивается очаговая пневмония, которая может принять длительное, затяжное течение и привести к летальному исходу. В легких выявляются пролиферативные васкулиты, участки карнификации, в бронхо-ассоциированной лимфоидной ткани происходит формирование эпителиоидно-плазмоклеточных узелков, содержащих гигантские многоядерные клетки.