Причины обструкции-окклюзии почечной артерии и реноваскулярной аг

Почечные	Внепочечные
Атеросклероз почечной артерии и ее ветвей Фибромышечная дисплазия стенок почечной артерии Опухоли Околопочечная гематома Эмболия Васкулит (нодозный периартериит и системная красная волчанка) Кистозное перерождение почек Травма Гематома внутри фиброзной капсулы почек	Забрюшинные опухоли Изменения по типу фиброза тканей, локализованных ретроперитонеально (перинефрит, склеродерма) Околопочечная гематома

Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» падает кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангиотензиновой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое время в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных артериол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов небольшого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают высокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона. Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагломерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь гранулярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высокого уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломерулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артериолонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.

Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных механизмов подъема АД:

• спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;

• нейрогенный рост тонуса резистивных сосудов как результат возбуждения симпатических центров, которые активируются вследствие супрасегментарного эффекта ангиотензинов;

• увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема внеклеточной жидкости, который растет вследствие увеличения концентрации альдостерона в циркулирующей крови;

• рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.

Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секретирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки представлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукерхандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спереди бифуркации аорты. В 90% случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20% больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцитомы выявляют редко, у 1-2% больных. Надпочечни-ковые феохромоцитомы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За возникновение опухоли у 6% больных с феохро-моцитомой ответственна доминирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома проявляет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40% больных с наследственной предрасположенностью к феохромоцитоме возникновение этого новообразования выступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, характеризуют злокачественная медул­лярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.

В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромоцитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентра­ции катехоламинов в циркулирующей крови. К ним относят высокое по­требление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделение и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ортостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосуди­стого под влиянием изменения соотношения между пре- и посткапил­лярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меня­ется вследствие гиперкатехоламинемии. Кроме того, объем плазмы кро­ви снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкате-холаминемия. К ортостатической гипотензии у больных с феохромоци­томой предрасполагает падение чувствительности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного со­держания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повы­шенный уровень адренергической стимуляции стенки артерий и резистивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и темпе­ратуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рвоту. По­стоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адренорецепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит при­чиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере прогрессиро вания гипертрофии падает доставка кислорода по микрососудам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии.

Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы свидетельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровожда­ются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти при­ступы напоминают состояние острого патогенного отрицательного пси­хоэмоционального стресса (паника и т.д.) или гипогликемии, которая служит стимулом для предельной симпатической активации. Провоци­ровать пароксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, действие опиоидов, курение и беременность.

Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воз­действуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсив­ность симпатической эфферентации на периферию. В результате минут­ный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клонидина состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возни­кает из-за состояния повышенной тревожности, клонидин снижает кон­центрацию катехоламинов в циркулирующей крови, в частности вслед­ствие уменьшения симпатической нервной стимуляции мозгового веще­ства надпочечников. У больных с феохромоцитомой секреция катехола­минов «автономна», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому после приема клонидина у больного с феохромоцито­мой содержание катехоламинов в плазме крови не снижается. Для вы­полнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назнача­ют 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для оп­ределения концентрации в плазме свободных катехоламинов. Если че­рез 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехолами­нов в плазме крови меньше, чем 500 пикограмм/мл, то с вероятностью в 97% можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой.

Альдостеронизм! (гипералъдостеронизм) - это патологическое со­стояние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона, роста объема внеклеточной жидкости и артериаль­ной гипертензии.

Первичный алъдостеронизм - это не следствие повышенной секре­ции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей кро­ви. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладаю­щего свойствами минералкортикоида кортизола всеми надпочечниками при их гипертрофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первич­ному альдостеронизму у больных с синдромом Кушинга (см. главу, по­священную патофизиологии эвдокринопатий). Вторичный альдостеронизм - это всегда конечный результат активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пи­щей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством акти­вации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному альдостеронизму, и у больных с застойной сердечной недостаточностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма у больных с застойной сер­дечной недостаточностью - это адренергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адренорецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона.

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление по­терь калия из организма в составе конечной мочи большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избыточного потребления с ней и напитками калия. Если после вы­явления гипокалиемии концентрация альдостерона в плазме крови пре­вышает уровень в 20 нанограмм/децилитр при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нанограмм/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышаю­щее 6 нанограмм/децилитр, через 4 ч после внутривенной инфузии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристаллоидного раствора.

Радикальным патогенетическим средством терапии первичного аль­достеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гипер­плазия коры надпочечников как причина особенно высокой активности минералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению антагониста альдостерона спиронолактона и других препаратов данной группы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.

Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первич­ным альдостеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нарушения обычно связаны с низким уровнем активности в орга­низме фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, энзима, пере­водящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к минералкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида кортизон. Глицирризиковая кислота, которую со­держит солодковый корень, добавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови концентрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Дефицит в организме фермента, пре­вращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызы­вать АГ, гипокалиемию и метаболический алкалоз. К повышенной ак­тивности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения об­мена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормо­на), кроме связанных с данными ферментопатиями.

Относительно недавно было выявлена наследственная болезнь, основное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормо­нов со свойствами минералкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъекции дексаметазона. У таких больных причи­ной роста содержания альдостерона в плазме крови, АГ и гипока-лиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключе­вого фермента синтеза альдостерона альдостерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11-бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что определяет появ­ление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдостерон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубочковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клет­ки пучковой зоны у больных с данным наследственным заболевани­ем под влиянием кортикотропина начинают усиленно секретировать не только кортизол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минералкортикоид альдостерон. Поэтому у таких боль­ных повышена минералкортикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму отрицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секре­ции АКТГ снижает иньекция дексаметазона.

К вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную гипертензию вследствие беременности. Физиологическим изменением артериального давления во время беременности следует считать его умеренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у больной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт.ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие бе ременности следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.

Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вслед­ствие беременности, протеинурия и отеки. Отеки обуславливает па­дение коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия возникает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых первородящих женщин. У таких женщин после пер­вого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25%. Если преэклам­псия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судо­роги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развить­ся при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на нарушения ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беременных боль­ных с преэклампсией.

АГ в первый и второй триместры беременности обычно представля­ет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нормальные изменения функций в первые два триместра беременности у части женщин могут снизить тяжесть хронической АГ и скрыть заболе­вания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяжелой АГ в последний триместр.

Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременно­стью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на системном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодилятаторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организ­ма вазоконстрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производ­ных арахидоновой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в плаценте. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтвер­ждает положительный результат предотвращения АГ вследствие бере­менности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с преэклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75% больных госпитализация сама по себе устра­няет преэкламсию.

В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адрено-миметики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, матери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и ро­довой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендо­вать использование клофелина (клонидина) для устранения АГ, вторич­ной по отношению к беременности. Бета-адреноблокаторы могут вызы­вать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; экспери­ментальные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают устойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адренолитики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие беременности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабеталола провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фер­мента может обусловить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для снижения АД при артериальной гипертензии у бере­менных.

Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уровень минутного объема кровообращения. При этом рост общего периферического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, направленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида-натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если дилатация сосудов сопротивления дости­гает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК мо­жет привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сни­женной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не про­исходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени АГ вследствие беременности.

Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связанных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве контрацептивов может вызвать потенциально патогенный подъем артериального давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержащих эстрогены, у 5% принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда при­ем контрацептивов, содержащих эстрогены, служит причиной вто­ричной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит по­вреждение приводящих артериол почечных нефронов их крайне ин­тенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно при­чиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов.

АГ как причина неврологической нестабильности

Тяжелая АГ может приводить к периодической ишемии целых об­ластей головного мозга, обуславливать тромбоз и тромбоэмболию моз­говых сосудов, интракраниальные, субарахноидальные кровоизлияния и энцефалопатию (гипертензивная энцефалопатия). С другой стороны, сам по себе рост внутричерепного давления через рефлекс Кушинга вызыва­ет тяжелую артериальную гипертензию, брадикардию и гипервентиля­цию.

Причиной гипертензивной энцефалопатии являются очаговая ише­мия головного мозга и его генерализованный отек. На уровне гематоэнцефалического барьера мозг защищен от системной АГ, как от причины ее неврологических осложнений, благодаря спазму мозговых сосудов. Поэтому патогенно избыточная объемная скорость кровотока в артериях головного мозга представляет собой следствие АГ, только тогда, когда диастолическое АД превышает уровень в 120 мм рт. ст. Наиболее вели­ка вероятность неврологических осложнений АГ при остром подъеме артериального давления у больных без АГ в анамнезе. Хроническая АГ повышает эффективность сосудистого механизма защиты мозга от сис­темной артериальной гипертензии, приводя к гипертрофии артериол и тем самым повышая эффективность защитной спастической реакции со­судов сопротивления головного мозга в ответ на подъем системного ар­териального давления.

В этой связи следует исключительно осторожно подходить к исполь­зованию вазодилятаторов как средств снижения АД у больных с про­грессирующими неврологическими осложнениями артериальной гипер­тензии. Дело в том, что сосудорасширяющие средства, снижая степень защитного спазма сосудов головного мозга на уровне гематоэнцефалического барьера, могут предрасполагать к неврологическим осложнени­ям АГ, увеличивая мозговой кровоток и внутричерепное давление.

В ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у больных с АГ происходит сдвиг в сторону спазма мозговых сосудов сопротивле­ния. Поэтому резкое падение артериального давления у больных с про­грессирующими неврологическими осложнениями вследствие АГ не со­провождается адекватным снижением сосудистого сопротивления на уровне гематоэнцефалического барьера и приводит к ишемии головного мозга. Так как быстрое и значительное падение АД у больных с про­грессирующими неврологическими осложнениями вследствие АГ может усилить ишемию головного мозга, лечебная тактика при снижении арте­риального давления с применением гипотензивных средств аналогична схеме постепенного снижения АД у больных со злокачественной АГ.

АГ как причина сердечной недостаточности и некоторые патогенетические принципы фармакотерапии больных с тяжелой АГ и ее осложнениями

АГ увеличивает циркуляторную гипоксию кардиомиоцитов через увеличение работы левого желудочка в фазу изгнания и снижение перфузионного давления субэндокардиального слоя миокарда левого желу­дочка при увеличении его конечно-диастолического давления. Дистро­фию и гипоэргоз клеточных элементов сердца вследствие его ишемической болезни и АГ усиливает гипертрофия стенок миокарда левого же­лудочка в стадии несостоятельности, когда развитие сети микрососудов сердца и его нервных клеточных элементов отстает от роста массы кар­диомиоцитов. Одним из факторов гипертрофии кардиомиоцитов у боль­ных гипертонической болезнью следует признать рост экспрессии эндо-телина как фактора клеточного роста кардиомиоцитов эндотелиальными клетками венечных артерий в ответ на гиперкатехоламинемию и возрас­тание концентрации в крови ангиотензина II. Стимулом для гипертро­фии выступает постоянно высокий уровень энерготрат кардиомиоцитами, связанный с хронически повышенной постнагрузкой у больных с ус­тановившейся эссенциальной АГ. В такой ситуации патогенетически оп­равданным является использование средств, снижающих потребность клеток сердца в кислороде и свободной энергии; бета-один-адренолитиков и антагонистов кальция. При этом надо помнить о таких побочных эффектах бета-адреноблокаторов как обострение бронхоспазма и об опасном падении силы сердечных сокращений при использова­нии некоторых средств из класса блокаторов кальциевых каналов.

Тяжелая АГ может быть причиной острой левожелудочковой недос­таточности и кардиогенного отека легких. При этом патогенетически обоснованными мерами лечебного воздействия следует считать сниже­ние преднагрузки левого желудочка через действие морфина сульфата и диуретиков и уменьшение его постнагрузки посредством эффекта вазодилятаторов. Успешным средством фармакотерапии по жизненным пока­заниям может быть внутривенная инфузия нитроглицерина, расширяющего вены (снижение преднагрузки), снижающего постнагрузку сердца (дилатация артерий) и увеличивающего доставку кислорода кардиомиоцитам по венечным артериям посредством снижения степени их спазма. Блокаторы кальциевых каналов также могут быть использованы для терапии острой сердечной слабости вследствие тяжелой АГ. Эти препараты увеличи­вают фракцию изгнания левого желудочка, вызывая расширение венечных артерий и сосудов сопротивления. В результате потребность кардиомиоци­тов в свободной энергии снижается двумя путями:

• увеличение доставки кислорода кардиомиоцитам вследствие сни­жения сосудистого сопротивления в системе венечной артерии;

• снижение работы миокарда левого желудочка по преодолению вы­сокой преднагрузки, которую уменьшает ослабление спазма сосу­дов сопротивления.

Нитропруссид натрия - это вазодилятатор, который расширяет как артерии, так и вены, одновременно снижая пред- и постнагрузку. В этой связи его использование при тяжелой АГ и острой левожелудочковой сердечной недостаточности представляется вполне патогенетически обоснованным. Однако при фармакотерапии с использованием непре­рывной внутривенной инфузии нитропруссида натрия у больных с тяже­лой АГ и ишемической болезнью сердца следует учитывать, что препа­рат относительно венечных артерий выступает мощным вазодилятатором. При этом нитропруссид натрия мало влияет на сосудистое сопро­тивление в области фиксированного стеноза пораженных атеросклеро­зом венечных артерий. В других венечных артериях, в которых нет фик­сированного стеноза, препарат вызывает значительное падение сосуди­стого сопротивления. Такое усиление диспропорции сосудистых сопро­тивлений между венечными артериями ведет к «обкрадыванию» зоны миокардиальной ишемии, при котором резко падает поступление в нее артериальной крови.

Мочегонные средства у больных с тяжелой АГ, ишемической болез­нью сердца и острой застойной сердечной недостаточностью следует ис­пользовать осторожно, помня о том, что они могут вызвать снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это опасно уменьшает преднагрузку левого желудочка, который у больных с ишемической бо­лезнью сердца мало податлив вследствие связанной с гипоэргозом вы­сокой концентрации ионизированного кальция в цитозоле клеток рабо­чего миокарда. Поэтому диуретики, снижая преднагрузку сердца, могут быстро и значительно снизить ударный объем левого желудочка у боль­ных ишемической болезнью сердца. Кроме того, назначение диуретиков часто приводит к росту общего периферического сосудистого сопротив­ления, который предположительно связывают с увеличением вязкости крови при эксикозе и усилением активации ренин-ангиотензинового ме­ханизма в ответ на падение объема внеклеточной жидкости.

У больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, любой подъем АД в ближайшем послеоперационном периоде выше обычного для них уровня представляет собой состояние, опасное для жизни, так как может привести к несостоятельности сосудистых анастомозов. Для устранения АГ в такой период и у таких больных препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов, особенно, если они расширяют венечные артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопро­тивление, не угнетая сократимости сердца. Одновременно, осторожно, дабы не снизить силу сердечных сокращений, применяют и бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сокра­тимость сердца как детерминанты потребления сердцем кислорода и его потребности в 02.

При расслаивающееся аневризме аорты скорость ее расслоения вследствие АГ находится в прямой связи со средним артериальным дав­лением и скоростью выброса крови в аорту в фазу изгнания. Бета-адреноблокаторы как средства, снижающие и ту и другую детерминанту скорости расслоения аорты, представляют собой основной элемент фармакотерапии по жизненным показаниям, предотвращающей летальный исход вследствие расслоения аорты в месте ее аневризмы под влиянием АГ. Отрицательное инотропное действие блокаторов кальциевых кана­лов, снижающее скорость выброса крови в аорту во время систолы, ле­жит в основе их патогенетически обоснованного применения при рас­слоении аневризмы аорты у больных с тяжелой АГ. Кроме того, антаго­нисты кальция снижают среднее АД, расширяя сосуды сопротивления, что также снижает скорость расслоения аорты.

Патогенетические принципы лечения гипертонического криза

У части больных АГ различного генеза приводит к гипертоническо­му кризу, который в первую очередь характеризует устойчивый подъем диастолического АД выше 120-130 мм рт. ст. Гипертонический криз следует рассматривать как патологическое состояние, требующее неот­ложной интенсивной терапии в специализированных отделениях, если он приводит к острым или прогрессирующим энцефалопатии, инфаркту головного мозга или кровоизлиянию в него, ишемии или инфаркту мио­карда, расслоению аневризмы аорты, к острой левожелудочковой сер­дечной недостаточности с кардиогенным отеком легких, к острой почеч­ной недостаточности, эклампсии и микроангиопатической гемолитической анемии.

Чаще всего гипертонический криз представляет собой результат прогрессирования эссенциальной АГ, но может быть обострением почечной сосудистой гипертензии, АГ, связанной с заболеванием парен­химы почек, роста ОПСС вследствие склеродермы и заболеваний со­единительной ткани, поражающих стенку сосудов, побочного эффекта адреномиметиков и трициклических антидепрессантов. Часто гиперто нический криз развивается у больных, переставших принимать антигипертензивные средства. Иногда он является элементом системной реак­ции на токсическое действие наркотиков у наркоманов. Кроме того, ги­пертонический криз выступает следствием высвобождения на сегментарном уровне симпатической части автономной нервной системы из под иерархически высших влияний у больных с травмами спинного мозга. У небольшой части больных причина гипертонического криза - феохромоцитома. Основное звено морфопатогенеза гипертонического криза - это фибриноидный некроз стенок сосудов сопротивления как ре­зультат разрушающего их патогенно интенсивного спазма. Основным патогенетическим принципом неотложной фармакотерапии больных в состоянии гипертонического криза выступает ее ориентированность на основное звено артериальной гипертензии. Так, при гипертоническом кризе, обусловленном артериальной гипертензией вследствие патологи­ческих изменений паренхимы почек, успех могут принести мочегонные, действующие на петлю канальцев нефрона.

При проведении интенсивной терапии гипертонического криза сле­дует по жизненным показаниям добиваться быстрого, в течение минут, и значительного снижения артериального давления, та как в течение этих минут АГ может стать причиной необратимых некробиотических изменений головного мозга, сердца, или нарушить целостность аорты при ее аневризме. Такую артериальную гипертензию определяют как АГ, требующую «неотложного» устранения в ближайшие минуты после ее выявления. АГ, требующую «неотложного» устранения, следует отли­чать от АГ как показания к «немедленной» терапии. Дело в том, что при необратимых нарушениях периферического кровообращения, которые в основном характеризуют злокачественную АГ, быстрое и значительное снижение АД всегда приводит к циркуляторной гипоксии клеток, осо­бенно в почке и головном мозге. Ее причина - это невозможность без артериальной гипертензии доставки кислорода в клетки тканей с фикси­рование высоким уровнем сосудистого сопротивления, рост которого обуславливают нарушения периферического кровообращения вследст­вие злокачественной АГ. Поэтому часто у больных с АГ, требующей не­отложной терапии, для предотвращения терминального состояния зна­чительно и быстро снижают АД, понимая, что тем самым могут обост­рить гипоксию клеток вследствие нарушений периферического кровооб­ращения, связанных со злокачественной артериальной гипертензией.

К артериальной гипертензии, требующей неотложной терапии, от­носятся:

• АГ как причина энцефалопатии, в том числе и при эклампсии;

• тяжелая АГ у больного с острым инфарктом миокарда;

• АГ, приводящая к внутричерепным кровоизлияниям или расслаи­вающейся аневризме аорты;

• АГ в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больных.

АГ как показание к немедленной интенсивной терапии, снижение АД при которой в ближайшие минуты после выявления тяжелой артери­альной гипертензии не является необходимым условием предотвраще­ния терминального состояния, характеризуют:

• ускоренное, в течение часов или нескольких суток, прогрессирование АГ от незначительной или мягкой до тяжелой;

• диастолическое АД выше 140 мм рт. ст.;

• АГ, выступающая причиной застойной сердечной недостаточно­сти;

• АГ при выявленном прогрессирующем тромбозе мозговых сосу­дов;

• АГ как причина нарастающей потери почками их функционально активной паренхимы и острой почечной недостаточности;

• АГ, вызвавшая носовое кровотечение, окончательной остановки которого нельзя добиться без снижения АД;

• АГ вследствие потребления с пищей тирамина больным, прини­мающим ингибиторы моноаминооксидазы;

• тяжелая АГ как результат нарастания ишемии почек, как это, на­пример, бывает при изменениях в тканях, окружающих почку, вследствие склеродермы;

• тяжелая АГ, вызванная действием адреномиметиков;

• тяжелая АГ вследствие прекращения действия клонидина.

Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отде­ление интенсивной терапии, где им для непрерывной острой регистра­ции АД производят катетеризацию артерии. Обычно для устранения АГ, требующей неотложной терапии, парентерально вводят альфа- и бета-адренолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использо­вание этих средств для устранения гипертонического криза в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора. По­стоянную внутривенную инфузию нитропруссида для устранения гипер­тонического криза начинают со скоростью 0,5 мг/кг/мин, производя не­прерывные слежение за уровнем АД и корректировку дозы гипотензивного средства. Нитропруссид натрия как миотропное средство, непо­средственно влияющее на степень сокращения гладкомышечных эле­ментов сосудистой стенки, не влияет на звенья патогенеза АГ, которая обострилась до гипертонического криза. Поэтому после прекращения его инфузии следует ожидать тяжелой и злокачественной АГ. С другой стороны, непрерывная или периодическая инфузия препарата может производиться не более 3-5 дней, так как ведет к кумуляции токсичных продуктов биотрансформации вазодилятатора, цианида и тиоцианата, которая особенно быстро возникает при почечной недостаточности.

Лабеталол в настоящее время - это единственное средство, обла­дающее одновременно свойствами бета- и альфа-адренолитика. При ис­пользовании препарата в небольших дозах его бета-адренолитическое действие превышает свойства лабеталола как альфа-адреноблокатора в три раза. Увеличение дозы ведет к усилению альфа-адренолитического эффекта. Когда по мере увеличения дозы альфа-адренолитическое дей­ствие лабеталола достигает максимума, бета-адренолитическое действие лекарственного средства выше свойств препарата как альфа-адрено­блокатора в шесть раз.

При проведении интенсивной терапии больных в состоянии гипер­тонического криза диастолическое АД рекомендуют удерживать в диа­пазоне 100-120 мм рт. ст., что позволяет предотвратить терминальное состояние вследствие тяжелой АГ и исключить выраженные нарушения транспорта кислорода и энергопластических субстратов к клеткам на периферии. При выявлении клинических признаков ишемии мозга и (или) сердца, возникновение которой подтверждают данные специаль­ных исследований, следует помнить, что у больных с хронической тяже­лой АГ ее может обусловить снижение диастолического АД до уровня меньшего, чем 90 мм рт. ст. В таких случаях целью терапии может быть подъем диастолического артериального давления в диапазон 100-120 мм рт. ст.

У большей части больных в состоянии гипертонического криза, он представляет собой крайнюю стадию прогрессирования гипертониче­ской болезни, звеном патогенеза которой выступает снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Поэтому у пациентов с гипер­тоническим кризом как осложнением эссенциальной АГ опасно начи­нать ИТ с введения или назначения диуретиков, действие которых мо­жет привести к опасной гиповолемии.