Без имени 1

ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет МЗ РФ

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Воробьева Надежда Александровна

Преподаватель: Рогозина Александра Сергеевна

Должность: ассистент.

История болезни

Больного Ш.,62 года

Клинический диагноз

Основной: Бронхиальная астма, обострение.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 3

Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени.

Куратор: студент 5 курса

лечебного факультета

5 группы Строкин Дмитрий Александрович

Дата курации: с 19.02.2014 по 25.02.2014

Анализ фармакотерапии курируемого больного

Общие сведения

1. ФИО: Шитова Любовь Анатольевна

2. Возраст 62 года

3. Место работы: пенсионерка

4. Дата поступления: 04.04.2013г.

5. Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, обострение.

Жалобы

Больная поступила с жалобами на одышку в покое, сухой приступообразный кашель, приступы удушья, общую слабость.

История настоящего заболевания

Больная, утром 04.04.2013г., почувствовала общую слабость, недомогание, снизился аппетит, появились приступы удушья. Пациентка делала ингаляции беродуалом (5 раз), состояние не улучшилось. В связи с нарастанием одышки и ухудшением общего состояния пациентка вызвала машину скорой медицинской помощи. Врач скорой помощи сделал иньекцию эуфиллина и преднизолона в/в, кислородотерапия и пациентка была госпитализирована в ГБУЗ АО «1ГКБ им. Е.Е. Волосевич», где был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, обострение.

Лекарственный анамнез

Принимает в последнее время Беродуал и Серитид при появлении приступов удушья, Лариста Н по 1 таб. 1 раз/сут., Капотен по 25 мг 2 раза/сут; Препараты эффективны – купируют приступ удушья и снижают артериальное давление. Побочные эффекты при приеме данных препаратов не отмечает.

Переливание крови отрицает.

Настоящее состояние. Синдромальная диагностика.

Синдром дыхательной недостаточности обструктивного типа: экспираторная одышка, диффузный цианоз, малопродуктивный кашель со скудным отделением вязкой мокроты, тахипноэ (частота дыхательных движений – 28 в мин), тахикардия, повышение содержания гемоглобина (149 г/л), значительное снижение ОФВ1 (1,30), аускультативно сухие хрипы.

Синдром мукоцилиарной недостаточности: малопродуктивный изнуряющий кашель с небольшим количеством вязкой, клейкой мокроты,

Синдром бронхиальной обструкции: одышка, приступы удушья экспираторного типа, приступообразный кашель, уменьшение экскурсии грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы.

Синдром сердечной недостаточности: одышка, отеки на нижних конечностях, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Артериальная гипертензия: из анамнеза известно, что уровень артериального давления у больной повышен в течение 10 лет. Максимальные значения 170/100 мм рт.ст.

Клинический диагноз

Основное: бронхиальная астма, смешанной этиологии, средней степени тяжести, персестирующее течение, обострение.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II.

Сопутствующие: артериальная гипретензия 2 степени, 3 стадии, риск 3 (высокий), хроническая сердечная недостаточность.

Индивидуальный этиопатогенез

Первые признаки 20 лет назад в виде одышки, удушья в ответ на тяжелую физическую нагрузку, затем учащение приступов, их возникновение при более легкой нагрузке. Появлению заболевания способствовало курение. Лечение приступов ГКС, на фоне их приема следовало улучшение. При отмене ГКС препаратов—учащение приступов ( возникают в покое, при разговоре). Затем развитие дыхательной недостаточности—развитие артериальной гипертензии—увеличение доз ГКС, постоянное использование — кратковременное улучшение от приема ГКС, частые приступы удушья— ухудшение состояния 04.04.13 в виде удушья, одышки, кашля с отделением слизистой мокроты— экстренная госпитализация.

Фармакотерапевтический эпикриз

схема лечения.

1.Ингаляционные ГКС: Беродуал.

2.Глюкокортикостеройдный препарат: Преднизолон

3.Для купирования приступа БА: Сальбутамол.

4. Антогонисты Кальция, производные дигидроперидина: Амлодипин.

5.гипотензивное комбинированное средство (ангиотензина II рецепторов блокатор + диуретик): Лориста.

6.Антиагреганты: Тромбо Асс

7.Диуретики: Гипотиазид

8.Статины:Розувастатин

Характеристика препаратов:

1. Rp.: Beroduali 20ml

D.S.: Для ингаляций через небулайзер по 1мл 4 раза в день

Беродуал. Комбинированный препарат с выраженным бронхолитичееким эффектом, обусловленным действием входящих в состав фенотерола и ипратропия бромида. Фенотерол оказывает бронхолитическое действие, избирательно возбуждая бета2-адренорецепторы бронхов. Ипратропия бромид устраняет м-холиностимулирующие влияния на гладкую мускулатуру бронхов и снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывает отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс и газообмен. Данная комбинация повышает эффективность бронхолитической терапии заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса бронхиальной мускулатуры и гиперсекрецией слизи, а также позволяет использовать JIC в более низких дозах, чем при монотерапии. После ингаляции препарата терапевтический эффект отмечается через 15 мин, достигает максимума через 1-2 ч и продолжается до 6 ч.

Дозировка: беродуал по 2 вдоха 4 раза в день.

2. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005ml

D.S.: По 4 таб в 9 утра, 2 таб в 11 утра. Преднизолон - глюкокортикостеройдный препарат.

Препарат оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое, антиэкссудативное, противошоковое, антитоксическое действие. Противовоспалительный эффект преднизолона достигается, главным образом, при участии цитозольных рецепторов глюкокортикостероидов. Гормон- рецепторный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени кожи (кератиноциты, фибробласты, лимфоциты), усиливает экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов, которые ингибируют фосфолипазу А2 и снижают синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты циклических эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана. Антипролиферативное действие преднизолона связано с торможением синтеза нуклеиновых кислот (прежде всего ДНК) в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы. Противоаллергический эффект препарата обусловлен уменьшением числа базофилов, прямым торможением синтеза и секреции биологически активных веществ.

При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 90 минут после приема. В плазме 90% преднизолона находится в связанном виде (с транскортином и альбумином). Биотрансформируется путем окисления преимущественно в печени; окисленные формы глюкуронизируются или сульфатируются. Выводится с мочой и калом в виде метаболитов, частично в неизмененном виде. Способ приема - преднизолон 5 мг 4 таблетки в 9.00, 2 таблетки в 11.00.

3. Для купирования приступа бронхиальной астмы: Rp.: Salbutamoli 2ml

D.S.: Для ингаляций через небулайзер по 2мл 2 раза в день Сальбутамол. Ингаляционно 2-4 мг.

Предупреждает и купирует бронхоспазм; снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную емкость легких.

4. Антогонисты Кальция, производные дигидроперидина: Rp.: Tab. Amlodipini 0,01ml

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день Амлодипин 10 мг. 1 раз в сутки внутрь.

Оказывает длительный дозозависимый гипотензивный эффект. Гипотензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч (в положении больного лежа и стоя).

5. Гипотензивное комбинированное средство (ангиотензина II рецепторов блокатор + диуретик):

Rp.: Tab. Lorista 0,1ml

D.S.: По 1 таблетке утром.

Лориста 100мг. 1 раз в сутки, внутрь.

Снижает ОПСС, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект

6) Rp.: Tab. Trombo ACC 100mg Hypotiazid

D.S.: По 1 таблетке утром.

Назначаем для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, таких как тромбоз и острая сердечная недостаточность при наличии факторов риска ( сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, курение, пожилой возраст).

7) Rp.: Tab. Hypotiazid 25mg

D.S.: По 1 таблетке утром.

Диуретик. Первичным механизмом действия тиазидных диуретиков является повышение диуреза путем угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в начальной части почечных канальцев. Это приводит к повышению экскреции натрия и хлора и, следовательно, воды.

8. Статины:

Rp. : Tab.Rosuvastatini 0,01

D.S. Принимать по 1 таблетке утром.

Розувастатин. По 10 мг 1 раз в сутки, внутрь.

Гиполипидемическое действие, оказывают положительное влияние при дисфункции эндотелия (доклинический признак раннего атеросклероза), на сосудистую стенку, состояние атеромы, улучшают реологические свойства крови, обладают антиоксидантными, антипролиферативными свойствами.

Фармакотерапевтический эпикриз:

Основные группы препаратов, применяемые у данной больной.

Синтетические глюкокортикостероиды: Преднизолон (табл)

В-адреномиметики: Беродуал.(инг)

Ингибиторы протонной помпы: Омез.

ангиотензина II рецепторов блокатор + диуретик: Лориста

Диуретики: Гипотиазид

Селективный блокатор кальциевых каналов II класса: Амлодипин

Антиагреганты: Тромбо Асс

Статины:Розувастатин

Проанализировав предшествующее лечение, можно сделать следующие замечания:

1. Назначение препарата «Омез» (блокатор протонной помпы) не считаю нужным, так как больная не предъявляла жалоб со стороны ЖКТ, нет семейной предрасположенности к язвообразованию в ЖКТ.

Фармакокинетическая характеристика применяемых ЛС:

ЛС	F, %	Связь с белками плазмы	Vd, л/кг	T 1/2	C тер., мг/мл	С токс., мг/мл
Беродуал	33,00%	99,00%	34	6-9 часов	0,003	0, 01
Сальбутамол	85,00%	30,00%	3,5	10-12 часов	0,0007	0,001
Лориста	65-90%	90,00%	21	30-50 часов	0,0005	0,001
Омез	30-40%	90-95%	16	0,5-1 час	0,001	0,01
Гипотиазид	80,00%	95-99%	13	2-4 часа	0,002	0,01
Розувастатин	20,00%	90,00%	6,1	8-10 часов	0,025	0,01

Методы контроля за эффективностью и безопасностью фармакотерапии

Препарат	Эффективность	Безопасность
Беродуал	Купирует острый приступ удушья	Тахикардия(ЭКГ контроль) снижение артериального давления(контроль АД)
Преднизолон	Лечение БА	Повышение АД(контроль АД) Тромбоэмболии(контроль за липидами крови)
Сальбутамол	выраженное бронхорасширяющее действие	Гипокалиемия(контроль биохимического состава крови)
Амлодипин	гипотензивное действие	Тахикардия(ЭКГ контроль), артериальная гипотензия(контроль АД)
Лориста	Снижает ОПСС,  уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект.	Анемия(ОАК), ортостатическая гипотензия (контроль АД), тахикардия(ЭКГ контроль)
Тромбо Асс	профилактика острого инфаркта миокарда, профилактика инсульта, профилактика тромбоэмболии	Анемия, повышенная кровоточивость.(ОАК, Коагулограмма)
Гипотиазид	Лечение артериальной гипертензии	Аритмии(ЭКГ контроль), ортостатическая гипотензия(контроль АД)
Розувастатин	снижает концентрации холестерина и липопротеинов в плазме крови	повышение артериального давления(контроль АД), аритмия(ЭКГ контроль)

ЛС	Беродуал	Сальбутамол	Лориста	Омез	Гипотиазид	Розувастатин
Беродуал		+	+	±	-	±
Сальбутамол	+		+	±	-	±
Лориста	+	+		±	±	±
Омез	±	±	±		±	±
Гипотиазид	-	-	±	±		±
Розувастатин	±	±	±	±	±

Условные обозначения: + синергизм, - антагонизм, ± индифферентное сочетание, ? Не известно.

Имеется ли необходимость в медикаментозной терапии: ДА ( +5)

Лечение начато вовремя: +5.

Оптимальный срок начала лечения: На догоспитальном этапе. В данном случае больная была госпитализирована экстренно и купирование приступа бронхиальной астмы было начато еще на догоспитальном этапе.

Лечение назначено с учетом клинического статуса и соответствующей патологии ( +5)

• Рациональная схема лечения заключается в купировании острого состояния- приступ бронхиальной астмы, коррекции осложнений заболевания- дыхательной недостаточности, лечении сопутствующих заболеваний- АГ.

4.Используются оптимальные дозы препаратов. (+5)

5.Риск развития побочных эффектов- низкая (+3)

6.Адекватность мониторируемых показателей: мониторируются не все показатели. (-2)

Необходимо следить за OAK, газовым составом крови, биохимическим составом крови, общим анализом мочи, ЭКГ, функцией дыхания.

7. Полипрогмазия (-5): назначено 7 препаратов.

8.Мобильность лекарственной терапии: терапия мобильна ( +5).

В случае данной больной лекарственная терапия должна быть пожизненной, так как полное излечение от бронхиальной астмы в данном случае невозможно, возможно лишь вызывать периоды ремиссии путем приема лекарственных препаратов. Также терапия сопутствующей патологии должна быть постоянна, так как у больной далекозашедшие стадии заболеваний.

8.Качество комбинированной лекарственной терапии: используются рациональные комбинации лекарственных средств. ( +5)

9.Возможности медикаментозного лечения использованы полностью (+5) Итог: 34 балла.

Экспертная оценка: удовлетворительно.