Pain-09-Pr (1)
.docСтруктура толперизона гидрохлорида близка к структуре местных анестетиков, особенно лидокаина, и основной механизм действия мидокалма связан с редуцированием натриевого тока на мембране нервных волокон и клеток. Его обезболивающее действие связано с подавлением эктопической активности в поврежденных С-афферентах и уменьшением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов. Данный результат достигается блокадой натриевых каналов, контролирующих амплитуду эктопических потенциалов действия в поврежденных нервных волокнах, секрецию глутамата и нейрокининов из центральных терминалей С-афферентов и возбудимость нейронов в структурах спинного и головного мозга.
Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических адьфа-2-адренорецепторов.
Обоснованность применения опиоидных анальгетиков для лечения неврогенных болевых синдромов до настоящего времени остается открытой. И экспериментальные, и клинические работы по этому вопросу противоречивы. У животных на модели болевой невропатии, вызванной частичным повреждением седалищного нерва, показано, что агонисты опиоидных рецепторов могут подавлять механическую аллодинию и гиперальгезию. В то же время системное введение морфина задерживало, но не предотвращало развитие болевых проявлений у животных с полной перерезкой седалищного нерва или даже усиливало болевое поведение животных с дорсальной ризотомией.
В клинических исследованиях прослеживается схожая тенденция — от полной резистентности неврогенной боли к действию наркотических анальгетиков до возможности снижения боли у пациентов с невропатическими болевыми синдромами с помощью более высоких доз опиоидов.
Возможными причинами резистентности неврогенных болевых синдромов к терапии наркотическими анальгетиками считают уменьшение количества опиоидных рецепторов в дорзальных рогах спинного мозга вследствие периферической денервации, а также усиление синтеза холецистокинина, являющегося эндогенным ингибитором опосредованной опиоидами анальгезии.
Неврогенные болевые синдромы требуют проведения длительной курсовой терапии и, следовательно, назначение высоких доз опиоидов существенно повышает риск развития толерантности, зависимости и нейротоксичности, проявляющейся миоклональными судорогами, гиперальгезией и галлюцинациями.
Исключением среди анальгетиков центрального действия является трамадол. Трамадол относится к нетипичным опиоидам, сочетая в себе способность связываться с мю-опиоидными рецепторами и ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах. Клиническая эффективность трамадола проверялась в рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях у пациентов с болевыми полиневропатиями различного генеза.
В последние годы внимание исследователей сфокусировано на использовании антагонистов НМДА-рецепторов для лечения неврогенных болевых синдромов. Экспериментально показано, что системное или внутриспинальное введение кетамина или мемантина тормозит поведенческие проявления боли и патологическую активность нейронов у животных с невропатической и центральной болью.
В многочисленных клинических рандомизированных, двойных-слепых и плацебо-контролируемых исследованиях доказана терапевтическая эффективность кетамина у пациентов с фантомно-болевым синдромом, постгерпетической невралгией, невропатической болью, центральным болевым синдромом, вызванным повреждением спинного мозга.
Получен положительный результат при эпидуральном введении кетамина у пациента с комплексным регионарным болевым синдромом (тип II). У пациентов с неврогенными болями терапевтический эффект сопровождается устранением вторичной гиперальгезии, аллодинии, феномена «взвинчивания» и постоянной стимулонезависимой боли.
Кетамин может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно или перорально в дозах, в 10-20 раз меньших, нежели требуется для выключения сознания при проведении хирургических вмешательств.
Главной проблемой в терапии антагонистами НМДА-рецепторов является их психотропное действие, которое может проявляться зрительными расстройствами (изменение восприятия цвета), головокружением, сенестопатиями, тревогой, агрессией. Эти симптомы могут быть редуцированы при сочетанном использовании кетамина и бензодиазепинов. В связи с выше сказанным, кетамин в настоящее время рекомендуется применять в качестве ургентной терапии у пациентов с трудно купируемыми болевыми синдромами в условиях стационара.
Лечение неврогенных болевых синдромов представляет существенную трудность, так как знание механизмов, лежащих в основе данной патологии, еще достаточно фрагментарно и набор терапевтических средств, несмотря на их многообразие, ограничен.
Долгое время тактика лечения пациентов с неврогенными болевыми синдромами основывалась на характере испытываемых ими болей. Например, пациенты с плохо локализуемыми жгучими болями получали трициклические антидепрессанты, в то время как пациентам с острой, простреливающей, «подобной удару тока» болью назначались антиконвульсанты. В настоящее время подобной тактики лечения невропатических болей придерживается все меньшее количество врачей, так как болевые проявления у пациентов с неврогенными болевыми синдромами обусловлены комплексом патологических изменений в поврежденном нерве и центральных структурах ноцицептивной системы.
Клинический анализ пациентов с неврогенными болевыми синдромами должен включать в себя оценку неврологического статуса пациентов. Необходимо тщательно тестировать тактильную, вибрационную, температурную и болевую чувствительность, а также определять характер изменений чувствительности — сниженная, усиленная или извращенная. Необходимо давать подробное описание болевых проявлений, устанавливать характер фоновой, спонтанной (стимулонезависимой) и стимуло-зависимой (гиперпатия, дизестезия, аллодиния, гиперальгезия) боли. Дифференцированная патогенетическая терапия строится на основании детально собранной клинической характеристике невропатических болей.
Имеющийся сегодня арсенал экспериментальных и клинических данных свидетельствует о том, что стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопическими разрядами, генерируемыми поврежденными нервными волокнами. Возникновение этих разрядов связывают с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве и, следовательно, использование блокаторов натриевых каналов (например, карбамазеиин), стабилизирующих возбудимые мембраны, будет оправданным при данной симптоматике.
Нарушение центрального торможения ноцицептивных нейронов у пациентов с неврогенными болевыми синдромами является причиной жгучей постоянной болезненности. В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют ГАМК, глицин и нисходящее супраспинальное торможение, которое опосредуется серотонин-, норадреналин-и опиоидергическими системами. В связи с этим, назначение трициклических антидепрессантов, трамадола, активирующих эндогенную систему контроля боли, будет эффективно подавлять жгучую постоянную боль. Аналогичный результат отмечается и у антиконвульсантов, увеличивающих активность ГАМКергической системы в спинном мозге.
Патофизиологической основой парестезии и дизестезий считаются эктопические разряды в поврежденных нервных волокнах и перекрестное возбуждение в нейронах дорсальных ганглиев. И, следовательно, препараты, блокирующие натриевые каналы, могут с успехом применяться при данной симптоматике.
У пациентов с невропатическими болями частым симптомом является аллодиния. Центральным механизмом развития аллодинии считают нарушение ГАМК- и глицинергического торможения ноцицептивных нейронов в дорзальных рогах спинного мозга с одновременным усилением опосредованного НМД А возбуждения. Поэтому использование препаратов, усиливающих ГАМКергическое торможение (клоназепам, габапентин) и подавляющих активность НМДА-рецепторов (кетамин), будет вполне оправданным.
Для купирования вторичной гиперальгезии, возникающей вследствие усиления ноцицептивного афферентного потока и избыточного выделения возбуждающих аминокислот в дорсальных рогах спинного мозга у пациентов с невропатическими болями, обоснованным будет применение местных анестетиков, обеспечивающих торможение эктопических разрядов, и антагонистов НМДА-рецепторов.
Очевидно, что индивидуальный подбор лекарственных средств, основанный на клинико-патофизиологической характеристике, может обеспечить рациональную терапию в каждом конкретном случае у пациентов с неврогенными болевыми синдромами.