мать и дитя.протоколы

Рабочая группа ИЗС/проекта «Мать и дитя» выражает искреннюю благодарность за поддержку и помощь при подготовке данного издания: начальнику отдела организации акушерско-гинекологической помощи Департамента медико-социальных проблем материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ, доктору медицинских наук, профессору О. С. Филиппову; заместителю начальника управления организации государственного контроля качества медицинской помощи населению Росздравнадзора Н. А. Веселову, менеджеру Отдела здравоохранения агентства США по международному развитию Л. Б. Петросян (Москва) и всем тем, кто выразил свою заинтересованность, прислав отзывы, замечания и добавления.

Четыре вопроса, которые должны задавать себе профессиональные работники для оценки своих действий:

Что я делаю? Зачем я это делаю?

Достигает ли это цели? Есть ли лучший или более приемлемый путь к достижению этой цели?

Когда другие знают, что делать, мы знаем, что делать не стоит.

Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких, которым мы не можем навредить.

Артур Блюменфельд

Издание 3-е, переработанное и дополненное

СОДЕРЖАНИЕ

Рабочая группа

Предисловие

Словарь терминов и сокращений

Клинические протоколы

Ведение нормальной беременности (беременности

низкого риска, неосложненной беременности)

Нормальные роды

Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах

5

7

10

11

43

69

СОДЕРЖАНИЕ

Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода

Дистоция плечиков

Переношенная беременность

Слабость родовой деятельности.

Использование окситоцина в родах

Родовозбуждение (индукция родов)

____________________

137

143

147

149

155

РАБОЧАЯ ГРУППА

Руководитель группы

Вартапетова Н. В. к. м. н., генеральный директор ИЗС, руководитель проекта «Мать и дитя»

Группа разработчиков

Бугаева Е. В.

Веккер И. Р.

Даценко А. В.

Лагунко К. П.

Костин И. Н.

Рудзевич А. Ю.

Селиванов О. Л.

Трушков А. Г.

Швабский О. Р.

заместитель главного врача по амбулаторной работе городского роддома № 5, г. Красноярск к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Оренбургской государственной медицинской академии к. м. н., доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии заведующий родовым отделением Ухтинского

межтерриториального родильного дома, Республика Коми к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, г. Москва

к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии заведующий отделением патологии беременных УНИИ ОММ, г. Екатеринбург к. м. н., заведующий кафедрой ФПК и ППС Тюменской

государственной медицинской академии ведущий специалист по клиническим вопросам ИЗС, г. Москва

		Участники
	Анаховский А. А.	главный врач родильного дома № 1, г. Вологда
	Аристова Т. В.	заместитель главного врача МУЗ «Родильный дом № 1»,
		г. Барнаул
	Безменова Т. А.	заместитель главного врача ММУЗ «МПЦ», г. Оренбург
	Брынза Н. С.	к. м. н., первый заместитель директора департамента
		здравоохранения Тюменской области, доцент кафедры
		акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменской
		государственной медицинской академии
	Бурмистрова Т. И.	д. м. н., заведующая отделом организации медпомощи
		женщинам и детям департамента здравоохранения
		администрации Приморского края, г. Владивосток
	Бутова Е. А.	д. м. н., профессор, заместитель министра здравоохранения МЗ
		Омской области
	Ванюшкин С. С.	заместитель главного врача по лечебной работе родильного
		дома № 1, г. Вологда
	Вологдина Е. Л.	начальник сектора охраны материнства и детства департамента
		здравоохранения Вологодской области
	Горбунова О. П.	главный специалист отдела организации медицинской помощи
		департамента здравоохранения Тюменской области
	Григорьева Е. Е.	д. м. н., главный акушер-гинеколог комитета по делам
	Дуда Т. Л.	здравоохранения г. Барнаула
		к. м. н., заместитель главного врача МУЗ «Родильный дом № 2»,
		г. Барнаул
	Жуков С. Г.	к. м. н., главный врач ММУЗ «МПЦ», г. Оренбург
	Иванов Е. Г.	врач акушер-гинеколог, МУЗ «Родильный дом № 2», г. Барнаул
		5

Кабаков В. Л.	заместитель главного врача МУЗ «ГБ № 3», г. Архангельск,
	эксперт проекта по РОУС, антенатальному уходу
Ковалевская О. И.	главный врач родильного дома № 2, г. Красноярск
Несвяченая Л. А.	к. м. н., главный специалист, главный акушер-гинеколог
	департамента здравоохранения администрации Приморского
	края, г. Владивосток
Новосельцева Н. В.	главный врач МУЗ «Роддом № 2», г. Омск
Погорелова Г. Ф.	заместитель главного врача по родовспоможению ГУЗ
	«Приморская краевая клиническая больница № 1», г.
	Владивосток
Протопопова Н. В.	д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
	гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Иркутский
	государственный медицинский университет», заместитель
	главного врача по родовспоможению Иркутской областной
	больницы
Ралко В. В.	к. м. н., заместитель главного врача по родовспоможению
	Омской областной клинической больницы
Ругин А. И.	главный врач Калужской областной больницы
Самчук П. М.	д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии
	лечебного факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный
	медицинский университет»
Санина Т. П.	акушерка родового блока акушерского стационара МУЗ «ГБ
	№ 21», эксперт проекта по РОУС, г. Пермь
Сапрыкин В. Б.	д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и
	гинекологии Оренбургской государственной медицинской
	академии
Сафронова Е. И.	заведующая отделением новорожденных роддома № 3, эксперт
	проекта «Мать и дитя» по неонатальному уходу, г. Мурманск
Степанова И. А.	акушерка родового блока акушерского стационара
	МУЗ «ГБ № 21», эксперт проекта по РОУС, г. Пермь
Удалов А. П.	главный акушер-гинеколог Вологодской области
Фадеева Е. К.	главный врач родильного дома № 5, г. Красноярск
Фадеева Н. И.	д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
	гинекологии Алтайского государственного медицинского
	института, г. Барнаул
Третинник Л. В.	заместитель главного врача МУЗ «Клинический родильный дом
	№ 3», г. Владивосток
Шагеева Г. А.	главный акушер-гинеколог городского управления
	здравоохранения г. Красноярска
Шипицына Е. В.	акушерка родового блока акушерского стационара МСЧ № 9,
	эксперт проекта по РОУС, г. Пермь
	Консультанты
Башмакова Н. В.	д. м. н., профессор, главный акушер-гинеколог Уральского
	Федерального округа, г. Екатеринбург
Падруль М. М.	д. м. н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и
	гинекологии педиатрического факультета Пермской
	государственной медицинской академии
Филиппов О. С.	д. м. н., профессор, начальник отдела организации акушерско-
	гинекологической помощи Департамента медико-социальных
	проблем материнства и детства Министерства здравоохранения
	и социального развития РФ
Ходороджа С.	эксперт Европейского бюро ВОЗ, Республика Молдова
	____________________

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые коллеги!

Вашему вниманию представляется третье, дополненное издание клинических протоколов Института Здоровья Семьи/проекта «Мать и дитя».

Институт Здоровья Семьи (ИЗС) — российская негосударственная организация, работающая в области здравоохранения и социальной защиты. Основная цель ИЗС — улучшение здоровья женщин, мужчин, детей и семьи в целом.

ИЗС разрабатывает и внедряет проекты, направленные на повышение знаний и навыков медицинских и социальных работников, руководителей здравоохранения, преподавателей медицинских вузов и колледжей оказания современной качественной практической и консультативной помощи. В своей деятельности ИЗС основывается на данных доказательной медицины и проводит работу в соответствии с российским законодательством и нормативными требованиями с широким привлечением руководителей здравоохранения различного уровня и ведущих российских специалистов. Сотрудниками и консультантами ИЗС являются специалисты, имеющие большой опыт в области клинической медицины.

Институт Здоровья Семьи успешно реализует несколько проектов в области здравоохранения на территории России, в том числе с 1999 г. по настоящее время три этапа проекта «Мать и дитя» в 21 российском регионе (данные на сентябрь 2008 г.) в рамках контракта с Агентством США по международному развитию (АМР США).

Идея создания клинических протоколов возникла после первых лет работы проекта «Мать и дитя», когда выявились значительные разногласия между специалистами, оказывающими помощь беременным, роженицам и родильницам как в рамках одной территории, так и в рамках отдельно взятого учреждения, что делало эту помощь не только неэффективной, но и небезопасной для пациентов.

Акушерская группа по разработке протоколов проекта была создана в 2005 г. Мультидисциплинарная группа объединила всех медицинских работников учреждений (и врачей, и акушерок), участвующих в проекте, представителей местных администраций, Роспотребнадзора, вузов, российских и международных экспертов. За прошедшие 3 года была проделана огромная работа по поиску и анализу информации, полученной из самых авторитетных источников: документов ведущих ассоциаций акушеров-гинекологов (США, Великобритании, Канады, Австралии и других), публикаций из журналов, монографий, рекомендаций ВОЗ.

Начало работы над протоколами совпало с изменением государственной политики РФ в сфере здравоохранения, а именно с повышением внимания к вопросам качества предоставляемой помощи. Этого же требуют и клиенты, и страховые компании.

Клинические акушерские протоколы, так же как и наши учебные семинары, основаны на принципах доказательной медицины.

Это достаточно новый подход к оценке медицинской научной информации (прошло немногим более 30 лет со времени первых публикаций о доказательной медицине ее основателя А. Кохрейна). Рекомендации доказательной медицины формулируются на основе систематического научного обзора и обобщения результатов исследований, организованных на принципах клинической эпидемиологии и позволяющих точно оценить и сопоставить пользу и риск от того или иного вида медицинского вмешательства.

Кроме того, на сегодняшнем этапе развития доказательной медицины обращается особое внимание на активное вовлечение клиентов/пациентов в процесс принятия решений.

В России уже есть примеры разработки клинических протоколов на основе данных доказательной медицины, например принятые Российской ассоциацией по остеопорозу клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению этого заболевания.

7

Работа над протоколами в рамках проекта «Мать и дитя» велась по схеме, апробированной во многих странах и предполагающей поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах пациентов. Все рекомендации распределены по градации достоверности и уровню убедительности доказательств.

	Градация			Уровень		Вид исследования
	достоверности			убедительности
	рекомендаций			доказательств*
				1a		Систематический обзор рандомизированных
	A					контролируемых исследований (испытаний) — РКИ
				1b		Отдельное рандомизированное контролируемое
						исследование
				2a		Систематический обзор когортных исследований
	B			2b		Отдельное когортное исследование
				3a		Систематический обзор исследований «случай—
						контроль»
				3b		Отдельное исследование «случай—контроль»
	C	4				Исследование серии случаев
						Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной
	D	5				критической оценке либо основанное на физиологии,
						результатах пробного исследования или на

«основных принципах»

* Уровень убедительности доказательств будет указан в тексте клинических протоколов.

Первое издание 2006 г. содержало в себе пять протоколов, наиболее важных с практической точки зрения экспертов — акушеров-гинекологов, а именно: ведение нормальных родов, преэклампсии/эклампсии, послеродового кровотечения, дородового излития вод и родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

После опубликования в течение года протоколы прошли испытание в пилотных учреждениях нескольких регионов и показали свою высокую эффективность по улучшению качества оказания помощи. Кроме того, протоколы стали активно использоваться в качестве базового обучающего материала для тренингов.

Одновременно велась работа над следующими шестью протоколами, темы которых были согласованы на одной из очередных конференций проекта, которая состоялась в октябре 2006 г. в Москве при участии представителей Минздравсоцразвития РФ, НЦАГиП Росмедтехнологии им. В. И. Кулакова, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава. В издание 2007 г. были добавлены протоколы по следующим темам: ведение беременности низкого риска, анте- и интранатальное наблюдение за состоянием плода, ведение преждевременных родов, синдром мекониальной аспирации, предлежание плаценты, использование антибиотиков в акушерстве.

В настоящем, третьем издании Вы можете познакомиться уже с шестнадцатью акушерскими протоколами. За последний год были созданы и апробированы пять документов по следующим темам: ведение переношенной беременности, индукция родов, родоусиление, ведение беременности и родов при тазовом предлежании, дистоция плечиков.

Таким образом, на сегодняшний день в протоколах проекта «Мать и дитя» отражены, по нашему мнению, все наиболее важные вопросы оказания акушерской помощи. В принципе, количество протоколов может быть бесконечно большим, но на нынешнем этапе деятельности ИЗС нам представляется более важным качественное изменение системы оказания помощи матерям и детям. Именно поэтому мы переходим от разработки новых документов к их полноценному внедрению в работу всех учреждений.

Мы продолжим обучение перинатологов-практиков и организаторов здравоохранения. Очень полезным представляется сотрудничество с вузами и НИИ.

8