Тревожно-фобические расстройства

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПРИ ОБСЕССИВНО - КОМПУЛЬСИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

•Более чем у 50% больных заболевание начинается до 24 лет и больше чем у 80% - до 35 лет.

•У 70% больных заболевание начинается после стресса. В 50% случаев имеет место острое начало.

•Вследствие того что многие больные скрывают свое заболевание, проходит от 5 до 10 лет прежде чем больной обращается к врачу, и средний возраст госпитализации составляет 30 лет.

•Течение обычно хроническое. Приблизительно у 20 - 30% имеет место значительное ослабление патологических проявлений со временем, а у 40 - 50% - умеренное улучшение. Только у 10 % больных отмечаются спонтанные ремиссии длительностью более года. Нет улучшения (или даже ухудшение) по разным авторам варьируют от 20 до 40%.

•Приблизительно у 1/3 больных развивается тяжелое депрессивное состояние. У всех больных отмечается высокий риск суицидов, а также выше риск заболеть шизофренией.

•Прогноз хуже у тех больных, которые поддаются компульсии (по сравнению с теми, которые ей сопротивляются), и у тех, у которых заболевание начинается в детстве, при наличии вычурных компульсии и необходимости госпитализации.

•Лучший прогноз при сохранении профессиональной и социальной адаптации, при отсутствии компульсии в условиях навязчивостей, при наличии события, способствующего проявлению патологии, и при эпизодической природе симптоматики.

•Реальное содержание навязчивостей как будто не связано с прогнозом.

Шкала Йеля-Брауна

(Y-BOCS - Yale Brown Obsessive Compulsive Scale; Goodman et al., 1984)

Разработана Вейном Гудманом (англ. Wayne Goodman) и его коллегами в Йельском и Брауновском университетах. Шкала определяет степень выраженности симптомов вне зависимости от формы обсессий и компульсий. Состоит из 10 пунктов, 5 из которых рассматривают степень выраженности обсессивных симптомов, 5 выраженность компульсий.

Все 10 пунктов шкалы заполняются в ходе проведения клинического интервью, после чего подсчитывается общий балл. Каждый из пунктов оценивается по 5-ти бальной системе от 0 до 4-х баллов. По каждому пункту определяется средняя степень выраженности симптомов в течение последней недели. Посредством повторного и последовательного использования шкалы проводится динамическая оценка проводимого лечения.

Шкала Йеля-Брауна также адаптирована для применения в качестве инструмента самооценки психического состояния. Данный вариант шкалы используется при проведении исследований с вовлечением большого количества пациентов, а также при скрининге психических расстройств.

При оценке состояния пациента степень выраженности обсессивных и компульсивных симптомов определяется по 5-ти следующим критериям: продолжительность симптомов в течение суток, степень нарушения жизнедеятельности, уровень психологического дискомфорта, сопротивление симптомам и контроль над ними.

0-7 – Субклиническое состояние 8-15 – Обсессивно-компульсивное расстройство легкой степени выраженности

16-23 – Обсессивно-компульсивное расстройство средней степени тяжести 24-31 – Обсессивно-компульсивное расстройство тяжелой степени

32-40 – Обсессивно-компульсивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести

Критерий эффективности лечения: снижение по шкале на 25% и более

Принципы терапии ОКР

•Цель лечения: уменьшение выраженности навязчивостей и компульсий, а также повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных. Современная терапия навязчивых состояний должна обязательно предусматривать комплексное (психотерапевтическое и фармакотерапевтическое) воздействие.

•Биологическая терапия - усиление серотонинергической нейропередачи путем применения ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС).

•Вследствие опосредованного усиления дофаминергической передачи иногда эффективно присоединение блокаторов рецепторов дофамина - антипсихотических средств (пимозид, галоперидол, рисперидон и др.).

•При тяжелых, некупирующихся фармакотерапией навязчивостях прибегают к нелекарственным методам терапии: электросудорожной (ЭСТ), транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), стереотаксической передней капсулотомии или цингулотомии (опасность появления судорожного синдрома после операции).

•Наиболее эффективной является поведенческая психотерапия (постепенное увеличение экспозиции триггерных ситуаций с целью десенсибилизации). Эффект, достигаемый поведенческой психотерапией может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет. Компульсии, как правило, лучше поддаются психотерапии, чем обсессии.

•Другие виды психотерапии. Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная (обучение больного отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (применение болезненных стимулов при появлении навязчивых мыслей), когнитивная, семейная и некоторые другие методы психотерапии.

Антидепрессанты при лечении ОКР

Среди антидепрессантов при ОКР используют:

1.ингибиторы МАО (применялись для лечения навязчивых мыслей начиная с 1960-х г. и в настоящее время больше имеют исторический интерес, обратимые МАО не исследованы);

2.трициклические антидепрессанты (ТЦА). Полагают, что наилучшего эффекта при ОКР можно достигнуть с помощью кломипрамина (анафранил);

3.селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин (феварин), флуоксетин (прозак, продеп), сертралин (золофт), пароксетин (паксил) и циталопрам (опра, ципрамил).

Кломипрамин (анафранил) при ОКР

Способ применения кломипрамина при ОКР несколько отличается от такового при депрессиях и панических приступах.

Начальные дозы составляют 25-50 мг/сут, их постепенно увеличивают на 25-50 мг/сут. Терапевтический эффект обычно развивается при дозе 225-300 мг/сут.

У больных с выраженным ОКР с длительным течением можно сразу начинать с внутривенного капельного введения 25-50 мг/сут с постепенным (за 5-10 дней) доведением дозы до 200-250 мг/сут (методика проведения капельных инфузий не отличается от таковой при депрессиях). Курс инфузной терапии составляет две недели.

Чаще внутривенные инфузии кломипрамина (100-125 мг/сут) комбинируют с приемом препарата внутрь (100-200 мг/сут). С целью профилактики ортостатического коллапса больной должен находиться в горизонтальном положении в течение часа после окончания инфузионной терапии кломипрамином.

При достижении эффекта, который обычно наступает в течение первых двух недель терапии, переходят на пероральный прием препарата. Его следует продолжать еще в течение 4-6 месяцев, а при тяжелых, вызывающих социальную дезадаптацию навязчивых мыслях - и более длительный срок.

При длительном применении от врача требуется, во-первых, добиться снижения выраженности или исчезновения навязчивых мыслей и, во-вторых, определить минимальную дозу кломипрамина, которая будет достаточна для контроля за обсессивной симптоматикой, но не будет давать дезадаптирующих побочных эффектов.

В случае решения об отмене терапии дозу также следует снижать постепенно, так как резкое прекращение приема кломипрамина, как правило, приводит к возобновлению обсессивно компульсивных переживаний и может вызвать синдром «отмены».

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при ОКР

•	Эффект		развивается	достаточно		быстро	(уже	на
2-4-й		неделе	терапии)	и	постепенно		усиливается	к
8-12-й неделе.

•Терапевтические дозы СИОЗС близки к максимальным и в среднем выше, чем при лечении депрессий.

–Флувоксамин - 150-300 мг/сут

–Флуоксетин - 40-80 мг/сут

–Сертралин - 150-250 мг/сут

–Пароксетин - 40-60 мг/сут

–Циталопрам - 40-60 мг/сут

•В отсутствие или недостаточности эффекта от лечения в течение 2-3 месяцев

следует еще раз оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии.

•Если в состоянии больного имеется определенная положительная динамика, то, по-видимому, целесообразно продолжить терапию в тех же или несколько больших дозах еще в течение 2-3 месяцев (иногда требуется смена препарата).

•Продолжительность терапии серотонинергическими антидепрессантами в среднем составляет около трёх месяцев, но в некоторых исследованиях лечение проводилось на протяжении более двух лет (обычно 1 год).

•В случае принятия решения об отмене эффективной профилактической терапии делать это нужно постепенно, уменьшая дозу на 20-30 % каждые 2-3 месяца.

ОШИБКИ И НЕОБОСНОВАННЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ ОКР

Монотерапия или длительное применение транквилизаторов.

Недостаточная дозировка и длительность применения серотонинергических антидепрессантов.

Применение всех ТЦА за исключением кломипрамина, другие антидепрессанты нового поколения применяются только в

случае неэффективности СИОЗС или кломипрамина и обычно в сочетании с ними.

 Применение	классических (типичных) нейролептиков, за
исключением		пимозида	или	реже	небольших		доз
галоперидола.
 Следование		только	одной	терапевтической		тактике

(наиболее эффективно проведение комбинированного лечения психофармакотерапии и психотерапии).

Необоснованное применение нескольких препаратов,

усиливающих серотонинергическую нейропередачу (возможно

развитие неврологического серотонинового синдрома).

Сокращение сроков поддерживающей терапии ведет к обострению заболевания.

Прогноз заболевания улучшается при проведении длительной адекватной фармакотерапии в сочетании с психотерапией и

психообразовательными мероприятиями с целью повышения уровня комплаентности больного.