ПРОТОКОЛ ИНФУЗ.ТЕРАПИИ У НОВОРОЖД

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России

Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Рецензенты:

Проф. Александрович Ю.С. Проф. Гордеев В.И.

Санкт-Петербург

2011

1

А.В. Мостовой1, 4, М.Е. Пруткин2, К.Д. Горелик4, А.Л. Карпова3.

1Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

2Областная детская больница, г. Екатеринбург

3Областной родильный дом, г. Ярославль

4Детская городская больница №1, Санкт-Петербург

Цель создания протокола: унифицировать подходы к организации инфузионной терапии и парентерального питания для новорожденных детей с различной перинатальной патологией, которые по каким-либо причинам не получают энтеральное питание в должном объеме в данный возрастной период (объем фактического энтерального питания менее 75% от долженствующего).

Основная задача организации парентерального питания у новорожденного ребенка с тяжелой перинатальной патологией заключается в имитации (создании модели) внутриутробного поступления нутриентов.

Концепция раннего парентерального питания:

основная задача – дотация необходимого количества аминокислот

обеспечение энергии путем наиболее раннего введения жиров

введение глюкозы с учетом особенностей ее внутриутробного поступления.

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

• внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить)

• избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии

• скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Предпосылки для проведения раннего парентерального питания:

аминокислоты и жировые эмульсии должны поступать в организм ребенка начиная с первых суток жизни (B)

потери белка обратно пропорциональны гестационному возрасту

у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) потери в 2 раза превышают таковые в сравнении с доношенными новорожденными

у новорожденных с ЭНМТ потери белка от общего депо составляют 1-2% в день, если они не получают аминокислот внутривенно

задержка дотации белка в первую неделю жизни приводит к возрастанию белкового дефицита до 25% от общего содержания в организме недоношенного с ЭНМТ

случаи гиперкалийемии могут быть сокращены при условии дотации в программе парентерального питания аминокислот в дозе не менее 1 г/кг/сутки, начиная с первого дня жизни у недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов (II)

введение аминокислот внутривенно может поддержать белковый баланс и улучшить усвоение белка

раннее введение аминокислот безопасно и эффективно

раннее введение аминокислот способствует лучшему росту и развитию

максимальное парентеральное поступление аминокислот должно быть в пределах от 2 и максимально до 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

максимальное поступление липидов не должно превышать 3 – 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

ограничение поступления жидкости с ограничением поступления хлорида натрия может уменьшить потребность в проведении искусственной вентиляции легких

(II)*.

2

_____________________

* А - высококачественные мета-анализы или РКИ, а также РКИ с достаточной силой, выполненные на «целевой популяции» пациентов.

B - мета - анализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или высококачественные обзоры исследований с контролем случаев (case-control studies) или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной группе.

С - хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.

D - доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.

Принципы организации парентерального питания:

•необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания

•необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов

•необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%

•знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания

•необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

I.Расчет общего количества жидкости на сутки

II.Расчет энтерального питания

III. Расчет необходимого объема электролитов

IV. Расчет объема жировой эмульсии

V.Расчет дозы аминокислот

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций IX. Инфузионная программа, расчет скорости инфузии растворов и

концентрации глюкозы в инфузионном растворе

X.Определение и расчет итогового суточного количества калорий.

3

I.Расчет общего количества жидкости

1.Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объем вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объема инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

a. Есть ли у ребенка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии, на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение темпа диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза

b. Есть ли у ребенка признаки шока?

Основные признаки шока: признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6- 12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2.Если Вы отвечаете на один из поставленных вопросов положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3.Если на вопросы Вы можете твердо ответить «Нет», начинайте традиционный расчет парентерального питания, используя данный протокол.

4.В таблице №1 представлен упрощенный подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорожденных, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребенка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 1

Потребность в жидкости новорожденных, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки			Масса тела, г.
	750-1000	1000-1250	1250-1500	1500-2000	>2000
1	90	80	80	70	60
2	100	100	90	80	80
3	140	130	120	110	100
4-7	140	130	120	110	130
14 - 28	150-180	140-170	130-170	130-160	130-160

5.Если ребенок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведенные ниже значения (таблица №2). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

4

									Таблица 2
		Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)
		Потеря /			Вода*		Na**	Ca**	К**
		прибавка			(мл/кг/сут)
								мЭкв/кг/сутки
		массы тела
1000 <		15-20%			90-140		0-1	0-1	0
1000 – 1500	10-15%				80-120		0-1	0-1	0-1
1500 – 2000		5-10%			70-100		0-1	0-1	0-1
> 2000	5-10%				60-80		0-1	0-1	0-1

*- если ребенок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

**- для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6.В таблице №3 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорожденных в возрасте до двух недель жизни (так называемая фаза стабилизации). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия, на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объема энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчете общего объема жидкости и нутриентов

								Таблица 3
		Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)
		Потеря /	Вода	Na			Ca	К
		прибавка	(мл/кг/сут)		мЭкв/кг/сутки
		массы тела
1000 <	0		80-150	2-3			2-3	1-2
1000 – 1500		0	80-120	2-3			2-3	1-2
1500 – 2000	0		80-120	2-3			2-3	1-2
> 2000		0	80-120	2-3			2-3	1-2

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Ребенок 3-х суток жизни, вес – 1200 г при рождении Долженствующий объем инфузии на сутки = Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг)

СПЖ = 100 мл/кг Долженствующий объем инфузии на сутки = 120 мл × 1,2 = 120 мл

Ответ: общий объем жидкости (инфузионная терапия + парентеральное питание

+ энтеральное питание) = 120 мл в сутки

5

II.Расчет энтерального питания

Втаблице №4 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усредненным составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчета нутриентов новорожденным при смешанном энтеральном и парентеральном питании

					Таблица 4
Состав женского грудного молока и молочных смесей
Молоко/смесь	Углеводы	Жиры	Белки	Ккал	Осмолярность,
					мосм/л
Грудное молоко зрелое	7,2	3,90	1,05	68	257
(срочные роды)
Nestogen	7,38	3,39	1,73	67	264
NAN	7,4	3,4	1,65	67	270
Нутрилон	7,1	3,5	1,4	67	275
Энфамил Премиум 1	7,2	3,7	1,42	68	260
Грудное молоко	6,6	3,89	1,4	67	255
(преждевременные роды)
Альфаре	7,65	3,56	2,1	70	217
Pre NAN	7,5/8,6	3,6/4,2	2,0/2,3	70/80	254/290
Нутрилон Пепти ТСЦ	6,9	3,6	1,8	67	190
Пре-Нутрилон	8,2	4,4	2,2	80	245
Similac Neo Sure	7,7	4,1	1,9	74	250
Similac Special Care	8,61	4,41	2,2	83	261
Фрисопре	8,2	4,3	2,2	80	300
Прегестимил	6,9	3,8	1,89	68	280
Enfamil Premature	7,4/8,9	3,4/4,1	2,0/2,4	69/81	235/273

Энергетические потребности новорожденных:

Энергетические потребности новорожденных зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребенка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорожденные, находящиеся в серьезных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребенок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

6

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счет углеводов и 35% за счет жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки

Таблица 5

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

	Энергетические затраты в сутки			Ккал/кг/сутки
	Расход энергии в покое (основной обмен)			50
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)				5 – 15
	Тепловые потери (терморегуляция)			0 – 10
Специфическое динамическое действие пищи					8
	Потери со стулом (10% от поступающей)			12
Рост (энергетические запасы)			20		– 30
	Общие затраты			80 – 130
	Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60
	ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)
	Для недоношенного ребенка, находящегося на полном энтеральном
вскармливании, расчет поступающей энергии будет отличаться (таблица №6)
					Таблица 6
	Общая потребность в энергии на фоне прибавки в весе по 10 – 15 г/сутки*
	Энергетические затраты в сутки			Ккал/кг/сутки
	Расход энергии в покое (основной обмен)			50
Минимальная физическая активность			4		– 5
	Возможный холодовой стресс			10
Потери со стулом (10 – 15% от поступающей энергии)			10		– 15
	Рост (4,5 ккал/грамм)			45	– 65
Общие потребности			120		– 145
* По Данным N Ambalavanan, 2010

Потребность в энергии у детей раннего неонатального периода распределяется неравномерно. В таблице №7 представлено примерное количество калорий в зависимости от возраста ребенка:

								Таблица 7
	Энергетические потребности в раннем неонатальном периоде
1 сутки	2 сутки		3 сутки	4 сутки	5 сутки	6 сутки	7 сутки	8 сутки
28 ккал	34 ккал		50 ккал	65 ккал	80 ккал	90 ккал	98 ккал	107ккал

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять - 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические

7

потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 –

100 ккал/кг/сутки [2].

Калорийный метод расчета питания для недоношенных новорожденных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Масса тела пациента – 1,2 кг Возраст – 3 сутки жизни Молочная смесь – Пре-Нутрилон

= 112,5 мл

= 14 мл,

*где 8 – число кормлений в сутки

Минимальное трофическое питание (МТП). Минимальное трофическое питание определяется как объем питания, получаемый ребенком энтерально в количестве ≤ 20 мл/кг/сутки. Преимущества МТП:

•ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

•улучшает переносимость энтерального питания

•ускоряет время достижения полного объема энтерального питания

•не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК

•уменьшает длительность госпитализации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение):

Ребенок усваивает смесь «Пре-Нутрилон» по 1,5 мл каждые 3 часа

Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл) = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений

Энтеральный объем питания за сутки = 1,5 мл x 8 кормлений = 12 мл/сутки

Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально:

Углеводов энтерально = 12 мл x 8,2 / 100 = 0,98 г Белка энтерально = 12 мл x 2,2 / 100 = 0,26 г Жиров энтерально = 12 мл x 4,4 / 100 = 0,53 г

Калорий энтерально = 12 мл x 80 /100 = 9,6 ккал

8

III.Расчет необходимого объема электролитов

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция

– с первых суток жизни.

1.РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ

•Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки

•Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

•Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

•1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl

•1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl

•1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в натрии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V физиологического раствора = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 мл

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na < 125 ммоль/л)

Объем 10% NaCl (мл) = (135 - Na больного) × m тела × 0.175

2.РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ

•Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

•Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

•Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

•1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

•1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × mтела × 2

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в калии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 4% КCl (мл) = 1,0 × 1,2× 2,0 = 2,4 мл

* Влияние уровня pH на K+: изменения pH на 0,1 → изменят9 K+ на 0,3-0,6 ммоль/л (Много кислоты, больше K+; Мало кислоты, меньше K+)

III. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ

•Потребность в Са++ у новорожденных составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

•Гипокальцийемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

•Гиперкальцийемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

•1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

•1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в кальции – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 10% СаCl2 (мл) = 1 × 1,2 × 1,1*= 1,3 мл

*- коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1,1, для 10% глюконата кальция – 3,3

4.РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:

•Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

•Гипомагнийемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

•Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

•1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в магнии – 0,5 ммоль/кг/сутки

V 25% MgSO4 (мл)= 0,5 × 1,2/ 2= 0,3 мл

10