учебное пособие БРИЛЛЬ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

Заболевание встречается чрезвычайно редко (1 случай болезни на 500000 здоровых лиц) вследствие соматической мутации, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, что указывает на мутацию клетки-предшественницы миелопоэза,

Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты больных имеют повышенную чувствительность к воздействию антител-агглютининов и комплемента.

Гемолиз эритроцитов происходит в сосудистом русле и провоцируется самыми различными, в том числе физиологическими, факторами (состоянием сна,

уженщин — месячными), сопровождающимися сдвигами кислотно-основного равновесия­ в сторону ацидоза при вышеуказанных состояниях. Провоцирующими агентами могут быть и различные инфекции, прием лекарственных средств, переливание крови и др.

Впоследнее время появились сведения об изменении липидного состава мембран эритроцитов при болезни Маркиафавы-Микели. Отмечено небольшое увеличение количества непредельных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов. Возможно, что изменение в составе липидов лишь одно из изменений в структуре мембраны эритроцита, которые обусловливают­ феномен повышенной комплементчувствительности.

Необходимо отметить, что наряду с патологической популяцией эритроцитов

убольных пароксизмальной ночной гемоглобинурией имеется и здоровая популяция клеток красной крови. Клиническая картина характеризуется длительным течением. Нередко больных длительное время беспокоят головные боли, головокружения, слабость, боли в животе различной локализации, рвота. Гемоглобинурия является одним из поздних симптомов болезни.

Картина крови. Выраженная анемия сначала нормо-, а затем гипохромного типа.Содержаниегемоглобинавпериодобостренияснижаетсядо30–50г/л.Вслед- ствие длительной гемосидеринурии («железный диабет») истощается депо железа

ворганизме и развивается гипосидеремия. У большинства больных отмечается небольшое увеличение количества ретикулоцитов — 2–4 %. Количество тромбоцитов и лейкоцитов понижено. Фагоцитарная активность нейтрофилов снижается.

Впериод гемолиза эритроцитов выражены все симптомы гемолитической желтухи: гипербилирубинемия, уробилинурия, может быть увеличение печени и селезенки.Одним из частых и тяжелых осложнений болезни Маркиафавы-Микели является синдром гиперкоагуляции с последующими сосудистыми тромбозами

всистеме воротной вены, абдоминальных, мозговых, коронарных сосудах, сосудах малого таза. Тромбообразование сопровождается болевым синдромом, может осложниться развитием инфаркта.

Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов

Эта группа гемолитических анемий включает в себя маршевую гемоглобинурию, микроангиопатическую гемолитическую анемию (болезнь Мошкович) и гемолитические анемии при протезировании сосудов и клапанов сердца.

361

Маршевая гемоглобинурия — это редкая форма механической гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом. Впервые описана Флейшером (1881), который наблюдал ее у здорового солдата, совершившего длительный пеший пе­ реход.

Гемолиз эритроцитов возникает у физически крепких молодых­ людей (чаще у мужчин) в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, а также на мышцы рук при проведении приемов каратэ. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью, местно развивается механический гемолиз.

Причины, вызывающие разрушение эритроцитов, не выявлены. Нарушений мембраны эритроцитов не обнаружено. Возможно, патология обусловлена необычным расположением сосудов стоп.

Характерный симптом болезни — появление черной мочи. Могут быть легкая желтуха, боли в пояснице и конечностях. Морфология крови не изменена, анемия отмечается редко.

Гемолитические анемии при протезировании сосудов и клапанов сердца.

При протезировании крупных сосудов и клапанов сердца, особенно при недостаточности клапанов левого сердца, вследствие интенсивного кровотока при систоле желудочка возникают механическая травматизация и разрыв мембраны исходно полноценных эритроцитов больного.

Картина крови. Может развиться умеренная анемия. Характерно появление признаков фрагментации эритроцитов — шизоцитов, треугольных, шлемовидных эритроцитов. Возможны гипохромия эритроцитов и снижение цветового показателя из-за потери железа с мочой. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно находится в пределах нормы.

Токсические гемолитические анемии

Гемолиз эритроцитов могут вызвать самые разнообразные факторы инфекционной и неинфекционной природы. Из химических веществ, гемолиз вызывает мышьяковистый водород (взаимодействие с SН группами мембраны эритроцита), свинец, соли меди (блокада пируваткиназы эритроцита), спирты, хлораты калия и натрия, нитробензол, анилин и др. Гемолитические­ анемии могут возникнуть при гипербарической оксигенации, после укусов пчел, пауков, змей.

К инфекционным агентам, вызывающим гемолиз эритроцитов, следует отнести возбудителей малярии, лейшманиоза, а также токсины — ботулинический, газовогангренозный, стафилококковый, пневмококковый и др.

Механизм гемолиза различен и обусловлен действующим этиологическим агентом. Следует отметить, что в большинстве случаев под влиянием гемолитического фактора происходит дезорганизация фосфолипидно-белковой структуры мембран эритроцитов. Повышается проницаемость цитоплазматической мембраны, и в эритроциты из окружающей среды поступают ионы натрия, кальция. Из-за нарушения метаболизма углеводов, белков, липидов в гиалоплазме эритроцитов накапливаются мелкодисперсные органические соединения­ , эритроциты гипергидратируются, теряют дискоидную форму и легко разрушаются в просвете сосудов.

362

Картина крови. Анемия выражена в момент криза и проявляется снижением количества эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель остается в пределах нормы. Отмечаются ретикулоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Впериод гемолитического криза появляется желтуха, увеличивается­ непрямой билирубин в крови.

16.3.Физиология и патология системы гемостатаза

Вклинической практике наиболее часто встречаются три разновидности нарушений формирования коагуляционного потенциала крови:

1.Геморрагические диатезы, обусловленные недостаточностью тромбоци­ ­ тарно-сосудистого и коагуляционного механизмов гемостаза.

2.Тромбофилии, связанные с преобладанием прокоагулянтных механизмов, недостаточностью антикоагулянтных механизмов или системы фибринолиза.

3.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдром­ , или тромбо-геморрагический синдром), который характеризуется фазными системными или локальными нарушениями коагуляционного потенциала крови.

16.3.1. Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы — группа наследственных или приобретенных заболеваний, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость, возникающая самопроизвольно или после незначительных травм. Причина геморрагий — нарушения в системе гемостаза, которые могут носить первичный характер при врожденных геморрагических диатезах и вторичный симптоматический характер — при различных заболеваниях, патологических процессах и патологических состояниях приобретенной природы.

Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только частотой, разнообразием, потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбгеморрагических синдромов и заболеваний, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большого числа других болезней — инфекционно-септических, иммунных, сердечнососудистых, неопластических, акушерской патологии, болезней новорожденных и т.д. Они сопутствуют травмам, осложняют хирургические вмешательства, лекарственную и трансфузионную терапию, ограничивают использование инвазивных методов лечения, занимают ведущее место в патогенезе большинства видов шока и терминальных состояний и т.д.

Развитие различных форм геморрагических диатезов связано с патологией определенных компонентов системы, регулирующей агрегатное состояние крови (РАСК), что позволяет классифицировать данные заболевания и синдромы следующим образом:

1.Тромбоцитопатии — состояния, в основе которых лежит качественная неполноценность тромбоцитов.

2.Тромбоцитопении — формы геморрагических диатезов, обусловленные уменьшением количества тромбоцитов в единице объема крови.

363

3.Коагулопатии — заболевания или синдромы, связанные со снижением активности плазменных факторов свертывания крови.

4.Вазопатии — заболевания или синдромы, обусловленные поражением сосудов в виде повышенной проницаемости их или аномалий сосудистой стенки.

Прежде чем дать патогенетическую и гематологическую оценку отдельных разновидностей геморрагических диатезов, целесообразно остановиться на краткой характеристике состояния системы гемостаза в условиях нормы.

Какизвестно,различаютдвамеханизмагемостаза:тромбоцитарно-сосудистый (первичный) и коагуляционный (вторичный).

Преобладание того или иного механизма определяется калибром сосуда и скоростью кровотока. Между тем эффективный гемостаз возможен при нормальном функционировании обоих механизмов.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

Важная роль в формировании коагуляционного потенциала крови отводится сосудистой стенке, выполняющей весьма разнообразные функции.

Как известно, клетки эндотелия сосудов регулируют сосудистый тонус, участвуют в иммунном и воспалительном ответе, экспрессируя вследствие цитокиновой активации антигены гистосовместимости II класса. Активированный под влиянием альтерирующих факторов эндотелий является источником цитокинов, принимает участие в реакциях адгезии и эмиграции лейкоцитов в зону воспаления, оказывает регулирующее влияние на коагуляционный потенциал крови за счет синтеза различных факторов с прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью, а также влияет на процессы ангиогенеза и пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки.

Эндотелиальные модуляторы сосудистого тонуса делятся на 2 группы:

1. Вазодилатирующие (оксид азота, простациклин, недифференцированный гиперполяризующий фактор).

2. Сосудосуживающие (эндотелин, тромбоксан А2, простагландин Н2).

В последние годы важная роль в регуляции сосудистого тонуса и адгезивноагрегационнойспособноститромбоцитовотводитсяоксидуазота(NO),ранееназывавшемусяэндотелиальнымрасслабляющимфактором.Установленымолекулярноклеточные механизмы вазодилатирующего и антиагрегантного эффектов NO, реализуемых за счет активации гуанилатциклазы, увеличения внутриклеточного содержания цГМФ. При этом снижается внутриклеточный уровень свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудов, и тем самым инактивируется миокиназа, а также падает содержание кальция в тромбоцитах с последующим подавлением их агрегационной способности­ .

Оксид азота и простациклин в норме не накапливаются и не депонируются в сосудистой стенке.

В нормальных условиях эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность поверхности сосудов за счет выработки других антикоагулян-

364

тов и антиагрегантов, в частности гепариноподобных протеингликанов, тромбомодулинзависимого белка С, протеина S, кофактора протеина С, 13 НОDЕ (13 гидрооксиоктадиеновая кислота), тромбомодулина, а также активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов.

Кчислу прокоагулянтов, синтезируемых эндотелием и гладкомышечными

элементами сосудов, относятся тромбопластин, тромбоксан А2, фактор Виллебранда, фактор активации тромбоцитов, вазоактивные пептиды — эндотелины, эндотелиальные факторы роста, адгезивные белки, ламинины.

Кбелкам субэндотелия, обладающим способностью обеспечивать адгезию клеток крови, в том числе тромбоцитов, относятся коллаген, фибронектин, тромбоспондин, а также фактор Виллебранда.

При повреждении эндотелия, его эксфолиации под влиянием патогенных факторов инфекционной и неинфекционной природы происходит обнажение коллагена, активация XII фактора Хагемана, внутреннего механизма формирования протромбиназной активности, активация процессов адгезии и агрегации тромбоцитов, калликреин-кининовой системы, системы комплемента, усугубляющих расстройства коагуляционного потенциала крови.

Следует отметить, что эндотелиальные клетки обладают способностью формировать антикоагулянтный потенциал на границе кровь/ткань за счет фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III. Характерной особенностью эндотелиальных клеток является способность удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.

Прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы сосудистой стенки находятся

втесном динамическом и функциональном равновесии с тромбоцитами. Тромбоциты — клетки крови диаметром 2–5 мкм; общее содержание их в

периферической крови составляет 150 000–400 000 в 1 мкм или 150–400 × 109 /л. Продолжительность жизни тромбоцитов в норме после отшнуровывания от мегакариоцита составляет 6–10 суток.

Качественные и количественные изменения со стороны тромбоцитарного звена системы гемостаза нередко связаны с нарушениями костномозгового кроветворения. Активация тромбоцитопоэза может возникать под влиянием КСФ мегакариоцитов, а также ИЛ 3, ИЛ 6, ИЛ 9, ИЛ 11, тромбопоэтина, вырабатываемого преимущественно в печени и почках.

Участие тромбоцитов в гемостазе обеспечивается следующими основными­ функциями:

1. Ангиотрофической и эндотелиоподдерживающей — способностью тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, стабилизацию проницаемости. Эта функция обеспечивается тем, что ежесуточно около 15–25 % тромбоцитов поглощается эндотелием сосудов. Следует отметить, что кроме эндотелиоподдерживающей функции тромбоциты способствуют ре-эндотелизации сосудов в месте повреждения за счет секреции факторов роста, поэтому правомочно называть тромбоциты «физиологическими кормильцами­ » эндотелия.

365

2.Способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов за счет секреции, высвобождения вазоактивных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина) и др.

3.Способностью закупоривать поврежденные сосуды в процессе образования первичной тромбоцитарной пробки (тромба), формирующейся в процессе адгезии

иагрегации.

4.За счет концентрационно-транспортной функции, т.е. способности сорбировать на своей поверхности и транспортировать плазменные факторы свертывания крови. Ниже приведены тромбоцитарные факторы, принимающие участие в гемостазе:

Кроме вышеперечисленных факторов, участвующих в развитии гемостатических реакций, в тромбоцитах содержатся фактор Виллебранда, фибронектин и тромбоспондин, участвующие в адгезии и агрегации тромбоцитов, а также β тромбоглобулин, препятствующий синтезу простациклина в сосудистой стенке.

В образовании тромбоцитарного тромба выделяют ряд последовательных стадий:

1.Активация тромбоцитов и их адгезия к сосудистой стенке.

2.Агрегация тромбоцитов.

3.Реакция высвобождения.

4.Уплотнение тромбоцитарного тромба.

В развитии активации тромбоцитов, их адгезии к поврежденной сосудистой стенке важная роль отводится коллагену I и III типов, фактору Виллебранда, к кото-

рым на поверхности тромбоцитов имеются соответствующие рецепторы.

Свойства фактора:

Фактор 1 Рецептор для фактора Ха, идентичен фактору V плазмы, ускоряет превращение протромбина в тромбин.

Фактор 2 Акцелератор тромбина, стимулирует превращение фибриногена в фибрин.

Фактор 3 Тромбоцитарный тромбопластин, фосфолипид, обеспечивающий внутренний механизм формирования протромбиназы.

Фактор 4 Антигепариновый фактор, инактивирует гепарин-сульфат на поверхности эндотелиальных клеток.

Фактор 5 Тромбоцитарный фибриноген, участвует в агрегации тромбоцитов.

Фактор 6 Тромбостенин (ретрактозим) участвует в изменении формы тромбоцитов и ретракции тромба.

Фактор 7 Антифибринолитический фактор, тромбоцитарный антиплазмин. Фактор 8 Активатор фибринолиза в присутствии стрептокиназы.

Фактор 9 Фибринстабилизирующий фактор, идентичный по действию фак-

тору XIII.

Фактор 10 Серотонин, обеспечивает вазоконстрикцию, стимулирует агрегацию тромбоцитов.

Фактор 11 Индуктор агрегации тромбоцитов.

366

Адгезии тромбоцитов к субэндотелию способствуют также фибронектин, тромбоспондин, а также замедление тока крови и увеличение ее вязкости, агрегация эритроцитов, возрастание уровня грубодисперсных белков в крови. Почти параллельно с адгезией происходит агрегация тромбоцитов, т.е. набухание их и склеивание между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на участок поврежденного сосуда. Важнейшими стимуляторами агрегации являются коллаген, АДФ, катехоламины, серотонин, а также арахидоновая кислота, тромбин, тромбоксан А2.

Из тромбоцитов, подвергающихся адгезии и агрегации, активно секретируются вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие ее вторую волну.

Втромбоцитах имеются гранулы четырех типов: плотные (1 й тип), обеспечивающие секрецию адреналина, серотонина, АДФ, вызывающих вторичную агрегацию тромбоцитов; α гранулы (2 й тип), высвобождающие в процессе секреции β тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, тромбоцитарный факторроста,антигепариновыйфактор. Появлениевкровисодержимогоальфагранулявляетсямаркеромактивациитромбоцитовиихвнутрисосудистойагрегации. 3 й тип гранул тромбоцитов — пероксисомы, 4 й тип — лизосомы, выделяющие такие ферменты как арабинозидазы, кислые гидролазы, протеазы. Секреция лизосомальных ферментов осуществляется во время реакции высвобождения II.

Впроцессе агрегации тромбоцитов выделяют две фазы: обратимой и необратимой агрегации.

Обратимаяагрегацияхарактеризуетсяобразованиемрыхлыхтромбоцитарных тромбов, легко разрушающихся под влиянием АТФ, АМФ, аденозина, продуктов деградации фибриногена и фибрина. Важная роль в дезагрегации отводится простациклину сосудистой стенки, активирующему аденилатциклазу тромбоцитов, и, соответственно, увеличивающему уровень ц-АМФ в тромбоцитах — важнейшего ингибитора их агрегации.

Необратимая агрегация — образование стойких тромбоцитарных агрегатов возникает под влиянием тромбина, коллагена, а также циклических эндоперекисей

итромбоксанов. Следует отметить, что коллаген и тромбин являются индуктора-

ми активации фосфолипазы А2 мембран тромбоцитов, что обеспечивает активацию процессов липопероксидации в их мембранах и арахидонового каскада с последующим образованием циклических эндоперекисей — простагландинов и тромбоксанов — индукторов агрегации тромбоцитов.

Необратимая агрегация тромбоцитов завершается развитием вязкого метаморфоза комплекса морфологических и биохимических изменений тромбоцитов, характеризующихся образованием прочных мостиков между тромбоцитами, увеличением их проницаемости, дегрануляцией и цитолизом.

Сократительныйбелоктромбоцитов—тромбостенинобеспечиваетмаксималь- ное приближение тромбоцитов в тромбах, которые становятся плотными и малопроницаемыми для крови. Уплотнению тромба способствует ретракция фибрина.

Таким образом, становится очевидным, что недостаточность тромбоцитарнососудистого звена системы гемостаза может иметь место при уменьшении количе-

ства тромбоцитов (тромбоцитопениях), качествен-ных изменениях их способности к адгезии и агрегации врожденного или приобретенного характера (тромбастении), при сочетании качественных и количественных сдвигов со стороны тромбоцитов,

367

а также при недостаточности прокоагулянтных факторов в сосудистой стенке: коллагена, фибронектина, фактора Виллебранда, тромбопластина, тромбоксана А2, вазоактивных пептидов — эндотелинов, адгезивных белков и т.д. В то же время, причинами недостаточности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза могут явиться избыточные концентрации дезагрегантов, активаторов фибринолиза, образующиеся при различных формах патологии инфекционной и неинфекционной природы — оксида азота, простациклина, гепариноподобных протеингликанов, тромбомодулина, активаторов плазминогена тканевого, и урокиназного типов.

Патология тромбоцитарно-сосудистого гемостаза

Тромбоцитопатии

Термин «тромбоцитопатии», согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1969), объединяет все виды качественной неполноценности тромбоцитов.

В основу одной из ведущих классификаций тромбоцитопатий, разработанной З.С. Баркаганом (1979), положены функциональные и биохимические характеристики тромбоцитов, определяющие особенности патогенеза различных форм и вариантов заболеваний.

Тромбоцитопатии подразделяются на:

1)наследственные;

2)приобретенные (симптоматические).

Данная форма патологии достаточно часто встречается в клинической практике. Так, среди всех наследственных геморрагических диатезов тромбоцитопатии составляют 36 %; являются причиной 72,6 % рецидивирующих носовых кровотечений; обнаруживаются у 12 % больных с ювенильными и дисфункциональными хроническими маточными кровотечениями. Тромбоцитопатии являются частой причиной кровоточивости десен, кровотечений во время ЛОР-операций, геморрагий в сетчатку глаза и в склеру, а также появления петехий и экхимозов.

Наследственные тромбоцитопатии

Распространение наследственных и врожденных форм тромбоцитопатий не установлено, но есть мнение, что их можно диагностировать у 5–10 % населения. У детей с рецидивирующей кровоточивостью данный дефект выявляется в 60–80 % случаев.

Эпизоды повышенной кровоточивости у таких пациентов возникают, как правило, под влиянием факторов внешней среды (вирусные и другие инфекционные заболевания, применение лекарственных препаратов типа ацетилсалициловой кислоты, избыточная инсоляция, дисбактериозы, травмы­ , физиотерапевтические процедуры, прививки и др.), которые, вызывая резкие метаболические сдвиги в системе антиоксидантов, создают условия для выявления наследственного дефекта. Периоды клинических проявлений патологии могут быть отделены друг от друга интервалами в несколько недель, месяцев и даже лет.

Первые признаки заболевания чаще проявляются в дошкольном и раннем­ школьном возрасте. В детском возрасте тромбоцитопатии встречаются примерно

368

с равной частотой у мальчиков и девочек, в то время как среди взрослых больных преобладают женщины.

Кровотечения, спровоцированные действием различных вредных факторов, возникают независимо от времени суток, спонтанные — чаще ночью. Частота обострений выше в весеннее и осеннее время года.

В настоящее время выделены следующие варианты наследственных тромбоцитопатий:

1.Формы с преимущественным нарушением агрегационной функции (дизагрегационные).

2.Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу.

3.Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3.

4.Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами:

а) при иммунных нарушениях (синдром Вискотта-Олдрича); б) при ферментопатиях (гликогенозы I и II типов и др.);

в) при дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана и др.);

г) при врожденных пороках сердца и др.

5.Недостаточно идентифицированные формы.

Для клинической картины тромбоцитопатий характерны кровоизлияния в кожу и подкожную жировую клетчатку в виде петехий и экхимозов, кровоточивость слизистых оболочек полости носа, рта, мочеполовых путей, посттравматические и послеоперационные кровотечения, кровоизлияния в склеру, сетчатку глаза, головной мозг. Геморрагический синдром обладает выраженным полиморфизмом не только у разных больных, но и у одного и того же больного в течение жизни. С возрастом степень кровоточивости уменьшается.

Приобретенные тромбоцитопатии

Нарушение функции тромбоцитов отмечается при тяжелом течении большинства известных в настоящее время инфекционных и соматических заболеваний. Многие из приобретенных форм патологии тромбоцитов отличаются сложностью генеза и вследствие этого большой неоднородностью функциональных нарушений.

При приобретенных тромбоцитопатиях кровоточивость относится к сосу­ дисто-тромбоцитарному типу и протекает обычно нетяжело.

Виды приобретенных (симптоматических) тромбоцитопатий: 1. При гемобластозах:

а) дизагрегационные гипорегенераторные; б) формы потребления (при ДВС-синдроме); в) смешанного типа.

2.При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.

3.При В12-дефицитной анемии.

4.При уремии.

5.При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени.

369

6.При других формах ДВС-синдрома (быстрое потребление тромбоцитов, блокада их функции продуктами расщепления фибриногена).

7.Блокада тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и др.).

8.При цинге (нарушения АДФ-агрегации).

9.При гормональных нарушениях (гипо- и дистиреозы, гипоэстроге-немии

идр.).

10.Лекарственные и токсические (при лечении ацетилсалициловой кислотой, пиразолоновыми производными, бруфеном, β адреноблокаторами, дипиридомолом, большими дозами папаверина, антибиотиками — карбенициллином, пенициллином, транквилизаторами, мочегонными, нитрофуранами, антигистаминами, цитостатиками, бутазолидинами и др.).

11.При лучевой болезни.

12.При массивных гемотрансфузиях.

13.При больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).

Тромбоцитопения (тромбоцитопеническая пурпура)

Тромбоцитопении — это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы — 150 × 109 /л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением или недостаточным образованием. Наиболее частой причиной является повышенное разрушение тромбоцитов.

Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. Многие наследственные тромбоцитопении сочетаются с изменением различных функциональных свойств тромбоцитов, что дает основания относить эти болезни и к группе тромбоцитопатий.

Врожденная гипопластическая (амегокариоцитарная) тромбоцитопеническая пурпура сочетается, как правило, с аплазией лучевых костей и подвывихом кистей, а также множественными дефектами костной системы, пороками развития сердца, легких. В патогенезе этого заболевания ос­новную роль играет недостаточное образование тромбоцитов вследствие отсутствия или резкого снижения количества мегакариоцитов в костном мозге.

Приобретенные формы тромбоцитопений подразделяются на несколько групп:

1.Иммунные формы.

2.Формы, обусловленные механической травматизацией тромбоцитов (при гемангиомах, спленомегалии и др.).

3.Тромбоцитопении, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (при апластической анемии, химическом и радиационном повреждении костного мозга).

4.Формы, обусловленные замещением костного мозга опухолевой тканью.

5.Тромбоцитопении вследствие соматических мутаций (болезнь Маркиафы-

Микели).

370