14

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Г.И. Осипов

Учебно-методические указания для студентов к практическому занятию:

«Бинокулярное зрение. Косоглазие»

Новосибирск – 2013

1. Актуальность.

Бинокулярное зрение создаёт основу для стереоскопического трёхмерного восприятия внешнего мира, возможность ощущать мир объёмно, определять размеры предметов, расстояние между ними. БЗ усиливает яркость объектов внешнего мира и повышает остроту зрения, в отличие от монокулярной на 10-20%.

Восприятие глубины пространства возможно только при полноценном бинокулярном и стереоскопическом зрении. Бинокулярное зрение очень необходимо во многих профессиях: микроэлектроника, точная механика и оптика, приборостроение, проектные работы, ювелирное дело, авиация и космонавтика, ряд медицинских профессий.

Косоглазие – грубый косметический дефект, психологическая проблема для пациента.

Косоглазие в популяции россиян занимает от 1% до 2,5%. Проблема социальная, косметическая и психологическая. Особенно важно то, что оно формируется в дошкольном возрасте и именно в этот период наиболее эффективно поддаётся лечению.

2. Цели занятия:

1. Освоить теоретические аспекты бинокулярного зрения.

2.Усвоить методики ис­следования бинокулярного зрения, методики обследова­ния детей с косоглазием, овладеть практическими навы­ками определения бинокулярного зрения с помощью "дыры в ладони", с помощью спиц, карандаша при чтении, пробы с установочным движением, определение угла косо­глазия по Гиршбергу, на синоптофоре, биноку­лярного зрения на четырехточечном цветотесте.

3. Ознакомить студентов с клиникой, принципами консер­вативного и оперативного лечения различных видов косо­глазия, с системой учреждений по оказанию помощи детям с этой патологией.

4. Усвоить принципы и этапы лечения содружественного косоглазия; знать принципы хирургического лечения косоглазия. Выбрать и схематически изобразить операцию по поводу косоглазия. Решить задачи на коррекцию аметропии при различных видах косоглазия у детей.

3. Исходные знания:

Студенты должны знать, из ранее освоенного курса физики:

1. Иметь понятие о световых лучах

2. Физическую и клиническую рефракцию.

3. Диоптрийное измерение в оптике.

Из курса нормальной анатомии – знать:

1. Строение глаза.

2. Анатомию зрительного анализатора человека.

Из предыдущих занятий курса офтальмологии знать:

1. Понятия об аккомодации.

2. Виды и особенности клинической рефракуции.

3. Конвергенцию глаз.

4. Возрастные особенности детского зрения.

4. Термины и определения в бинокулярном зрении

1. Правильное положение глаз– параллельность зрительных осей при зрении вдаль и пересечение их на точке фиксации при зрении вблизи.

2. Фория – равновесие, баланс силы наружных мышц глаз.

3. Ортофория – идеальное положение глаз при полном балансе мышц антагонистов даже при отсутствии рефлекса к фузии.

4. Зрительная ось (линия взора) – линия, соединяющая центральную ямку сетчатки с точкой бификсации. В идеале, при ортофории, зрительные оси глаз пресекаются в точке фиксации на любом расстоянии от глаз.

5. Точка бификсации – точка в пространстве, на которую направлены зрительные оси.

6. Анатомическая (оптическая) ось – воображаемая линия, проходящая через центры оптических структур глаза (центр макулы, хрусталик, роговица).

7. Угол гамма – угол между зрительной и оптической осью (в норме равен – 0). Аномальный угол гамма вызывает ощущение мнимого косоглазия.

8. Косоглазие (strabismus)– неправильное положение глаз и зрительных осей их периодическое или постоянное отклонение от точки бификсации.

9. Мнимое косоглазие– несоответствие положений зрительных осей и оптических осей глаз (наличие между ними угла и впечатление неправильной позиции глаз) или различие формы глазных щелей. Бинокулярное зрение полноценно.

10. Гетерофория (различный баланс мышц глаз, латентное – скрытое косоглазие) – постоянное стремление глаз к отклонению от правильной позиции. Для сохранения правильного положения глаз требуется постоянное нервное и мышечное усилие.

Гетерофории делятся на:

• Эзофория (инфория)– отклонение зрительной оси закрываемого глаза внутрь (к носу);

• Экзофория – отклонение зрительной оси закрываемого глаза кнаружи (к виску);

• Гиперфорияправая или левая – отклонение зрительной оси соответствующего закрытого глаза вверх в отличие от позиции и зрительной оси открытого фиксирующего глаза;

• Циклофория– вращение глаз вокруг зрительной оси при их закрывании;

• Анафория– склонность к повороту одновременно обоих глаз вверх;

• Катафория– склонность к повороту обоих глаз вниз.

11. Гетеротропия (косоглазие) – неправильная позиция глаз, возникшая из-за эксцесса (срыва) гетерофории или по ряду других дисфункциональных нарушений.

Гетерофория становится гетеротропией если:

• Недостаточна сила мышц антагонистов для сохранения правильной позиции глаз;

• Рефлекс фузии ослаблен (монокулярная нечёткость зрительного образа);

• При нарушении нейрогенной координации бинокулярности.

Бинокулярное зрение (БЗ) - восприятие внешнего мира зрительной системой двух глаз, с двух разных точек пространства, при проекции объекта фиксации на центральные ямки сетчаток, сопровождающееся полноценным слиянием воспринимаемого в головном мозге в единое изображение, с последующей локализацией его в соответствующем месте пространства.

Обязательным условием бинокулярного зрения является восприятие одного объекта фиксации двумя глазами одновременно (одновременное – параллельное) зрение. Вергентные движения глаз (конвергенция и дивергенция) при правильной оптической организации изображения представляют собою моторную(мышечную, двигательную)фузию.

Единое, объёмное стереоскопическое изображение возникает в мозгу в результате сенсорной фузии - слияния и многофакторного анализа сетчаточных изображений моно-бинокулярными каналами и бинокулярной системой двух глаз (Рожкова Г.И., 1992).

Бинокулярное зрение создаёт основу для стереоскопического трёхмерного восприятия внешнего мира, возможность ощущать мир объёмно, определять размеры предметов, расстояние между ними. БЗ усиливает яркость объектов внешнего мира и повышает остроту зрения, в отличие от монокулярной на 10-20%.

Восприятие глубины пространства возможно только при полноценном бинокулярном и стереоскопическом зрении. Бинокулярное зрение очень необходимо во многих профессиях: микроэлектроника, точная механика и оптика, приборостроение, проектные работы, ювелирное дело, авиация и космонавтика, ряд медицинских профессий. Косоглазие – грубый косметический дефект, психологическая проблема для пациента.

Для наличия бинокулярного зрения необходимо:

1. Острота зрения каждого глаза не менее 0,3-0,4;

2. Нормальное анатомо-физиологическое состояние всех составляющих элементов органа зрения (моторный аппарат, оптика, иннервация, центральные отделы ЦНС);

3. Полноценная конвергенция сбалансированная с аккомодацией;

4. Полноценная фория;

5. Полноценная фузия.

6. Эйкония – равновеликость сетчаточных изображений;

7. Нормальная корреспонденция сетчаток;

Аппарат бинокулярного зрения (условно) состоит из двухотделов: чувствительного -сенсорногои двигательного –моторного, объединённых нервными связями. Чувствительный отдел представлен оптическими структурами глаз, сетчатками, проводящими путями с центрами в головном мозге и связями меж ними. Аппарат БЗ воспринимает изображения из внешнего мира, анализирует их и относит, проецирует во внешнюю среду, точно локализуя предметы в пространстве.

Одним из важных составляющих двигательного отдела БЗ, является конвергенция – сведение зрительных осей на точку бификсации.Конвергенция измеряется метруглами.Один метругол конвергенции - сведение зрительных осей на точку бификсации на расстоянии 1 метр.Соответственно при взгляде на 0,5 м. – конвергенция будет 2 метругла, 1/3 м – 3 метругла и т.д.. В норме, ближайшая точка конвергенции должна быть в 7 см (5 -10 см) от глаз.

При бинокулярном зрении вдаль зрительные оси глаз строго параллельны. При полноценном бинокулярном зрении на близкие расстояния зрительные оси глаз сходятся на объекте в точке бификсации.

Важным составляющим элементом бинокулярного зрения является фория – баланс (идеальное равновесие) наружных глазных мышц - глазодвигателей. При полном равенстве сил 12 мышц антогонистов - глазодвигателей имеет местоортофория. При неравенстве глазодвигателей возникаетгетерофория (скрытое косоглазие). Степень фории измеряется в призменных диоптриях. Одна призменная диоптрия (1 пр. дптр. или 1 ^ ) – отклонение луча света, при прохождении через оптическую среду, на расстоянии 1 метр на 1 сантиметр. Одна призменная диоптрия равна 0,5 *.

Фузия – способность к слиянию изображений, воспринимаемых глазами.

Качество фузии оценивают по фузионным резервам в призменных диоптриях или градусах. Фузионные резервы тесно связаны с гетерофорией. Наиболее важны для зрения и оптической коррекции горизонтальные фузионные резервы для близи. Они имеют следующие физиологические пределы: положительные до 12* (24 пр. дптр. ), отрицательные до 5* ( 10 пр. дптр).

При двух функционирующих глазах возможны различные варианты

зрения (Сергиевский Л.И., 1951.):

1. Монокулярное зрение - при нейтрализации изображения одного из глаз;

2. Альтернирующее зрение - чередующееся при поочерёдном выключении ощущений глаз;

3. Одновременное зрение – воспринимаются одновременно изображения двух глаз, при этом, в ряде случаев, может ощущаться двоение;

4. Бинокулярное зрение:

а) Плоскостное БЗ – изображения двух глаз сливаются, но проецируются в одну плоскость, без объёмности;

б) Стереоскопическое зрение, пространственное зрение – изображения двух глаз, сливаясь, ощущаются в многомерном пространстве, объёмно.

При полноценном бинокулярном зрении зрительные оси глаз, при зрении вдаль, параллельны, а при взгляде на близкие предметы сходятся в точке фиксации. Зрительные ощущения двух глаз сливаются в коре головного мозга, за счёт деятельности бинокулярных нейронов, в единый зрительный образ.

Стереоскопическое зрение - пространственно-трёхмерная локализация зрительного образа по отношению к точке бификсации.

Ощущение трёхмерности наблюдаемого пространства возникает на основе оценки диспаратности сетчаточных изображений внешнего мира зрительной системой. Стереоскопическое зрение - высшее, интегрированное состояние зрительного восприятия пространства человеком.

Острота стереоскопического зрения – величина, обратная порогу стереоскопического зрения. В офтальмологии остроту стереоскопического зрения, условно, выражают величиной предельного угла порога стереоскопического зрения. Измеряют степень стереоскопического зрения в угловых секундах (угл. cек. – ” ). Нормой считаются пределы от 2” до 40”. 5% человеческой популяции даже при наличии бинокулярного зрения - стереослепы и до 30% имеют стереоамблиопию различной степени. Исследуется стереоскопическое зрение стереотаблицами Пульфриха, Виногорова или вектографическими стереотаблицами («FlyTest», «RandotstereotestSO-002» и т.п.), специальными приборами («Стереовизотест», «HendHeldBiopterSO-108», «Stereo2000VisionTesters» и т.п.),.

Различные виды зрения могут заменять, дополнять друг друга, как в норме так и при разных видах патологии.