13.6. Воздействие на липидный профиль

Влияние на уровень ХС ЛНП и ЛВП, а также ТГ – обязательный

компонент терапии перенесших ИМ. Важная роль в этом принадлежит диете и

ФН. Весьма существенен вклад и медикаментозного лечения, в первую

очередь, статинов.

Статины улучшают прогноз у всех, перенесших ИМ, независимо от

исходного уровня ХС ЛНП. Особенно благоприятно их действие у лиц с

сопутствующим СД. Статины более эффективны, если назначаются с раннего

периода заболевания, например, на 1-3 сутки после ликвидации ангинозного

приступа и стабилизации состояния. Условно можно принять, что лечение

статинами следует начинать с момента перевода больного из БИК. В

настоящее время не доказано, что эффект назначения статинов проявляется

уже в период госпитализации. Один из компонентов пользы раннего назначения

статинов – большая приверженность больных этой терапии в последующем.

Интенсивная терапия статинами (например, аторвастатином в дозе 80

мг/сут.), дающая более значительное снижение уровня ХС ЛНП (≤70 мг/дл – 1,8

ммоль/л), обеспечивает более выраженный и быстрее проявляющийся

клинический эффект, чем менее активное вмешательство (например,

правастатин в дозе 40 мг/сут.) с меньшим снижением уровня ХС ЛНП

(≤100мг/дл – 2,6 ммоль/л). Данные об эффективности лечения статинами у

больных > 75 лет, перенесших ИМпST, отсутствуют.

Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты,

никотиновую кислоту, эзетимиб и пр. у перенесших ИМпST соответствует

общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических

формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии

отсутствуют.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны

получать неопределенно долго (Приложение 13).

13.7. Антиагреганты

АСК114

АСК должна применяться неограниченно долго у всех больных, не

имеющих противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудка

и 12-перстной кишки, геморрагический диатез). Наиболее частый побочный

эффект – эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта,

обострение язвенной болезни. Желудочно-кишечные кровотечения приводят к

отказу от этой терапии примерно у 1% больных. Между дозой АСК и

вероятностью желудочно-кишечных кровотечений имеется прямая связь:

последняя минимальна при суточной дозе АСК ≤100 мг. Учитывая, что

выраженность антиагрегантного действия при увеличении дозы АСК >100

мг/сут. не изменяется, для длительной поддерживающей терапии

рекомендуются дозы 75-100 мг 1 раз в сутки. Существует точка зрения, что

если нет высокого риска кровотечений, в течение 1-6 мес после стентирования

КА доза АСК должна составлять 160-325 мг 1 раз в сутки, особенно если

использовались стенты, выделяющие антипролиферативные лекарства.

Комбинированное применение АСК и нестероидных

противовоспалительных средств или избирательных ингибиторов

циклооксигеназы 2 типа не рекомендуется из-за увеличения вероятности

повторного ИМ и даже летального исхода. Поэтому если в этих лекарственных

средствах нет крайней необходимости, при ИМпST их следует отменить.

Опасения, что одновременное применение АСК и иАПФ нежелательно,

не подтвердились.

У части больных (5-30%) АСК оказывает меньшее воздействие на

отдельные лабораторные показатели, характеризующие активность

тромбоцитов. Однако клиническое значение этого феномена пока не ясно.

Поэтому в широкой клинической практике определение чувствительность

тромбоцитов к АСК не является обязательным исследованием. В случаях

непереносимости АСК возможна ее замена на производные тиенопиридина –

клопидогрел или тиклопидин.

При необходимости хирургических вмешательств (в т.ч. внесердечных,

включая полостные) отмена АСК не обязательна. Если же все-таки

принимается решение о ее заблаговременной отмене из-за опасения

геморрагических осложнений, терапия АСК у перенесших ИМ должна быть

возобновлена как можно скорее – не позднее 24 часов после окончания

операции.

Производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин) 115

Клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сутки может служить альтернативой

АСК, если ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных

желудочно-кишечных расстройств.

Добавление клопидогрела к АСК оказалось высокоэффективным для

лечения ИМпST в остром периоде заболевания при любом варианте

реперфузионной терапии (кроме операции КШ) и в ее отсутствие. Однако,

длительность поддерживающей терапии двумя типами антиагрегантов в

случаях, в которых не использовалась ТБА со стентированием, остается

неясной. Изученная длительность лечения двумя типами антиагрегантов после

ТЛТ или при отсутствии реперфузионной терапии составляет 4 недели либо до

выписки из стационара, если она случилась раньше. Есть косвенные

свидетельства, что она должна быть увеличена до 1 года. Очевидно, такой

подход касается и случаев выполнения ТБА без стентирования. После

установки стентов, выделяющих антипролиферативные лекарства,

длительность двойной антитромбоцитарной терапии должна составлять не

менее 1 года. Аналогичной продолжительности двойной антитромбоцитарной

терапии желательно придерживаться и после установки обычных (“не

покрытых”) стентов, однако у больных с высоким риском кровотечений можно

ограничиться 2-4 неделями использования клопидогрела. Поддерживающая

доза клопидогрела – 75 мг 1 раз в сутки.

Клопидогрел не рекомендуют принимать одновременно с нестероидными

противовоспалительными препаратами из-за увеличения риска желудочно-

кишечных кровотечений. Опасность снижения эффективности клопидогрела и

статинов при совместном применении в клинических условиях не

подтвердилась.

Из-за высокой вероятности геморрагических осложнений рекомендуется

отменить клопидогрел за 5-7 суток до крупных, в т.ч. полостных операций.

Также как и АСК, у части больных клопидогрел оказывает меньшее

воздействие на лабораторные показатели, характеризующие активность

тромбоцитов. Реальная клиническая значимость этого феномена неясна, а

методы преодоления не разработаны. 116