30. Основные теоретические и методологические положения когнитивно-поведенческой терапии.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение. Кроме этого, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий вклточает когнитивные процессы. У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт. 1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные — на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем. 2. И те и другие смотрят на терапию, как на процесс научения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные — новым способам мышления. 3. И те и другие дают своим пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии. 4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности. Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей; 2) безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным. Под влиянием идей Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в негавистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пиаже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.). Другим примером является рсщионалъно-эмотивная терапия Альберта Эл-лиса. Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не пси-хотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому что считаете, что провал — это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эл-лиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии А. Бека, в рационально-эмотивнои терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям. Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и опе-рантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта — изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то, и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире. Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а, кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к нему. ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Как помогает психотерапия, с помощью каких механизмов психотерапевт добивается желаемых изменений в мышлении и поведении пациента? В -литературе описывается несколько факторов лечебного действия, называемых по-разному разными авторами. Мы рассмотрим сборную классификацию, составленную на основе описанных R. Corsini и В. Rosenberg, I. Yalom, S. Kratochvil. Одни из рассматриваемых факторов характерны и для индивидуальной, и для групповой психотерапии, другие — только для групповой.

1. Универсальность. Другие обозначения этого механизма — «чувство общности» и «участие в группе» — говорят о том, что этот фактор наблюдается в групповой психотерапии и отсутствует в индивидуальной. Универсальность означает, что проблемы пациента — универсальны, в той или иной степени они проявляются у всех людей, пациент не одинок в своих страданиях. Уже само непосредственное участие в работе психотерапевтической группы воздействует эффективно и вызывает желаемые изменения. Пациенты в обычной жизни изолированы от разного рода социальных контактов и чувствуют себя отвергнутыми. Прием в группу, а затем активное взаимодействие с ее участниками в атмосфере принятия и взаимной поддержки производит на пациентов сильное впечатление. Приходя в группу, пациенты полагают, что у них особые, исключительные проблемы и что они не смогут поделиться своими мыслями и переживаниями. Когда же в группе они видят, что у других членов появляются те же самые опасения и что у других есть такие же проблемы, им становится значительно легче. Чувство единства и принадлежности к группе воздействует в психотерапии как наиболее благоприятный и эффективный фактор. 2. Акцептация (принятие). S. Kratochvil называет этот фактор «эмоциональной поддержкой». Этот последний термин закрепился в нашей психотерапии. При эмоциональной поддержке большое значение имеет создание климата психологической безопасности. Безусловное принятие пациента наряду с эм-патией терапевта и его конгруэнтностью является одной из составляющих позитивного отношения, которое стремится построить терапевт. Эта «триада Роджерса», о которой уже говорилось, имеет огромное значение в индивидуальной терапии и не меньшее в групповой. В самой простой форме эмоциональная поддержка индивида проявляется в том, что терапевт (в индивидуальной терапии) или участники группы (при групповой психотерапии) слушают его и пытаются понять. Далее следуют принятие и сочувствие. Если пациент является членом группы, то его принимают без оглядки на его положение, его расстройства, особенности его поведения и его прошлое. Он принимается таким, как есть, с собственными его мыслями и чувствами. Группа позволяет ему отличаться от других членов группы, от норм общества, никто его не осуждает. В известной степени механизм «эмоциональной поддержки» соответствует фактору «сплоченности» по I. Yalom. «Сплоченность» можно рассматривать как механизм групповой психотерапии, тождественный «эмоциональной поддержке» как механизму индивидуальной психотерапии. Действительно, только сплоченная группа может предоставить члену группы эмоциональную поддержку, создать для него условия психологической безопасности. Другим близким к эмоциональной поддержке механизмом является «внушение надежды» I.Yalom. Пациент слышит от других пациентов, что им стало лучше, он видит изменения, которые с ними происходят, это внушает ему надежду, что и он сможет измениться. 3. Альтруизм. Положительный терапевтический эффект может оказывать не только то, что пациент получает поддержку и ему помогают другие, но также и то, что он сам помогает другим, сочувствует им, обсуждает вместе с ними их проблемы. Пациент, который приходит в группу деморализованным, неуверенным в себе, с чувством, что ничего сам не может предложить взамен, начинает вдруг в процессе групповой работы ощущать себя необходимым и полезным для остальных. Этот фактор — альтруизм — помогает преодолеть болезненную направленность на самого себя, повышает чувство принадлежности к остальным, чувство уверенности и адекватной самооценки. Этот механизм специфичен для групповой психотерапии. Он отсутствует в индивидуальной психотерапии, ибо там пациент находится исключительно в позиции человека, которому помогают. В групповой терапии все пациенты играют психотерапевтические роли по отношению к другим членам группы. 4. Отреагирование (катарсис). Сильное проявление аффектов является важной составной частью психотерапевтического процесса. Однако считается, что отреагирование само по себе не приводит к каким-либо изменениям, но создает определенную основу или предпосылки для изменений. Этот механизм является универсальным — он срабатывает и в индивидуальной, и в групповой психотерапии. Эмоциональное отреагирование приносит значительное облегчение пациентам и всячески поддерживается и психотерапевтом, и участниками психотерапевтической группы. По мнению I.Yalom, отреагирование грусти, травматических переживаний и выражение сильных, важных для индивида, эмоций стимулирует развитие групповой сплоченности. Эмоциональное отреагирование подкрепляется специальными приемами в психодраме и в «группах встреч» («энкаунтер-груп-пах»). В «группах встреч» часто стимулируют злость и ее отреагирование путем сильных ударов по подушке, символизирующей противника. 5. Самораскрытие (самоэксплорация). Этот механизм в большей степени присутствует при групповой психотерапии. Групповая психотерапия стимулирует откровенность, проявление скрытых мыслей, желаний и переживаний. В процессе психотерапии пациент раскрывает самого себя. Для того, чтобы лучше понять механизм самоэксплорации и описываемый ниже механизм конфронтации в групповой психотерапии, обратимся к схеме J. Luft и Н. Ingham, известную в литературе под названием «окно Джогари» (от имен авторов — Джозефа и Гарри), которая наглядно передает отношения между сознательными и бессознательными областями психики в интерперсональных отношениях. При самоэксплорации участник группы принимает на себя ответственность, так как идет на риск реализации чувств, мотивов и поведения из своей скрытой, или тайной, области. Некоторые психотерапевты говорят о «самораздевании», которое они считают первичным механизмом роста в группе. Человек снимает маску, начинает откровенно говорить о скрытых мотивах, о которых группа едва ли могла бы догадаться. Речь идет о глубоко интимной информации, которую пациент не каждому бы доверил. Кроме различных переживаний и отношений, связанных с чувством вины, сюда относятся события и поступки, которых пациент просто стыдится. До «самораздевания» дело может дойти только в том случае, если все остальные члены группы реагируют взаимопониманием и поддержкой. Существует, однако, риск, что если пациент раскроется и не получит поддержки, то такое «самораздевание» окажется для него болезненным и нанесет психическую травму. 6. Обратная связь, или конфронтация. R. Corsini этот механизм называет «интеракцией». Обратная связь означает, что пациенту становится известным от других членов группы, как они воспринимают его поведение и как оно на них воздействует. Этот механизм, понятно, имеет место и в индивидуальной психотерапии, но в групповой психотерапии его значение во много раз увеличивается. Это, пожалуй, главный лечебный фактор групповой психотерапии. Другие люди могут являться источником той информации о нас самих, которая нам не совсем доступна, находится в области слепого пятна нашего сознания. 7. Инсайт (осознание). Инсайт означает понимание, осознание пациентом неосознаваемых прежде связей между особенностями своей личности с неадаптивными способами поведения. Инсайт относится к когнитивному научению и вместе с эмоциональным коррективным опытом и опытом нового поведения объединяется I.Yalom в категорию интерперсонального научения. S. Kratochvil различает три вида, или уровня, инсайта. Инсайт №1 — осознание связи между эмоциональными расстройствами и внутриличностными конфликтами и проблемами. Инсайт № 2 — осознание собственного вклада в возникновение конфликтной ситуации. Это — «интерперсональное осознание». Инсайт № 3 — осознание глубинных причин настоящих отношений, состояний, чувств и особенностей поведения, коренящихся в далеком прошлом. Это — «генетическое осознание». С психотерапевтической точки зрения инсайт № 1 является элементарной формой осознания, которая сама по себе не имеет лечебного значения; его достижение является только предпосылкой эффективного сотрудничества пациента в психотерапии. Наиболее значительны в терапевтическом отношении ин-сайты № 2 и № 3. Предметом неустанного спора различных психотерапевтических школ является вопрос, достаточно ли одного только генетического осознания или, наоборот, только интерперсонального. S.Kratochvil, например, придерживается мнения, что достаточно только интерперсонального осознания. От него можно прямо перейти к научению новым способам поведения. Генетическое осознание, с его точки зрения, может быть полезно в том, что подводит пациента к отказу от детских форм реагирования и замене их реакциями и отношениями взрослого человека. Генетическое осознание — это исследование собственной истории жизни, которое приводит пациента к пониманию своих настоящих способов поведения. Другими словами, это попытка понять, почему человек стал таким, какой он есть. I. Yalom считает, что генетическое осознание имеет ограниченное психотерапевтическое значение, в чем сильно расходится с позицией психоаналитиков. С определенной точки зрения инсайт можно рассматривать как следствие психотерапии, однако о нем можно говорить как о лечебном факторе, или механизме, так как он прежде всего является средством изменения малоадаптивных форм поведения и устранения невротических симптомов. При достижении этих целей он, как правило, всегда оказывается очень эффективным, но не обязательно необходимым фактором. В идеальном случае на основе глубокого осознания могут исчезнуть симптомы и измениться поведение. Однако отношения между осознанием, симптомами и поведением в действительности намного сложнее и менее наглядны. 8. Коррективный эмоциональный опыт. Коррективный эмоциональный опыт представляет собой интенсивное переживание актуальных отношений или ситуаций, благодаря которому происходит коррекция неправильного обобщения, сделанного на основе прошлых тяжелых переживаний. Это понятие ввел психоаналитик Franz Alexander. Он считал, что так как многие пациенты перенесли в детстве психологическую травму в связи с плохим отношением к ним родителей, то терапевту необходимо создать «коррективный эмоциональный опыт» для нейтрализации эффектов первичной травмы. Терапевт реагирует на пациента иначе, чем реагировали на него родители в детстве. Пациент эмоционально переживает, сравнивает отношения, исправляет свои позиции. При эмоциональном корректировании окружающие люди ведут себя иначе, чем может ожидать пациент с неадекватными формами поведения на основе своего ложного обобщения (генерализации). Эта новая реальность делает возможным повторную дифференциацию, то есть различение ситуаций, в которых данная реакция уместна или нет. Благодаря этому создаются предпосылки для разрыва порочного круга. Итак, сущность этого механизма состоит в том, что пациент в условиях психотерапевтической ситуации (будь то индивидуальная или групповая психотерапия) повторно переживает эмоциональный конфликт, который он до сей поры был не в состоянии разрешить, но реакция на его поведение (психотерапевта или членов группы) отличается от той, которую он обычно провоцирует у окружающих. 9. Проверка нового поведения («проверка реальности») и обучение новым способам поведения. В соответствии с осознанием старых неадаптивных стереотипов поведения постепенно осуществляется переход к приобретению новых. Психотерапевтическая группа предоставляет для этого целый ряд возможностей. Прогресс зависит от готовности пациента к изменениям, от степени его идентификации с группой, от стойкости его прежних принципов и позиций, от индивидуальных черт характера. В закреплении новых реакций большую роль играет импульс со стороны группы. Социально неуверенный пациент, который пытается завоевать признание пассивным ожиданием, начинает проявлять активность и высказывать собственное мнение. Более того, он этим не только не теряет симпатии своих товарищей, но его начинают больше ценить и признавать. В результате этой положительной обратной связи новое поведение закрепляется, и пациент убеждается в его выгодах. Если происходит изменение, то оно вызывает новый цикл интерперсонального обучения на основе продолжающейся обратной связи. I. Yalom говорит о первом витке «адаптационной спирали», которая зарождается внутри группы, а потом выходит за ее пределы. С изменением неадекватного поведения повышается способность пациента налаживать отношения. Благодаря этому уменьшается его грусть, подавленность, растут уверенность в себе и откровенность. Другим людям это поведение нравится значительно больше, чем прежнее, и они выражают больше положительных чувств, что, в свою очередь, подкрепляет и стимулирует дальнейшие положительные изменения. В конце этой адаптационной спирали пациент достигает независимости и больше не нуждается в лечении. В групповой психотерапии может применяться и систематически планируемое обучение — тренинг, основанный на принципах научения. Например, неуверенному пациенту предлагается «тренинг утвердительного поведения», в процессе которого он должен научиться настаивать на своем, утверждать свое мнение, принимать самостоятельные решения. Остальные участники группы при этом оказывают ему сопротивление, он же должен убедить всех в правильности своего мнения и одержать победу. Успешное выполнение этого упражнения вызывает одобрение и похвалу со стороны группы. Испытав удовлетворение, пациент попробует перенести новый опыт поведения в реальную жизненную ситуацию.Подобным же образом в группе можно научиться разрешать конфликтные ситуации в виде «конструктивного спора» (техника S. Kratochvil), несогласия с установленными правилами. При обучении новым способам поведения большую роль играет моделирование, имитация поведения других членов группы и терапевта. Этот механизм лечебного действия I.Yalom называет «имитирующим поведением», a R.Corsini — «моделированием». Люди учатся вести себя, наблюдая поведение других. Пациенты подражают своим товарищам, наблюдая, какие формы их поведения группа одобряет, а какие отвергает. Если пациент замечает, что другие участники группы ведут себя откровенно, берут на себя определенный риск, связанный с самораскрытием, и группа одобряет такое поведение, то это помогает ему вести себя таким же образом. 10. Предоставление информации (обучение наблюдением). В группе пациент получает новые знания о том, как люди ведут себя, информацию об интерперсональных отношениях, об адаптивных и неадаптивных интерперсональных стратегиях. Здесь имеется в виду не обратная связь и интерпретации, которые пациент получает в отношении своего собственного поведения, а сведения, которые он приобретает в результате своих наблюдений за поведением других. Пациент проводит аналогии, обобщает, делает выводы. Он учится, наблюдая. Таким образом он познает некоторые закономерности человеческих отношений. Он может теперь взглянуть на одни и те же вещи с разных сторон, познакомиться с разными мнениями по одному и тому же вопросу. Он многому научится, даже если сам не будет принимать активного участия. Многие исследователи особенно подчеркивают значение наблюдения для положительного изменения. Пациенты, которые просто наблюдали за поведением других членов группы, использовали свои наблюдения как источник осознания, понимания и разрешения собственных проблем. R. Corsini при изучении факторов лечебного действия психотерапии разделяет их на три сферы — когнитивную, эмоциональную и поведенческую. К когнитивным факторам автор относит «универсальность», «осознание», «моделирование»; к эмоциональным факторам — «акцептацию», «альтруизм» и «перенос» (фактор, основанный на эмоциональных связях между терапевтом и пациентом или между пациентами психотерапевтической группы); к поведенческим — «проверку реальности», «эмоциональное отреагирование» и «интеракцию» (конфронтацию). R.Corsini считает, что эти девять факторов лежат в основе терапевтического изменения. Когнитивные факторы сводятся к заповеди «познай себя»; эмоциональные — к «люби ближнего своего» и поведенческие — к «делай добро». Нет ничего нового под солнцем: этим заповедям философы учили нас на протяжении тысячелетий. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ. В 1952 г. английский психолог Hans Aysenck сравнил эффективность традиционной психодинамической терапии с эффективностью обычных медицинских методов лечения неврозов или с отсутствием лечения у нескольких тысяч пациентов. Результаты, полученные Aysenck, удивили и испугали многих терапевтов: применение психодинамической терапии не повышает шансы пациентов на выздоровление; фактически поправилось большее число нелечен-ных больных, чем тех, кто принимал психотерапевтическое лечение (72% против примерно 66%). В последующие годы Aysenck подкрепил свои выводы дополнительными свидетельствами, поскольку критики продолжали уверять, что он ошибался. Они обвиняли его в том, что он исключил из своего анализа несколько исследований, которые подтверждали эффективность психотерапии. В качестве контраргументов они приводили следующие: возможно, пациенты, не получавшие терапии, страдали менее глубокими расстройствами, чем те, кто получал ее; нелеченные пациенты могли на самом деле получать терапию у частнопрактикующих психотерапевтов; врачи-терапевты, оценивающие состояние пациентов, не получивших лечения, могли использовать иные, или не столь строгие критерии, чем психотерапевты, которые оценивали своих собственных пациентов. Возникло очень много споров о том, как интерпретировать результаты Aysenck, и эти споры показали, что необходимо выработать более надежные методы оценки эффективности. К сожалению, работы по оценке эффективности все еще сильно отличаются по своему качеству. Кроме того, трудно точно определить, что имеется в виду под успешной терапией. Поскольку одни терапевты стремятся к изменению в области бессознательных конфликтов или силы эго, а других интересуют изменения в открытом поведении, то различные исследователи эффективности имеют и различные суждения о том, была ли терапия эффективна у данного пациента. Эти моменты надо иметь в виду, рассматривая исследования по общей эффективности психотерапии. Обзоры последнего времени более оптимистичны, чем исследования Aysenck. Рядом работ была опровергнута «нулевая гипотеза» Aysenck, и сейчас доля спонтанного выздоровления колеблется от 30 до 45%. Используя специальную математическую процедуру, называемую мета-анализом («анализом анализов»), М. L. Smith, G. V. Glass, Т. J. Miller сравнивали результаты 475 исследований, в которых сообщалось о состоянии больных, прошедших курс психотерапии, и не получивших лечения. Главным выводом был следующий: среднестатистический пациент, прошедший психотерапию, чувствовал себя лучше, чем 80% тех пациентов, которые не получали терапии. Другие мета-анализы подтвердили это заключение. Эти обзоры показали, что если результаты всех форм психологического лечения рассматриваются вместе, то подтверждается точка зрения об эффективности психотерапии.Однако критики мета-анализа утверждают, что даже такая сложная комбинация результатов, представляющая собой «мешанину» хороших и посредственных исследований эффективности лечения различными методами, может вводить в заблуждение. По мнению критиков, эти исследования не отвечают на более важный вопрос: какие методы являются наиболее эффективными при лечении определенных больных.Какой из основных психотерапевтических подходов является наиболее эффективным в целом, или какой из подходов предпочтителен при лечении конкретных проблем пациентов? Большинство обзоров не находит существенных различий в общей эффективности трех главных направлений психотерапии. Критики указывали, что эти обзоры и мета-анализ недостаточно чувствительны для определения различий между отдельными методами; даже исследования, которые тщательно сравнивали психодинамическое, феноменологическое и бихевиоральное лечение, не нашли значительных различий между этими подходами, хотя отметили их преимущество перед отсутствием лечения. Когда же различия между методами определяются, то обнаруживается тенденция к выявлению более высокой эффективности поведенческих методов, особенно при лечении тревоги. Благоприятные результаты поведенческой терапии и привлекательность для многих психотерапевтов феноменологической терапии привели к тому, что эти два подхода становятся все более популярными, в то время как использование психодинамической терапии как доминирующего метода лечения — все менее популярным. К оценке исследований эффективности психотерапии можно подойти с совершенно иных позиций и сформулировать вопрос следующим образом: корректны ли попытки измерения эффективности психотерапии? В вопросе об эффективности психотерапии многие разделяют мнение, высказанное еще в 1969 г. Н. Н. Strapp и А. Е. Bergin. Проблема исследований в психотерапии должна быть сформулирована как стандартный научный вопрос: какие специфические терапевтические вмешательства вызывают специфические изменения у специфических пациентов в специфических условиях? R. Corsini со свойственным ему юмором пишет, что «лучший и наиболее полный» ответ на этот вопрос он находит у C.Patterson. Прежде чем какая-либо модель, подвергаемая исследованию, может быть применена, нам необходимы: 1) таксономия проблем или психологических расстройств пациента; 2) таксономия личностей пациентов; 3) таксономия терапевтических техник; 4) таксономия терапевтов; 5) таксономия обстоятельств. Если бы мы создали такие системы классификации, то практические проблемы были бы непреодолимы. Допустим, что пять перечисленных классов переменных содержат по десять классификаций, тогда исследовательский проект потребует 10x10x10x10x10, или 100 000 элементов. Из этого С. Patterson делает вывод, что нам не нужны сложные анализы множества переменных и нам следует отказаться от попытки точного изучения психотерапии, ибо это просто невозможно. Психотерапия является искусством, основанным на науке, и так же как в искусстве здесь не применимы простые измерения такой сложной деятельности.