Побочные дыхательные шумы

Кроме характеристики основных дыхательных шумов может возникнуть необходимость оценки побочных шумов, среди которых определяются: хрипы, крепитация и шум трения плевры. В зависимости от характера экссудата в бронхах хрипы принято делить на сухие и влажные.

Сухие хрипы встречаются при остром и хроническом воспалении трахеобронхиального дерева, а также во время приступа бронхиальной астмы. Тональность сухих хрипов зависит от калибра бронхов. Так, свистящие или дискантовые хрипы образуются вследствие турбулентного потока воздуха через суженные из-за воспалительного процесса мелкие бронхи. В бронхах среднего калибра возникают жужжащие, а в крупных бронхах – гудящие или басовые хрипы. И жужжащие, и гудящие хрипы обязаны своим происхождением колебаниям в воздушном потоке нитей густого секрета, перекинутых между противоположными стенками бронхов. Количество сухих хрипов может варьировать от единичных до множественных, рассеянных над всей поверхностью лёгких.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью, исчезая и вновь появляясь за короткий промежуток времени на одном и том же месте. Жужжащие и гудящие хрипы лучше выслушиваются на вдохе, а свистящие – на выдохе.

Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий экссудат и в зависимости от калибра бронхов делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах и являются типичным аускультативным проявлением пневмонии. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра и выслушиваются при остром бронхите и обострениях хронического бронхита. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах. Их можно выслушать при отёке лёгких, а также над каверной, абсцессом и бронхоэктазами. Часто над полостями в лёгких выслушиваются влажные хрипы всех калибров – так называемые разнокалиберные хрипы.

Влажные хрипы могут выслушиваться в обе дыхательные фазы, однако лучше всего они слышны на вдохе. Влажные хрипы, выслушиваемые при уплотнении лёгочной ткани или над полостью, отличаются особой звучностью и кажется, что они слышны над самым ухом. Их называют звучными или консонирующими. При бронхитах, застое крови в лёгких, когда окружающая ткань не изменена, выслушиваются незвучные, влажные хрипы.

Крепитация – это побочный шум, образующийся при разлипании альвеол в конце фазы вдоха. Поэтому, в отличие от влажных пузырчатых хрипов, крепитация слышна только на высоте вдоха. Шум, свойственный крепитации, хорошо воспроизводится при растирании возле уха пряди волос. Встречается этот аускультативный феномен при крупозном воспалении лёгких, неполном ателектазе, на начальном этапе отёка лёгких.

Шум трения плевры – это своеобразный звуковой симптом, возникающий над поверхностью грудной клетки при трении друг о друга измененных висцерального и париетального листков плевры. Изменения плевры наиболее часто встречаются при воспалительном процессе, когда на листках плевры происходит отложение фибрина с последующим образованием утолщений и неровностей на их поверхности. Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по ее тыльной поверхности.

Шум трения плевры имеет ряд отличительных особенностей:

а) он ощущается как поверхностный звук, выслушиваемый над самым ухом;

б) выслушивается в обе фазы дыхательного цикла;

в) в отличие от хрипов он выслушивается на довольно ограниченном участке, то есть только в области патологических изменений плевры;

г) чаще определяется в нижнебоковых отделах грудной клетки, где дыхательные экскурсии лёгких максимальны;

д) обычно сопровождается болевыми ощущениями;

е) усиливается при надавливании стетоскопа на грудную клетку.

Бронхофония – акустический эквивалент голосового дрожания (см. ниже). Она также обусловлена проведением голоса с гортани по бронхиальному дереву на поверхность грудной клетки. Для определения феномена бронхофонии исследуемому предлагают произносить шёпотом слова, содержащие шипящие звуки “чашка чаю”, “шестьдесят шесть” и при этом с помощью стетоскопа выслушиваются симметричные участки лёгких.

В норме симптом бронхофонии отрицательный. При уплотнении лёгочной ткани, а также при наличии в ней полостей, произносимые слова выслушиваются отчётливо (положительный симптом бронхофонии). По своей чувствительности метод бронхофонии превосходит метод определения голосового дрожания (см.ниже), позволяя выявить очаги уплотнения лёгочной ткани малых размеров и на ранних стадиях их формирования.