Курс лекций по общей хирургии
.pdfКак показали работы В.К. Гостищева с соавт. (1976) энзимотерапия является эффективным методом предоперационной подготовки раневых поверхностей с выраженным воспалительным процессом к пластическим операциям.
Важную роль для успеха пластических операций играет состояние здоровья реципиента, его сопротивляемость инфекции, степень активности его защитных сил, состояние его нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и выделительной систем.
В зависимости от вида пересаживаемой ткани различают: кожную, костную, мышечную пластику, пластику нервов, сухожилий, сосудов. В зависимости от способа трансплантации все пластические операции делятся на две группы: операции со свободной пересадкой тканей и операции пересадки тканей, связанных с материнской (донорской) основой. Все операции аутотрансплантации могут быть отнесены к операциям обеих групп, тогда как операции гомо- и гетеротрансплантации - относятся к операциям только первой группы.
Кожная пластика
Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии. Методы ее весьма разнообразны. Чаще всего в клинической практике используется аутопластическая методика операций, как свободным, так и несвободным кожным лоскутом.
Несвободная кожная пластика. Основным принци-
пом несвободной кожной пластики является выкраивание кожного лоскута на питающей ножке вместе с подлежащей жировой тканью, в которой проходят питающие лоскут кровеносные сосуды. При этом ножка лоскута должна быть широкой, не перегибаться, не иметь натяжения, не сдавливаться повязкой и пр.
Простейшим видом кожной несвободной пластики яв-
ляется метод освежения и стягивания краев ран. Нередко
427
данный вид кожной пластики осуществляется с помощью проведения дополнительных разрезов кожи, образующих треугольные, овальные и другие виды лоскутов кожи (способы А.А. Лимберга, Joseph), которые перемещаются относительно их питающей ножки и позволяют закрыть дефекты кожи – раны, язвы, дефекты кожи после иссечения рубцов. При этом виде кожной пластики кожный лоскут выкраивается из тканей, расположенных в непосредственной близости к дефекту.
В тех случаях, когда тканей, находящихся рядом с дефектом кожи, оказывается недостаточно для его закрытия,
применяется пластика кожным лоскутом на ножке. Кож-
ный лоскут выкраивается в отдаленном от закрываемого дефекта участке тела. Примерами вида пластики кожным лоскутом на ножке могут быть «итальянский способ», пластика «мостовидным лоскутом» по Н.В. Склифосовскому и Sontag, пластика по методу В.П. Филатова «филатовский стебель».
Метод «итальянской пластики» на ножке более целе-
сообразен. После того, как лоскут приживет в зоне дефекта, его ножку пересекают. В нашей стране развитие метода пластики кожным лоскутом на ножке связано с именами Н.А. Богораза, Н.Н. Блохина, Б.В. Парина.
Пластика «мостовидным способом» по Н.В. Склифосовскому заключается в том, что на спине или на животе выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции и рана под ней зашивается. Кожный лоскут, оставшийся на двух ножках, поднимают и под него подводят область конечности, с дефектом тканей, к которому этот лоскут и подшивается. Этот метод пластики достаточно эффективен, но имеет ограниченное применение.
Метод кожной пластики по В.П. Филатову – «фила-
товский стебель» заключается в следующем: отсепарованный в виде ленты кожный лоскут сшивается в виде трубки. Рана под ним зашивается наглухо. Обычно такой лоскут выкраивается из кожи живота, ягодичной области, бедра или плеча. После заготовки лоскута его «тренируют» ежеднев-
428
ным перетягивание резиновой полоской одной из ножек лоскута, начиная с 10 мин. до 1-2 ч в течение 2-4 нед. За это время происходит перестройка кровоснабжения, и лоскут начинает питаться через ту ножку, которая не пережималась. Перенос ножки лоскута к дефекту тканей, подлежащему закрытию, чаще всего осуществляется через кисть больного, к которой лоскут подшивается концом, потерявшим способность к кровоснабжению тканей лоскута. После полного приживления ножки лоскута к кисти его пересекают в области другой ножки, которую подводят к зоне дефекта тканей и фиксируют к ней. Через 3 нед. лоскут отсекают от руки и заканчивают процесс пластики кожного дефекта.
Успех кожной пластики по методу В.П. Филатова обеспечивается хорошим кровоснабжением тканей лоскута. С помощью филатовского стебля удается формировать нос, веки, губы, уши, щеки. Особое значение филатовский стебель имеет для пластического закрытия дефекта кожи, образовавшегося от трофической язвы, а также дефектов кожи культи конечности.
Свободная пересадка кожи. Данный вид кожной пла-
стики применяют для закрытия больших по размеру дефектов кожи. Чаще всего его применяют для закрытия раневой поверхности после ожогов кожи. Известны различные способы свободной кожной пластики, каждый из которых имеет свои показания.
Способ Ревердена-Яновича-Чайнского заключается в том, что на здоровом участке тела бритвой иссекают кусочки кожи размером по 0,5 см вместе с сосочковым слоем кожи и укладывают их на гранулирующую раневую поверхность. Данный способ пластики нельзя применять для закрытия дефектов кожи на лице, а также в области суставов из-за возможности образования плотных рубцов.
Способ Тирша заключается в выкраивании эпидермальных кожных лоскутов и укладывании их на подготовленную для пластики раневую поверхность. Выкраиваемые лоскуты имеют размеры 1,5х3,0 см. Их обычно берут в об-
429
ласти бедра. Сверху на рану, закрытую кожным лоскутом, накладывают асептическую повязку с антибиотиками.
Широкое распространение в пластической хирургии для закрытия кожных дефектов получил способ кожной пла-
стики перфорированным лоскутом. Свободный кожный трансплантат обычно берут с области живота. Перед тем, как закрепить кожный трансплантат на раневой поверхности, на всей его площади скальпелем производят перфорационные отверстия. К краям дефекта кожи лоскут фиксируется швами. Сверху накладывается асептическая повязка.
Втех случаях, когда надлежит закрывать большие по площади дефекты кожи, взятие кожного лоскута производят
спомощью специальных приборов – дерматомов, конструкции которых отличаются большим разнообразием. Ручные, электрические и пневматические дерматомы позволяют выкраивать кожные лоскуты различной толщины и площади. Большое значение дерматомное выкраивание кожного трансплантата получило при лечении глубоких ожогов кожи.
Вклинической практике нередко приходится использовать комбинацию способов кожной пластики, поскольку отдать предпочтение какому-либо одному способу пластики трудно.
Среди способов кожной пластики следует выделить брефопластическую пересадку кожи – пересадку кожных трансплантатов, взятых у трупов 6-ти месячных плодов. Виды пластики и методика взятия трансплантата ничем не отличаются от описанных выше. Преимуществом брефопластической кожной пластики является то, что эмбриональная кожа обладает слабыми антигенными свойствами и хорошо приживает на раневой поверхности. При этом отпадает необходимость в подборе донора по групповой совместимости.
Пластика сосудов
Прогресс биологии, медицины, химии обусловил возможность широкого внедрения в хирургию сосудов полной
430
замены целых сегментов кровеносных сосудов, включая аорту и полые вены, различными видами трансплантатов и протезов. За последние годы в пластической хирургии сосудов используют: аутотрансплантаты из вен, гомотрансплантаты из артерий. Однако наиболее часто применяют аллопластические протезы.
Венозный аутотрансплантат хорошо вживается в ткани сосуда. Питание его осуществляется за счет протекающей по нему крови. В то же время венозная аутопластика не лишена недостатков. К ним относится возможность развития аневризмы стенки пересаженной вены, а также обтурация аутотрансплантата либо за счет рубцового процесса, либо за счет процесса тромбообразования.
Возможность заготовки с помощью специального консервирования трупных артериальных трансплантатов позволила использовать их для протезирования магистральных сосудов. Для этого протезы, взятые у трупа, замораживаются и высушиваются (лиофилизация трансплантата). Тем не менее, наиболее широкое распространение в пластической хирургии сосудов нашла аллопластика сосудов. Для этого используют специальные синтетические протезы, которыми заменяются различные участки сосудов или выполняется обходное шунтирование непроходимых участков сосудов. Для сшивания сосудов между собой и с протезами в последнее время используются специальные сшивающие аппараты.
Пластика дефектов периферических нервов
Пластические методы замещения дефектов периферических нервных стволов применяются в тех случаях, когда из-за значительной протяженности дефекта (10 см и более) сблизить концы нерва не удается.
В клинической практике применяется метод лоскутной пластики нерва, предложенный и осуществленный в 1872 г. Летьеваном. При этом используется специальный шов нерва.
431
Пластика дефекта нервного ствола может быть выполнена с помощью аутотрансплантатов, в качестве которых используются отрезки кожных нервов, взятых в тех участках, где возможна коллатеральная иннервация. Отрицательным моментом пластики нерва аутотрансплантатом является несоответствие диаметра пораженного нерва и трансплантата.
В качестве трансплантата для пластики дефекта нервного ствола может быть использован мышечный пучок, взятый по соседству. Этот пучок вшивается на место дефекта нервного ствола (метод Мерфи-Московича).
Стремление найти способ замещения больших дефектов нервных стволов навело на мысль использовать для пластики консервированные нервы, взятые у животных и человека. Такой трансплантат длительно сохраняется, может быть всегда заранее заготовлен и иметь необходимую длину и быть использован в любое время. Для консервации нервов используют 5-12% раствор формалина. Клиническая практика показала, что лучшими трансплантатами являются нервные стволы, взятые у теленка. Они богаты нервными волокнами и бедны коллагеновой тканью.
Пластика дефектов сухожилий
В тех случаях, когда необходимо сохранить функцию мышц при укорочении сухожилия, пластика дефекта его производится с помощью метода удлинения сухожилия за счет собственных его тканей, который выполняется в различных вариантах. Кроме этого может быть использован метод выкраивания лоскутов сухожилия и сшивания их концов между собой. При этом используется шов Кюнео.
432
Лекция 27
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ
Онкология (от греч. oncos – масса, нарост, опухоль и logos – учение, наука) – раздел медицинской науки, посвященный учению об опухолях, предупреждению их роста и их лечению. Предметом хирургической онкологии является то-
лько, так называемая, истинная опухоль, новообразование,
в отличие от разнообразных припухлостей, возникающих от отека тканей, от накопления каких-либо жидкостей, от кровоизлияния или воспаления.
Около 150 лет тому назад один из основоположников научной онкологии R. Virchow писал: «Я не думаю, чтобы нашелся человек, который мог бы дать ответ на вопрос о том, что такое собственно опухоль». В 1907 г. ту же мысль повторил его ученик Borst, который отметил, «что такое истинная опухоль – этого никто не может ясно сказать».
Даже в настоящее время исчерпывающего и общепризнанного ответа на этот вопрос дать нельзя, т.к. имеется немало патологических процессов, по отношению к которым не удается провести детального разграничения для отличия их от истинных опухолей. Тем не менее, для истинной опухоли
– бластомы (от греч. глагола – бластейн, что означает расти) характерно: способность расти за счет размножения своих собственных клеток и тканей.
Н.Н. Петров рассматривал истинные опухоли «как результат дистрофической пролиферативной реакции организма на различные вредные факторы – внешние или внутренние, врожденные или приобретенные, стойко изменяющие
433
обмен веществ в тканях и клетках, вследствие чего возникает очаг роста без определенного заканчивания».
Важнейшей особенностью истинных опухолей, отличающей их от всех известных нам воспалительных и инфильтративных заболеваний, является то обстоятельство, что в опухолеродных процессах могут активно участвовать все без исключения виды клеток и тканей организма и притом только более простые элементы мезенхимы и стромы органа, но и наиболее высоко развитые, наиболее специализированные ткани и клетки паренхимы желез внутренней и внешней секреции, органов движения, кроветворения, центральной, вегетативной и периферической нервной системы.
Начавшийся рост истинной опухоли может временами приостанавливаться, однако он уже не прекращается без ка- ких-либо специальных воздействий на него, даже после устранения той причины, например травмы, лучевой радиации и т.п., которая положила начало появлению опухоли. Эта особенность истинной опухоли дает основание для обозначения опухолевого роста, как роста «автономного», что подразумевает относительную независимость опухолевого роста от регулирующего влияния на нее того организма, в котором опухоль растет.
Разрастаясь в условиях патологического обмена веществ, опухолеродные ткани и клетки подвергаются некоторому снижению своей дифференцировки, нередко обозначаемому термином «анаплазия» или «катаплазия». Оставаясь морфологически и химически очень близкими тем тканям и клеткам, из которых они произошли, опухоли проявляют некоторые новые закономерности роста по сравнению с нормальными тканями и клетками. Так, например, опухолевые ткани, возникнув первоначально в виде одиночных или в виде множественных очагов опухолевого роста, разрастаясь, могут только раздвигать те нормальные ткани, среди которых они растут. Однако опухолевые очаги, как первично множественные, так и первично одиночные, проявляют иногда способность и к другой форме роста. Они начинают
434
сдавливать, прорастать и повреждать соседние ткани и органы, нарушать их питание, циркуляцию крови в них, вызывать кровотечения и некрозы, а иногда могут даже переноситься на новые места, где разрастаются в виде, так называемых, метастазов. В таких случаях принято говорить о злокачественном росте опухоли. Злокачественным опухолям свойственно усиление полиморфизма и атипичности строения клеток, обилие фигур клеточного деления, а также инфильтративное проникновение их в соседние нормальные ткани.
Доброкачественные опухоли по своему строению приближаются к строению тканей органов, где они образуются. Однако они могут расти беспредельно. Злокачественные опухоли, наряду с беспредельностью роста, имеют деструктивный характер роста. К тому же, Л.А. Зильбер и его сотрудники во многих злокачественных опухолях человека и животных обнаружили наличие особых антигенов, т.е. специальных белковых комплексов, отсутствующих в нормальных тканях и могущих приводить к возникновению антител. Происхождение этих антигенов и их роль в патогенезе опухоли еще окончательно не изучены.
До настоящего времени нет общепризнанной теории происхождения опухолей, не выявлены причины, вызывающие их образование. Существуют две теории происхождения опухолей: теория эмбриональных зачатков Конгейма и теория раздражения Вирхова. Не исключается вирусная природа происхождения опухоли и полиэтиологическая теория.
Подробно вопрос клеточной классификации опухолей будет разбираться на кафедре патологической анатомии. На кафедре онкологии будут подробно рассмотрены вопросы эпидемиологии злокачественных опухолей. Мы в своей лекции коснемся общих вопросов хирургической онкологии, к которым относятся вопросы диагностики и лечения опухолей, организации противораковой борьбы, профилактики развития запущенных форм злокачественных опухолей.
Ввиду того, что предупредить развитие опухолевого процесса не представляется возможным, большая роль в
435
улучшении результатов лечения злокачественных опухолей принадлежит их ранней диагностике и своевременному удалению.
С клинических позиций процесс развития новообразования можно разделить на три периода: 1) предбластоматозное состояние; 2) доклиническое состояние – орган поражен опухолевым процессом, а клинических признаков этого поражения нет; 3) клиническая стадия, в которой появляются признаки нарушения функции органа, появляются симптомы болезни. В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными образованиями обращаются к врачу в третьем периоде болезни, что позволяет выполнить им радикальные операции лишь в 10-50% случаев. Поэтому необходимо обратить внимание врачей на важность проведения профилактических осмотров для своевременного выявления опухолевого процесса, находящегося во втором периоде болезни.
Основой успеха в диагностике и лечении злокачественных новообразований является повышение онкологической компетенции врачей всех специальностей и развития у них
онкологической настороженности, которая включает в се-
бя: а) знание заболевания, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей (предраковых заболеваний); б) знание симптомов злокачественных опухолей в ранней стадии заболевания; в) тщательное обследование больного, обратившегося к врачу, с целью раннего выявления опухолевого процесса, если имеется подозрение на его наличие; г) необходимость в каждом трудном или неясном для диагностики случае болезни думать о возможном наличии у больного опухолевого процесса; д) необходимость обращать внимание на те области тела, где могут быть выявлены признаки наличия опухолевого процесса во время диспансерного осмотра; е) немедленную госпитализацию больного в стационар при установлении диагноза злокачественного образования.
436