Нейро добавка / Нарушение произ Д-ти

Нарушение состояний активности при поражении лобных долей.

Гончаров О.А.

Дифференциация нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении лобных человека, является актуальной задачей нейропсихологии.

В работах А.Р.Лурия показано, что «префронтальные, конвекситальные отделы лобных долей обеспечивают регуляцию активных состояний, формирование высших потребностей и намерений, программирование сложных форм деятельности и постоянный механизм контроля над протеканием действий (4, с.134).» Задается как бы план исследования нарушений психической деятельности при массивном поражении лобных долей. Однако реализация этого плана может быть затруднена при ограниченном, не массивном поражении префронтальной области. В этом случае может потребоваться конкретизация именно тех потребностей, которые связаны с этой зоной мозга. "Планы и программы регуляции", что это – далее неразложимые, перешедшие извне внутрь сознания человека схемы действия? (Так называемый, "фактор программирования"?) Или же это живой процесс, имеющий свою структуру, активно создаваемый самим субъектом? Тогда какие факторы лежат в основе программирования? Только ответив на поставленные вопросы, можно попытаться решить проблему дифференциации синдромов поражения префронтальной коры лобных отделов, в том числе и специфики синдромов поражения правой и левой префронтальных областей.

Лурия писал: «Прежде чем ответить на вопрос о том, каковы мозговые основы того или иного психического процесса человека, необходимо тщательно изучить строение того психологического процесса, мозговую организацию которого мы хотим установить, и выделить в нем те звенья, которые в той или иной степени могут быть отнесены к определенным системам мозга.»

Следовательно, необходим анализ и моделирование тех психологических процессов, которые обеспечивают возникновение состояний активности, высших потребностей и целей, планов и программ, регуляции и контроля сложных форм деятельности, всего того, что после работ А.Р.Лурия и его сотрудников связывается с функциями лобных долей и что нарушается при их поражении. Этот анализ может помочь нам в попытке дифференциации нейропсихологических синдромов локального поражения лобных (преимущественно префронтальных) отделов левого и правого полушарий головного мозга человека.

Регуляция психических процессов осуществляется через действия.

Действия могут быть автоматическими и активными. Активное действие, как и деятельность, основывается на потребности. Но оно основано на потребности, доминирующей в иерархии потребностей, определяющих деятельность. На основе доминирующей потребности субъект через эмоциональные состояния направляет и контролирует активное действие – то есть у него возникает избирательное отношение к объектам ситуации. Подобный выбор возможен потому, что объекты имеют эмоциональную составляющую. Образы и словаобъекты представляются субъекту в ореоле определенной эмоции, возникшей как результат прошлого включения объектов в активное действие. В зависимости от этого результата, удовлетворения (неудовлетворения) потребности объекты приобретают либо положительную либо отрицательную заряженность. Особое значение для организации психических процессов имеют познавательные потребности. Через них субъект осуществляет ориентировку в предметной среде. Через этот вид потребностей в нормально протекающей деятельности происходит удовлетворение остальных потребностей. Предметом познавательной потребности являются объекты, входящие в условия проблемной ситуации и обладающие свойством новизны. Познавательные потребности проявляют себя через такие эмоциональные состояния, как чувство сомнения, чувство неопределенности. На основе познавательной потребности, иначе говоря, на основе чувства сомнения, неопределенности действия с объектом, обладающим свойством новизны, затормаживаются. Усвоенные в прошлом опыте объекты переживаются субъектом через особое эмоциональное состояние – чувство знания. В результате продолжающегося взаимодействия с объектами проблемной ситуации субъект выделяет такой из них, который вызывает в его сознании чувство знания – более сильное, чем чувство неопределенности, сомнения. Познавательная потребность удовлетворяется, выделенный предмет осознается становится целью, и действие может перейти в стадию автоматического, - определяемого выделенной целью. Необходимо отметить, что понятие цель используется в психологии неоднозначно. Отметим только те значения, которые необходимы для нашего анализа. Во-первых, цель, как намерение сделать что-то конкретное. Например, решить арифметическую задачу. Во-вторых, цель, как сама задача, как вопрос, данный в определенных условиях. В-третьих, - цель промежуточного действия, входящего в процесс решения задачи. Все три значения отвечают основному определению, существующему в психологии. «Цель – осознанный образ предвосхищаемого результата, на достижение которого направлено действие человека.» Но между ними имеются существенные различия. Намерение, как правило, не включено в процесс решения задачи, или в какой либо другой психический процесс. Принимая намерение субъект лишь активирует процесс решения задачи. Активирование может произойти в том случае, если намерение является предметом специальной потребности – потребности в удержании речевой формулировки намерения. В сознании человека она представляется как чувство психического усилия, напряжения. Во втором и третьем значении цель связана с процессом целеобразования и программирования действий. Под программированием действий понимается осуществление планирования действий, выстраивание действий в определенной последовательности в ходе решения задачи. Оба процесса требуют активного познавательного отношения субъекта к решаемой задаче. Необходимо отметить, что имеются два механизма целеобразования. Один основан на познавательной потребности, актуализирующейся в сознании субъекта при возникновении новизны речевых условий проблемной ситуации; другой – познавательной потребностью, возникающей на новизну чувственных образов. При этом активное действие, на основе познавательной речевой, потребности доминирует в иерархии регуляторных механизмов деятельности (2). Приведем конкретные задачи, анализируя процесс решения которых, можно понять специфическую роль, которую исполняют разные механизмы целеобразования в этом процессе.

Выполнение пробы на динамический праксис. Проба является примером активного программирования действий на основе познавательной речевой активности. Испытуемому предлагается выполнить три последовательных движения – кулак-ребро-ладонь. Познавательная активность обнаруживается на первых этапах выполнения программы, в виде исправления испытуемым допускаемых ошибок. Происходит это следующим образом. Инструкция создает осознанное представление цели – кулак-ребро-ладонь (Здесь и далее розовым цветом обозначено чувство знания, синим – чувство сомнения). То есть, с целью связывается чувство знания. Если испытуемый совершает ошибку и вместо позы ладонь, осуществляет позу – кулак-ребро-кулак – чувство знания разрушается возникшей познавательной потребностью. Действие затормаживается. При выборе нужной промежуточной цели – ладонь чувство знания восстанавливается и снимает состояние познавательной потребности и действие растормаживаетя.

Решение арифметической задачи. Условие: Хозяйка за три дня тратит 15 рублей. Сколько рублей она тратит за неделю? Задача требует от решающего более выраженной познавательной речевой активности, чем предыдущее задание. Решение также начинается с осознания вопроса к задаче. Чувство знания, исходящее от вопроса, соединяется с чувством знания, оставшимся от опыта решения подобных задач. Формируется схема, программа решения, как и в предыдущем задании. Однако не заполненная конкретными целями. Решающий начинает заполнять эту схему целями и связанными с ними действиями. В случае выбора неправильного действия, например, 15*3=45, возникнет состояние познавательной, речевой, потребности. Чувство знания разрушится, умственное действие затормозится. При выборе действия – 15:3=5 – чувство знания восстановится и снимет состояние заторможенности. Процесс решения тем же образом будет продолжен, пока задача не будет решена. Познавательная активность остановится. Эмоции положительного знака, и не только со стороны чувства знания, укажут, что процесс решения завершен.

Решение задачи на наглядно-образное мышление. Испытуемому предъявляется последовательность из трех сюжетных картинок. На первой картинке изображен мальчик, который, сняв с себя одежду, и оставив ее на берегу, под кустом, входит в водоем, чтобы искупаться. Вблизи одежды мальчика сидят две лягушки. На второй картинке появляется цапля, охотящаяся на лягушек. Увидев это, лягушки прячутся от цапли в носки мальчика. На третьей картинке показан мальчик, с удивлением смотрящий на прыгающие носки и не менее удивленная цапля, потерявшая из вида лягушек.

Решение этой задачи разбивается на два этапа. На первом этапе должна актуализироваться познавательная потребность, возникающая на образные условия проблемы, центральным моментом которой является объединение в единое целое образов цапли и лягушек. Временное торможение действий, основанное на негативном переживании образов, из-за малой новизны проблемы быстро преодолевается на основе чувства знания, которым обладает субъект в отношении выделенных образов лягушек и цапли. И решающий задачу осознает цель – образы, ставшие в то же время основным смысловым пунктом проблемной ситуации. В данном случае образы лягушек и цапли хорошо упрочены в прошлом опыте субъекта с речью, поэтому выделение цели на образном уровне мышления без каких либо осложнений переходит в речевое оформление смысла картинок – лягушки испугались цапли. Наступает второй этап решения, на котором субъект на основе познавательной активности, направленной на речь, находит речевые цели и выстраивает речь в определенной последовательности.

Потребность в удержании речевой формулировки намерения и познавательные потребности, являются основой высшей воли и интеллектуальной деятельности. Однако эти активирующие и регулирующие действия факторы возникают и получают развитие на основе базовой потребности человеческой деятельности – потребности в совместной деятельности.

Как можно исследовать состояния сознания (потребностные состояния) другого человека? Их можно исследовать, анализируя отношение человека к предметам, должным вызывать у него определенную активность.

Если ограничиться ситуацией обследования больного, то особую диагностическую значимость имеют следующие предметы.

1. Другой человек – психолог, проводящий обследование больного, лечащие врачи, соседи по палате, родственники, и т.д.

2. Речевые формулировки намерений – необходимо выполнить предложенное задание, инструкцию и.т.д.

3. Цели действий в двух формах – речевой и образной – возникающие как цели активных действий при выполнении конкретных заданий.

В ходе дальнейшего изложения был использован материал, полученный в результате многолетних нейропсихологических исследований больных неврологических и нейрохирургических отделений в больнице им. Боткина, клинике нервных болезней им. Кожевникова, в центральном госпитале МВД и больнице №6 МПС. Поражения лобных долей были не массивными (за исключением больных с поражением правой лобно-височной, глубинной, области), а с ограниченными участками, соответствующими, ниже приведенной локализации очага поражения. Были выделены: 15 больных с поражением правой лобно-височной, глубинной, области; 34 – с поражением правой лобной области, соответствующей распространению передних, латеральных ветвей средней мозговой артерии; 38 – с аналогичной локализацией очага в левой лобной области; 17 больных с поражением полюсных отделов левой лобной области, соответствующей распространению латеральных ветвей передней мозговой артерии.

Верификация очага поражения проводилась ангиографией, магнитно-резонансной томографией, операцией на головном мозге.

Нарушение потребности в совместной деятельности. Этот мотивационный фактор лежит в основе всей деятельности больного, в том смысле, что он оказывает активирующее влияние, инициирует все остальные потребности, участвующие в деятельности. Нарушение потребности в совместной деятельности ведет к наиболее тяжким дефектам активного поведения. Согласно нашим наблюдениям это нарушение встречается у больных с поражением лобно-височных (глубинных височных) отделов правого полушария. Причем, в случае поражения только лобной или только височной области подобного синдрома инактивности психической деятельности до сих пор не наблюдалось. Встречались две разновидности этого дефекта деятельности.

Если до заболевания, вызвавшего локальное поражение головного мозга, больной не обладал психопатическим складом личности, то возникал синдром инактивности тотально распространяющийся на все сферы деятельности. Такие больные обычно неподвижно лежат на кровати, или сидят в кресле, если их посадить, не предпринимая никаких усилий к движению, несмотря на возможное отсутствие парезов и параличей двигательных органов. Часто их обычная поза может напоминать позу эмбриона. В то же время, если им необходимо занять более удобное положение тела, они свободно поворачивают голову, двигают руками, ногами и всем корпусом, заявляя таким образом о том, что не находятся в состоянии энергетического дефицита. Они не делают никаких попыток вступить в общение с другими людьми, не обращают внимания на окружающих, пытающихся с ними заговорить, не выполняют и не делают попыток выполнить какие либо инструкции. Окружающие их люди как бы для них не существуют. Причем это касается как незнакомых, так и близких родственников. Этим они отличаются даже от больных с массивным поражением лобных долей, которые, несмотря на тяжкие нарушения психической активности, вступают в контакт с окружающими людьми, пытаются поддержать общение, если к ним обращается другой человек. Речь у больных обычно отсутствует; однако это не означает, что у больных имеются нарушения речи. Потенциально речь, как и другие психические процессы, в том числе речевое мышление остаются у них сохранными. Об этом косвенно можно судить по иногда произносимым словам, обычно ни к кому не обращенным и возникающим непроизвольно, реактивно на внешнюю ситуацию. Иногда удается наблюдать и сохранность мыслительных процессов. Например, один из подобных больных, когда недалеко от него рассказывали веселый анекдот, вдруг неожиданно засмеялся, продемонстрировав способность к пониманию смысла услышанной речи. Причем такая реакция наблюдалась неоднократно.

Второй вариант нарушения потребности в совместной деятельности встречался у больных, которые до заболевания отличались выраженной эгоистичностью. В этом случае наблюдалось растормаживание эго потребностей, прежде всего потребности доминирования, превосходства над другими людьми; такие больные могли проявлять активное поведение, но нарушенное, деформированное. Они были негативны к окружающим, в том числе к близким родственникам не учитывали общественных эталонов поведения, могли, например, браниться нецензурными словами (больной, получивший хорошее образование, занимавший в прошлом высокое социальное положение). Именно у этой группы больных наблюдались наиболее грубые дефекты критики к своему состоянию, доходившие до анозагнозии. Попытки окружающих откорректировать поведение больных, как правило, оканчивались появлением аффективных вспышек гнева у последних.

Как первый, так и второй варианты нарушения потребности в сотрудничестве не могут быть подвергнуты традиционному нейропсихологическому обследованию, так как больные не выполняют никаких инструкций и заданий. Тем не менее, если нейропсихолог, анализируя психологический статус больного с органическим заболеванием головного мозга, сумеет констатировать у него отсутствие активного отношения к окружающим людям, что не так уж и сложно при некотором клиническом опыте, то это может послужить основанием для предположения о наличии у больного поражения лобно-височных (глубинных) отделов правого полушария.

Приведем пример больного со вторым вариантом нарушения психической активности.

Больная Бол., 58 лет, высшее образование, физик. Поступила в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней им. Кожевникова с опухолью глубинных отделов правой височной доли, сопровождавшейся обширным отеком правой лобной области.

Выписка из беседы с сыном.

«Скажите, какой она была в жизни до болезни? Я имею в виду, была ли она спокойным, уравновешенным человеком или, может быть, напротив?» - «Нет! Как раз, очень неуравновешенна. Деспотична. Требовательна. Постоянно срывалась на крик, если что-то не по ней. Вплоть до того, что, если я не успевал выполнить ее приказ – она никогда не просила, а требовала – то могла швырнуть в меня тем, что попадет в руку. Однажды я опоздал, пришел не вовремя домой, опоздал на 15 минут от указанного ей срока. Так она схватила фарфоровую суповницу и разбила ее об пол. Всегда стремилась командовать не только дома, но и на работе. Занимала начальственные должности».

Выписка из протокола нейропсихологического обследования.

На обычные вопросы о самочувствии, как фамилия, как зовут, не отвечает. Выражение лица неприязненное. – «На что жалуетесь?» – «Хочу видеть сына. Он не приходит ко мне (бывает у матери ежедневно – О.Г.)». – «А на здоровье вы не жалуетесь?». – «У меня отличное здоровье (с кровати встать не в состоянии – О.Г.)». – «Как у вас память?». – «Замечательная». – «Не стала хуже в последнее время?». – «Лучше стала. У меня дома два грузовика книг… Я все могу. Ремонт в квартире. Шить». – «И сейчас можете?». – «Конечно, могу (глубокий парез левых конечностей – О.Г.)». – «А что сейчас важнее – подлечиться или ремонт делать?». – «Придет сын, я у него спрошу, будет ли он мне помогать делать ремонт». Обращает на себя внимание, что больная вступила в диалог с психологом, когда он затронул доминирующую в ее сознании тему отношений со своим сыном, к которому она продолжала предъявлять требования, но уже совершенно неадекватные возникшей жизненной ситуации. Например, когда он ее навещал, в очередной раз предлагала подготовить все для ремонта квартиры (тема ремонта, видимо, тоже застряла в ее сознании), к которому они вместе приступят после ее выписки из клиники на следующей неделе. На следующей неделе больной должны были сделать операцию. Она об этом знала, но ни мало не озабочивалась противоречивостью и несовместимостью своих желаний и жизненной ситуации. При попытке исследовать праксис рук, гнозис, состояние других психических процессов больная отказалась от заданий, подкрепляя свой отказ неадекватными эмоциональными состояниями, негативизмом.

При меньшей тяжести нарушений больные фиксированы на своем состоянии, не поддерживают беседу, не отражающую их собственные и часто неадекватные жизненной ситуации интересы. Обычные нейропсихологические пробы: на праксис рук, память, мышление…- выполняют с колеблющейся успешностью, не прилагая должных усилий.

Нарушение познавательной потребности, специализированной на регуляции речевых целей действий. Выпадение из деятельности этого фактора активирования и регуляции приводит к грубому персевераторному синдрому, наблюдавшемуся при массивном поражении лобных долей, или только префрональных отделов левой лобной доли (5,6,7 и др.). Собственное исследование больных нейрохирургической и неврологической клиник и, прежде всего, с сосудистыми заболеваниями головного мозга позволило уточнить локализацию этого фактора в пределах области распространения передних ветвей левой средней мозговой артерии. Как уже отмечалось, познавательная речевая потребность актуализируется, когда перед субъектом возникает проблема, условия которой выражены в речевой форме. Ее роль заключается, во-первых, в создании отрицательных эмоциональных состояний в виде чувства сомнения, неопределенности в отношении речевых условий, вызвавших проблему и, во-вторых, на этой основе, в торможении автоматически возникающих, происходящих в речи, или с опорой на речь, действий. Неисполнение этой роли приводит больных к неактивному отношению к речевым стимулам, что нарушает процесс речевого целеобразования, и, следовательно, программирования психических процессов, основанных на речи.Нарушается и контроль, или негативное (критическое) переживание, своих действий, разумеется, автоматических, переживаемых через положительную эмоцию – чувство знания. Внешне, этот дефект проявляется у больных в системных персеверациях (персеверации целей действий по Лебединскому В.В.) во всех сферах психической деятельности. Например, если больного попросить нарисовать кружок, подкрепив инструкцию зрительным образцом, то он, как правило, справляется с таким заданием, но неспособен переключиться на аналогичные и вместо заданного в следующей инструкции квадратика продолжает инертно воспроизводить прежний кружок; если попросить такого больного после успешного рисования домика написать слово «дом», то он вместо соединенных друг с другом букв рисует три соединенных друг с другом домика. В другом случае больная на вопрос об ее фамилии непроизвольно соскальзывает на побочную ассоциацию и вместо называния своей фамилии как Само-на отвечает: «Моя фамилия Неизвестная…». - Дальнейшие попытки исправить ошибку результата не приносят, и больная продолжала инертно воспроизводить возникший стереотип. Короткий текст из сказок Л.Н. Толстого, например, « Галка и голуби», другая больная пересказывает следующим образом: «Галка услыхала, что галка услыхала,… галка услыхала…» и.т.д. При меньшей тяжести расстройств, когда больной способен повторить условие задачи, становится возможным исследовать речевое мышление больных. Если больному предложить условие задачи: «За три дня хозяйка тратит 15 рублей, сколько она потратит за неделю?» – то типичными «решениями» будут следующие. – «Так, за 3 дня 15 рублей, значит 15 умножить на 7, будет 105 рублей».

Ограничимся этими иллюстрациями персевераторного синдрома, в которых нет ничего нового, а описание подобных случаев распада целенаправленного поведения имеется в работах А.Р.Лурия и его учеников. Однако подчеркнем, что грубый персевераторный синдром встречается не только при массивном поражении лобных долей, но и при поражении определенного здесь участка левой лобной доли. Далее, приводимые в исследованиях объяснения этой патологии психической деятельности такие, как «нарушение регулирующей функции речи», нарушение «программирования и регуляции», нарушение « высших мотивов и намерений», мало конкретизируют механизмы нарушений. В то время как введенное нами «нарушение познавательной речевой потребности» и связанное с ним инактивное отношение к речевым стимулам исчерпывающе объясняет все особенности персевераторного синдрома. Следует также отметить, что сформировавшиеся в нейропсихологии мнение об этом контингенте больных как о больных с полностью нарушенным интеллектом неверно, так как не учитывает их потенциально сохранных возможностей.

Во-первых, остается сохранным активирование и эмоциональный контроль деятельности со стороны потребности сотрудничества; все больные принимают общение, пытаются выполнить предлагаемые им инструкции и задания, и зачастую эмоционально правильно реагируют на неудавшееся сотрудничество, так как выполнить задания, исходящие от другого человека не в состоянии. Даже к внешним признакам эйфории больных следует относиться осторожно. В ранее приведенном примере, когда больная не справилась с называнием собственной фамилии, вместо которой неизменно произносила вовремя неотторможенную ассоциацию – «Неизвестная» – она засмеялась. Не потому, что ей было весело, а смеялась над собой, с болью в глазах, отмечая неуспех своих попыток.

Во-вторых, оказалось, что у этого контингента больных имеется потенциально сохранный механизм целеобразования, использующий в качестве целей зрительные образы. То есть, у больных выявлялось активное, познавательное отношение к зрительным образам с возможностью построения на их основе активных действий. При грубом персевераторном синдроме выявить способность продуцирования активных действий у больных можно лишь в особых условиях, исключающих речь из общения с больным. Необходимость этого обусловлена тем, что познавательная речевая активность, как правило, доминирует в деятельности, как здорового человека, так и больного. Чтобы высвободить сохранную образную познавательную активность, следует, по крайней мере, не стимулировать распавшийся уровень ориентировки на основе речи и попытаться инструктировать больного без ее применения. Так, например, упомянутый выше больной, который безуспешно пытался перейти от рисования кружка к рисованию квадрата, после изъятия из инструкции речевой составляющей, справился с рисованием всех предложенных только по наглядному образцу фигур (квадрата, крестика, треугольника, ромба, вновь круга и др.). Продемонстрировав тем самым освобождение от персевераций и способность к активным действиям. Существенно то, что персеверации вновь появлялись, если вернуть в общение с больным речевую инструкцию. Собственно эти наблюдения и послужили основанием для предположения о существовании у человека двух видов регуляции активных действий.¹Некоторые из больных способны были решить даже задачу Выготского-Сахарова (в этой задаче первый этап решения связан с невербальным действием – целостным видением фигур группы, определяемой образцом (2)), если ее условия предъявлять с помощью особой инструкции, исключающей речь из общения с больным. Если после практического решения задачи больного просили объяснить принцип решения, то и как в выше приведенном случае мышление нарушалось.

Необходимо отметить, что возможности выявления потенциально сохранного механизма регуляции активных действий в значительной мере зависят как от врожденных, так и приобретенных в процессе жизни особенностей психической деятельности индивида. Важной характеристикой, например, является динамические отношения между левым и правым полушарием головного мозга, или сила доминирования, которая зависит не только от врожденных качеств индивида, но и приобретенных таких, как полученное образование, профессия, и, даже, пол. Эти качества в значительной мере влияют и на специфику проявлений «персевераторного синдрома».

Нарушение познавательной потребности, специализированной на регуляции образных целей действий. При поражении ранее определенных участков правой лобной доли возникает, прежде всего, нарушение мышления, которое определяется отсутствием у больных активного, познавательного отношения к условиям проблемной ситуации, представленным в образной форме. Этот дефект приводит больных к неспособности сориентироваться на цели действий на уровне наглядно-образного мышления. Мышление больных как бы переходит на уровень восприятия. В качестве иллюстрации опишем типичный случай нарушения осмысления одним из таких больных серии сюжетных картинок из диагностического альбома А.Р.Лурия.