ЭпидРака

Необходимо подчеркнуть, что существуют противоречивые точки зрения на канцерогенность радона в жилых помещениях. Концентрация этого газа в домах низкая (до 4 пКи/л).

Существующие гигиенические нормы допустимых уровней радиации вполне удовлетворительны с точки зрения современных знаний о канцерогенном эффекте ионизирующей радиации. Сказанное не исключает необходимости систематического мониторирования радиоактивности в окружающей среде и, в первую очередь, на территориях, прилегающих к АЭС и другим атомным предприятиям.

Электромагнитное излучение

Линии высокого напряжения генерируют низкочастотное (50-60 Гц)

электромагнитное поле (ЭМП). Электромагнитное излучение проникает в жилые помещения, и в домах, расположенных на небольших расстояниях от линии высокого напряжения, наблюдается некоторое повышение фонового уровня. Данные различных исследований противоречивы: одни авторы находят корреляционную связь между электромагнитным излучением и раком, другие нет. На данный момент вопрос остается открытым, так как не существует научно доказанного механизма канцерогенного действия ЭМП.

ЭМП, которое генерируется мобильными телефонами, находится в спектре микроволнового излучения и имеет частоту 800-2000 МГц. Считается,

что оно не обладает канцерогенным действием. Масштабные и авторитетные эпидемиологические исследования в США, Швеции и Дании не выявили связи между использованием сотовых телефонов и развитием злокачественных опухолей, однако в то же время некоторые авторы в своих работах придерживаются противоположной точки зрения. В любом случае необходимо учитывать, что мобильные телефоны вошли в нашу повседневную жизнь сравнительно недавно, а для развития рака, как правило, требуется длительный латентный период.

ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Табакокурение

Число курящих во всем мире составляет около 1,3 млрд. человек. Курение табака является канцерогенным для человека и приводит к развитию рака губы,

языка и других отделов полости рта, носовой полости и пазух, глотки,

пищевода, желудка, колоректального рака, рака анального отверстия,

поджелудочной железы, печени, гортани, трахеи, бронхов, мочевого пузыря,

почки, шейки матки, вульвы и миелоидного лейкоза. В то же время курение противодействует развитию рака тела матки. Такой защитный эффект курения,

видимо, объясняется ингибированием продукции эстрогенов и более ранним наступлением менопаузы у курящих женщин. Риск возникновения злокачественных опухолей, связанный с курением, различается для опухолей различных локализаций и зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в день.

Курение является причиной 25-30% смертей от рака. При этом ассоциированная с табакокурением смертность у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин, так как широкое распространение табакокурения среди женщин началось несколькими десятилетиями позже, чем у мужчин и уровень потребления табака женщинами существенно ниже. Доля случаев рака,

связанных с курением, неодинакова для различных форм злокачественных опухолей. Курение сигарет является причиной возникновения 87-91% рака легкого у мужчин и 57-86% у женщин. Если учесть, что ежегодно в мире регистрируется 900 000 новых случаев рака легкого, то более 800 000 из них связаны с курением. В случае со всеми остальными типами рака, так или иначе связанными с курением, эта цифра удвоится. Известно, что 43-60% случаев рака полости рта, пищевода и гортани вызваны курением или синергетическим действием алкоголя и курения. Большая часть опухолей мочевого пузыря и поджелудочной железы и небольшая часть рака почки, желудка, шейки матки и миелоидного лейкоза причинно связаны с курением.

Смертность от связанного с курением рака выше в развитых странах, так как табакокурение здесь получило широкое распространение раньше, чем в развивающихся странах.

Особенно сильно канцерогенное действие при курении сигарет, так как при курении трубки или сигар сигаретный дым вдыхается в меньшем объеме,

рН сигарного дыма выше, чем у сигаретного дыма, что является препятствием к его вдыханию. Риск развития злокачественных опухолей у курящих сигары также зависит от длительности курения, количества выкуриваемых сигар в день и от того, совмещается ли курение сигар с курением сигарет или трубки.

Курение сигар или трубки ассоциировано с развитием рака легкого, рака ротовой полости, ротоглотки, гортани и пищевода.

Доказана четкая дозозависимая связь между курением и раком легких.

Риск развития рака легких у курильщиков повышен в 11-22 раза по сравнению с некурящими. Кроме того, синергетическое действие многих канцерогенов и сигаретного дыма дополнительно способствует развитию рака легких.

Продолжительность курения является важным фактором, влияющим на риск развития рака легкого у курящих. Ежегодный дополнительный риск рака легкого составляет 0,01% для 15 летнего стажа курения, 0,2% - для 30 летнего стажа курения, 1% - для 45-летнего стажа. Дополнительный риск развития рака легкого растет пропорционально числу выкуренных сигарет. Смертность от рака легких у людей, бросивших курить, меньше, чем у продолжавших. Так,

кумулятивный риск смерти от рака легкого до 70 лет у мужчин, которые курили всю жизнь, равен 16%, а среди бросивших курить в 60 лет - 11%. Аналогичный кумулятивный риск умереть от рака легкого снижается до 5 и 3% среди бросивших курить в 50 и 40 лет соответственно. Снижение частоты курения среди населения некоторых развитых стран привело к снижению заболеваемости и смертности от рака легкого и других форм рака,

этиологически связанных с курением. Помимо этого, экспериментальные исследования на животных и культурах клеток также доказали канцерогенность сигаретного дыма. Многие содержащиеся в нем вещества обладают сильным

мутагенным и канцерогенным действием и вызывают малигнантную трансформацию клеток. Мутагенная активность в мочевине курильщиков в 5-

10 раз выше, чем у некурящих. Этиологическая связь между курением и раком легкого более выражена для плоскоклеточного и мелкоклеточного рака, чем для аденокарциномы. Интересно, что связь между курением и раком почки также более выражена для плоскоклеточного и переходноклеточного рака, чем для аденокарциномы почки. Роль пассивного курения на риск заболевания раком легких до сих пор окончательно не выяснена.

Риск развития рака легкого у курящих, в сравнении с некурящими, выше в 9 раз, рака гортани и глотки – в 7 раз, ротовой полости – в 3,5 раза, рака пищевода – в 2,5 раза, рака печени – в 2 раза, рака желудка и поджелудочной железы – в 1,5 раза.

В состав табачного дыма, кроме никотина, входят несколько десятков токсических и канцерогенных веществ: полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), например, бенз(а)пирен, дибенза(а)антрацен,

бензфлуорантен, дибенз(а)пирен, ароматические амины (нафтиламин,

аминобифенил), летучие нитрозосоединения, табакоспецифические нитрозоамины (N-нитрозодиметиламин, N-нитрозодиэтиламин,

N_нитрозопирролидин), винилхлорид, бензол, гидразин, уретан, альдегиды

(формальдегид, ацетальдагид, кротональдегид), фенолы, хром, никель, кадмий,

полоний-210, уран-235, уран-238, мышьяк, свободные радикалы и т.д.

Некоторые из этих веществ содержатся в табачном листе, другие образуются при его обработке и горении. Температура горения табака в сигаретах очень высока при затяжке и значительно ниже между затяжками, что определяет различную концентрацию химических веществ в основной и побочной струях табачного дыма. Побочная струя содержит больше никотина, бензола, ПАУ,

чем основная струя.

Большинство канцерогенных и мутагенных веществ содержатся в твердой фазе табачного дыма. В зависимости от типа сигарет, фильтра, которым они снабжены, сорта табака и его обработки, качества и степени перфорации

сигаретной бумаги, содержание смол и никотина в табачном дыме может варьироваться. За последние 20-25 лет произошло значительное снижение концентраций смол и никотина в табачном дыме сигарет, производимых в развитых странах и в России. В большинстве стран на содержание смол и никотина введены нормативы.

Кроме курения известны и другие формы потребления табака. В Индии табак и различные его смеси (например, смесь табака с известью или порошком измельченных ракушек, завернутых в лист бетеля) закладывают за щеку или под язык или жуют. В странах Центральной Азии распространен нас, который состоит из смеси табака с известью и золой и также закладывается под язык или за щеку. В Швеции распространен табачный продукт снус, как и предыдущие,

предназначенный для перорального потребления. Существуют и нюхательные табаки.

В отличие от табачного дыма, вышеперечисленные типы табачных изделий не содержат канцерогенных веществ, которые образуются в результате горения табака при высоких температурах. Однако в их состав входят табакоспецифичные нитрозамины, нитрозаминовые кислоты, полициклические ароматические углеводороды, альдегиды, металлы, N-нитрозонорникотин

(NNN), 4-метилнитрозоамино-1-(3-пиридил)-1-бутанон (NNK),

канцерогенность которых доказана. Потребление оральных форм табачных изделий повышает риск развития рака полости рта, глотки и пищевода. Кроме того, выявлена связь между потреблением оральных форм табака и наличием лейкоплакии и патологических образований слизистой оболочки полости рта,

которые обычно предшествуют развитию рака. Нюхательные табаки повышают риск развития рака ротовой полости, пищевода и легкого.

Основным направлением профилактики рака является борьба с курением.

Во всех известных национальных и международных программах профилактики рака контролю курения придается первостепенное значение.

Особенности питания

Питание является вторым по значимости фактором канцерогенеза после курения, связанным с 30% случаев рака в развитых странах и с 20% случаев рака в развивающихся странах. Большие различия в заболеваемости и смертности от раковых заболеваний в различных странах объясняются, в том числе и различиями в режиме питания.

Исследования мигрантов позволили предположить, что географическая вариабельность в заболеваемости злокачественными опухолями обусловлена некими факторами окружающей среды и образа жизни, а не популяционными генетическими особенностями. Таким образом, логична гипотеза о роли питания в развитии злокачественных опухолей. Эпидемиологические исследования некоторых религиозных групп, придерживающихся особой диеты, не включающей в себя мясных продуктов, показали, что заболеваемость раком толстой кишки, молочной железы, тела матки и простаты у них значительно ниже, чем у проживающего рядом с ними остального населения.

Выявлено, что потребление жиров, мясомолочных продуктов и, как следствие, количество потребляемых калорий положительно коррелирует с заболеваемостью раком толстой кишки, матки и простаты. Роль потребления животных жиров в этиологии рака молочной железы остается неясной.

Ингибирование процесса канцерогенеза, индуцированного химическими канцерогенными веществами, в результате ограничения потребления энергии и животных жиров было отмечено для злокачественных опухолей молочной железы и толстой кишки, а также легкого, кожи и некоторых неэпителиальных опухолей. Так, уменьшение потребляемых калорий в рационе у крыс на 30%

снизило заболеваемость раком молочной железы среди них на 80%. Известно,

что животный жир является наиболее энергоемким компонентом питания и основным источником калорий. Однако существуют сложности в разграничении эффекта потребления энергии от эффекта потребления жиров,

что осложняет картину.

В большинстве индустриальных стран в течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от рака желудка снизилась. Это снижение обусловлено как изменениями в хранении пищи, применением замораживания вместо соления или копчения, так и изменениями в режиме питания, большей доступностью свежих фруктов и овощей.

Маркерами потребляемой энергии в детстве и во взрослом возрасте являются темп роста, масса тела, а также уровень физической активности. У

женщин важным маркером потребляемых калорий в детском возрасте является и возраст начала менструации. Наиболее хорошо изучена связь тучности с повышенной частотой заболеваемости раком пищевода, желудка, желчного пузыря, колоректальным раком, раком молочной железы (в менопаузе), раком эндометрия, простаты, щитовидной железы и почки. По западноевропейским данным, избыточный вес и ожирение являются причиной 11% рака толстой кишки, 24% рака желчного пузыря, 9% рака молочной железы, 39% рака эндометрия, 37% аденокарциномы кардиального отдела пищевода и 25% рака почки. В то же время некоторые исследования демонстрируют отсутствие такой корреляции между тучностью и раком кишечника.

Важным превентивным фактором канцерогенеза является фолиевая кислота. Увеличение содержания фолиевой кислоты в рационе уменьшает вероятность рака и частично нивелирует канцерогенный эффект алкоголя в случае рака кишечника у мужчин и рака молочной железы у женщин.

В соленых, копченых и консервированных продуктах могут содержаться различные канцерогенные вещества. Есть основания предполагать, что нитрозамины, нитраты и нитриты в пище коррелируют с повышенным риском рака пищевода и желудка. Рак желудка чаще встречается у людей,

потребляющих много соленой и консервированной пищи. Содержащиеся в пище афлатоксины могут привести к развитию рака печени. Употребление очень горячих напитков повышает вероятность заболевания раком полости рта,

глотки и пищевода.

Высокое потребление молока и кальция ассоциируется с пониженным риском развития колоректального рака.

Существуют противоречивые данные о значении овощей и фруктов в профилактике рака. Такой эффект доказан для рака полости рта и глотки,

пищевода, желудка, легкого. Вопрос остается открытым для злокачественных опухолей гортани, поджелудочной железы, молочной железы, мочевого пузыря,

шейки матки, эндометрия, почки и простаты, однако потребление овощей и фруктов, скорее всего, снижает риск развития этих опухолей. Неясна роль этих факторов питания в профилактике рака кишечника. В общем и целом потребление антиоксидантов снижает вероятность заболевания злокачественными опухолями.

Потребление каротиноидов снижает риск рака гортани, пищевода,

желудка, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, шейки матки.

Необходимо подчеркнуть, что источником витамина А, который также обладает протективным эффектом, являются продукты животного происхождения, в то время как каротиноиды поступают в организм человека исключительно с продуктами растительного происхождения.

Выявлено, что у людей со значительным потреблением витамина С снижен риск развития рака полости рта, гортани, пищевода, желудка и шейки матки. Существует обратная корреляция между уровнем витамина Е и риском возникновения злокачественных опухолей, особенно не связанных с курением.

Однако остается неясно, обладают ли протективным эффектом собственно витамины или другие компоненты продуктов питания, в состав которых они входят.

Известен антиканцерогенный эффект селена. Отмечена обратная корреляция между уровнем потребления селена и заболеваемостью раком пищевода, желудка, толстой кишки, легкого и молочной железы.

Предполагается, что у людей, потребляющих много клетчатки, увеличен объем каловых масс, что ведет к снижению в толстой кишке концентрации

канцерогенных веществ. На данном этапе вопрос о протективной антиканцерогенной роли клетчатки остается открытым.

Избыточный вес ассоциирован с аденокарциномой пищевода и раком почки, раком толстого кишечника у мужчин, молочной железы и эндометрия у женщин в менопаузе.

Высокая физическая активность имеет превентивный эффект по отношению к раку молочной железы и толстой кишки и находится в прямой зависимости от длительности и интенсивности физической нагрузки, но не имеет связи с массой тела.

Диета Средиземноморья, богатая углеводами, растительными маслами,

рыбой, овощами и фруктами и бедная мясом и животными жирами,

сопровождалась более низкой смертностью от рака. Каждый компонент этой диеты сам по себе не влияет или влияет мало на заболеваемость и смертность от рака, но в комплексе обладает протективным антиканцерогенным эффектом.

Комбинация физической активности, отсутствия курения и тучности,

низкого уровня потребления алкоголя и высокого уровня витамина С в сыворотке крови ассоциирована с низкими показателями смертности.

Доказана сильная связь между высоким уровнем элаидиновой кислоты и раком молочной железы.

Потребление алкогольных напитков

Чрезмерное потребление алкогольных напитков повышает риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки, молочной железы. В настоящее время очевидна явная дозозависимая канцерогенность алкогольных напитков для человека. Механизм канцерогенного эффекта алкоголя включает генотоксический эффект ацетальдегида (основного метаболита алкоголя),

повышение уровня эстрогена, что объясняет алкогольный канцерогенез при раке молочной железы, а также действие алкоголя как растворителя для других канцерогенов, образование оксигенных радикалов и нитрогенных частиц,

нарушение метаболизма фолиевой кислоты. Кроме того, алкоголь обладает канцерогенным эффектом вторично – из-за повреждения тканей (примером является повышенный риск заболевания раком печени в результате цирроза),

либо из-за избирательной восприимчивости к канцерогену тканей,

подвергшихся экспозиции (как в случае с раком полости рта и раком пищевода). Кроме того, этанол играет роль промотора канцерогенеза. Скорее всего, подобный эффект этилового спирта можно объяснить его способностью повышать проницаемость клеточных мембран. Существуют доказательства того, что действие алкоголя усиливается вследствие полиморфизма генов,

кодируемых ферментами, принимающими участие в метаболизме этанола,

такими как алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа и цитохром P450 2E1, а также генами, вовлеченными в метаболизм фолиевой кислоты и репарацию ДНК. Цитохром P450 2E1 индуцируется этанолом и активирует табачные канцерогены, такие как нитрозамины.

Потребление алкоголя на душу населения коррелирует со смертностью от злокачественных опухолей. Так, смертность от злокачественных опухолей среди представителей религиозных групп, которые воздерживаются от курения и потребления алкогольных напитков, достоверно ниже, чем среди общей популяции. Исследования показали, что они значительно реже заболевают раком полости рта, глотки, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки.

Статистически достоверное повышение заболеваемости раком полости рта и глотки было выявлено во всех проведенных аналитических эпидемиологических исследованиях. Вероятность заболеваемости раком гортани существенно выше у людей, потребляющих значительное количество алкоголя. Относительный риск заболеваемости раком пищевода повышался параллельно с увеличением количества потребляемого алкоголя. Потребление алкоголя приводит и к увеличению риска рака желудка. Влияние алкоголя на процесс канцерогенеза в желудке распространяется как на кардиальный отдел,

так и на другие отделы желудка. В некоторых ретроспективных исследованиях отмечено повышение риска в связи с потреблением крепких спиртных напитков