ЭпидРака
.pdfипива. Однако в большинстве работ были получены противоположные результаты. Существует четкая связь между потреблением спиртных напитков
ипервичным раком печени. По различным данным, злоупотребление алкоголем повышает риск первичного рака печени примерно в 1,5-5 раз. Однако в странах,
в которых распространен другой важный фактор риска для первичного рака печени - вирусные гепатиты В и С, влияние потребления алкоголя на риск рака печени более выражено. Некоторые работы показывают, что вирус гепатита B и
алкоголь обладают сильным синергетическим канцерогенным эффектом,
вызывая первичный рак печени. Кроме того, чрезмерное употребление алкоголя ведет к циррозу печени, который, в свою очередь, повышает вероятность заболевания раком печени. Некоторые исследования показывают корреляцию между употреблением больших доз алкоголя и раком молочной железы, однако есть и противоположные мнения. В частности, при употреблении малых доз алкоголя такой зависимости не наблюдается.
Отмечен синергизм между канцерогенным эффектом табака и потреблением алкоголя при раке полости рта, языка, глотки, гортани, пищевода и желудка. Вместе с тем такое синергическое действие не наблюдается в случае рака легких.
На основании результатов эпидемиологических исследований, в которых отмечена количественная дозозависимая связь между потреблением алкоголя и риском злокачественных опухолей, ограничение потребления алкогольных напитков является важным направлением профилактики рака.
Загрязнение окружающей среды
Изучение риска развития рака, связанного с загрязнением окружающей среды, достаточно сложно. Люди экспонируются сотнями, если не тысячами химических веществ и других факторов, находящихся в окружающей среде.
Оценка их комплексного влияния очень сложна. Некоторые поллютанты распространены повсеместно, в то время как отдельные из них сконцентрированы на небольших площадях, вблизи индустриальных
источников. Результатом этого становятся большие различия в уровне экспозиции поллютантами, и некоторые группы людей могут подвергаться высокому риску, который недостаточно отражается в национальной статистике злокачественных новообразований.
В общей сложности доля случаев рака, ассоциированных с загрязнением воды, воздуха и почвы, составляет 1-4%.
Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха городов и близость места проживания к некоторым промышленным предприятиям могут быть связаны с повышенным риском развития рака легкого. Около 5% случаев заболевания раком легких ассоциированы с загрязнением воздуха. Особенно остро эта проблема стоит в развивающихся странах. Помимо этого, загрязнение атмосферы хлорфлюорокарбонатами и некоторыми другими поллютантами разрушает озоновый слой и опосредованно приводит к раку кожи из-за сниженной фильтрации UV-излучения солнца.
Загрязнение воздуха представляет собой сложную смесь различных газов и пыли, концентрация которых значительно варьирует в зависимости от времени и места.
Многочисленные исследования шахтеров урановых шахт и рабочих других вредных промышленных производств показали, что между некурящими на этих производствах и контрольной группой не существует разницы в заболеваемости раком легких, но у курящих шахтеров и рабочих рак легких развивается значительно чаще. Эти же выводы справедливы и для сравнения жителей мегаполисов и сельских районов, что делает логичной гипотезу о том,
что именно синергическое действие загрязнения воздуха и курения наиболее способствует канцерогенезу.
К канцерогенным веществам, загрязняющим воздух, относятся полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), хром, формальдегид,
бензол, асбест и многие другие химические вещества. В качестве индикатора загрязнения воздуха ПАУ принят бенз(а)пирен (БП). Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются предприятия тяжелой
промышленности: металлургической, коксохимической,
нефтеперерабатывающей, алюминиевой, а также ТЭЦ и автомобильный транспорт. Эта проблема стоит острее в развивающихся странах по сравнению с развитыми. К выхлопу транспортных средств и индустриализации добавляются продукты сжигания каменного угля, дерева и других типов биомассы, продолжающих использоваться, в том числе и для бытовых нужд.
Хотя доля глобальной энергии, получаемой из биотоплива, снизилась с 50% в 1900 году до 13% в 2000 году, использование этих видов топлива растет в некоторых отсталых регионах. У людей, проживающих в урбанизированных регионах, повышен риск развития рака легкого в сравнении с жителями сельской местности вследствие более высокого содержания поллютантов воздушной среды.
Высокий риск рака легкого зафиксирован среди некурящих женщин,
использующих твердое топливо в некоторых частях Китая и других азиатских странах. Компоненты дыма от этого топлива включают в себя грубые. тонкие и ультратонкие частицы пыли и многие органические соединения, в том числе такие канцерогены, как без(а)пирен, формальдегид, бензол.
Высокотемпературное приготовление пищи с использованием масла также сопровождается определенным канцерогенным риском.
По-видимому, не существует некой «максимальной неканцерогенной» концентрации поллютантов воздуха в окружающей среде. Несмотря на существующую неопределенность в отношении влияния загрязнения атмосферного воздуха на риск злокачественных опухолей, контроль и мониторинг загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами должно быть усилено.
Основными наиболее распространенными загрязнителями воды являются химические вещества, которые образуются в результате хлорирования воды – тригалометаны, такие, как хлороформ, бромоформ, дибромохлорметан и бромодихлорметан. Канцерогенным действием обладают тетрахлорид углерода, бензин, бис-хлорметиловый эфир, диэлдрин, полихлорированные
бифенилы, 1,1,2-трихлорэтилен, хлороформ и винилхлорид. На канализационно-очистительных сооружениях в результате хлорирования воды,
сильно загрязненной органическими химикатами, могут вырабатываться хлоргидрокарбонаты, также обладающие канцерогенным действием. Играет свою роль в канцерогенезе и загрязнение воды некоторыми органическими веществами, например, пестицидами и органическими растворителями,
применяемыми для очистки водных резервуаров. Помимо этого, происшествия при водной транспортировке химических веществ, отдельные сильные выбросы химикатов предприятиями, свалка вредных отходов рядом с источниками питьевой воды также играют определенную роль в загрязнении воды, ведущем к канцерогенезу.
Заболеваемость и смертность от рака печени, поджелудочной железы,
мочевого пузыря, ободочной и прямой кишки выше среди людей,
потребляющих хлорированную воду, причем отмечена дозозависимая связь между величиной относительного риска и длительностью потребления хлорированной воды. При этом наиболее четкая корреляция выявлена для рака мочевого пузыря. Связь злокачественных опухолей других локализаций с потреблением хлорированной воды менее убедительна. Загрязнение воды трихлор- и тетрахлорэтиленом, дихлорэтаном привело к росту заболеваемости лейкозами и раком мочевого пузыря, пищевода, желудка, молочной железы, и
толстой кишки. Содержащийся в загрязненной воде хлорфенол повышает уровень заболеваемости неходжкинскими лимфомами и опухолями мягких тканей.
В воде может содержаться ряд тяжелых металлов с канцерогенными свойствами, к примеру, бериллий, кадмий, хром, никель, свинец. Высокая экспозиция мышьяка в питьевой воде приводит к раку кожи, мочевого пузыря,
почки. Особенно остро эта проблема стоит в Бангладеш, Индии, Мексике,
Монголии, Тайване, Аргентине, Чили, США и на Аляске. Хлорированные растворители и пестициды также могут попадать в водоемы в результате промышленной или сельскохозяйственной деятельности, а также с отходами.
Органические поллютанты, персистирующие в окружающей среде,
аккумулируются в рыбе (полихлорированные дибензо-p-диоксины,
полихлорированные бифенилы и пестициды, а также нитраты, нитриты,
радионуклиды, гормональноактивные соединения и асбест).
Из асбестоцементных труб в воду могут попадать асбестовые волокна.
Показана связь между потреблением такой воды и раком полости рта, желудка и почек. Непрофессиональная экспозиция асбестом может происходить и в домашних условиях. Люди, проживающие рядом с рабочими асбестовых производств, могут контактировать с асбестовой пылью через приносимую домой одежду. Инсталляция, перемещение, деградация и восстановление асбестсодержащих продуктов в домашних условиях сопровождается определенной экспозицией асбестом. Целые районы могут быть в контакте с асбестом в результате рядом расположенным асбестовых производств.
Некоторые части мира также подвергаются экспозиции асбестом в результате эрозии асбестовых или асбестоподобных скал. Экспозиция асбестом приводит к развитию мезотелиомы, рака легких (особенно среди курильщиков).
Высокий риск рака желудка отмечен в регионах с высоким уровнем загрязнения питьевой воды нитритами. Повышенный риск развития лейкемии наблюдается среди жителей регионов с повышенным содержанием в питьевой воде радия.
Роль фтора и нитратов в канцерогенезе, связанном с загрязнением воды,
не подтверждена, несмотря на некоторые данные, указывающие на такую возможность.
Таблица 6 отражает связь между некоторыми типами рака и различными канцерогенами окружающей среды.
Загрязнение питьевой воды является важным фактором в заболеваемости злокачественными опухолями. В связи с этим необходимо постоянно проводить мониторинг химического состава питьевой воды и ее качественную очистку.
Таблица 6 - Некоторые канцерогены окружающей среды и
вызываемые ими типы рака
Некоторые канцерогены окружающей |
Тип рака |
среды |
|
|
|
Афлатоксины |
Рак печени |
|
|
Мышьяк и его соединения |
Рак легкого, кожи |
|
|
Асбест |
Рак легкого, плевры, брюшины |
|
|
Бензин |
Лейкемия |
|
|
1,3-бутадиен |
Лейкемия, лимфома |
|
|
Соединения шестивалентного хрома |
Рак легкого, носовой полости |
|
|
Эрионит |
Рак легкого, плевры |
|
|
Табачный дым окружающей среды |
Рак легкого |
|
|
Этиленоксид |
Лейкемия |
|
|
Формальдегид |
Рак носоглотки |
|
|
Радон и продукты его распада |
Рак легкого |
|
|
Солнечная радиация |
Рак кожи |
|
|
Кристаллический кремний |
Рак легкого |
|
|
2,3,7,8–тетрахлордибензо-p-диоксин |
Рак различных органов |
|
|
Выхлопные газы дизельных двигателей* |
Рак легкого, рак мочевого |
|
пузыря |
|
|
UVA, UVB |
Рак кожи |
|
|
Полихлорированные бифенилы* |
Рак печени, желчных протоков, |
|
лейкемия, лимфома |
|
|
Тетрахлорэтилен* |
Рак пищевода, лимфома |
|
|
Трихлорэтилен* |
Рак почки, рак печени, лимфома |
|
|
Примечание:* Канцерогенный эффект вероятен
Медицинские препараты и другие ятрогенные факторы
Некоторые препараты, используемые в медицине, обладают канцерогенным эффектом (табл.7). Они используются в качестве
терапевтических или диагностических веществ.
Таблица 7 - Медицинские препараты, обладающие канцерогенным
эффектом
Препарат |
или |
комбинация |
Тип вызываемого рака |
|
препаратов |
|
|
|
|
Анальгетические |
|
|
Рак почки, рак мочевого пузыря |
|
фенацетинсодержащие препараты |
|
|
||
Азатиоприн |
|
|
Лимфома, рак кожи, рак печени и |
|
|
|
|
|
желчных протоков, опухоли мягкой |
|
|
|
|
соединительной ткани |
N,N-бис(2-хлорэтил)-2-нафтиламин |
|
Рак мочевого пузыря |
||
1,4-бутандиол диметан-сульфонат |
|
Лейкемия |
||
Хлорамбуцил |
|
|
Лейкемия |
|
1-(2-хлорэтил)-3-(4-метил- |
|
Лейкемия |
||
циклогексил)-1-нитрозомочевина |
|
|
||
Циклоспорин |
|
|
Лимфома, саркома Капоши |
|
Циклофосфамид |
|
|
Лейкемия, рак мочевого пузыря |
|
Диэтилстильбэстрол |
|
Рак шейки матки, рак влагалища |
||
Этопсид |
в |
комбинации |
с |
Лейкемия |
цисплатином и блеомицином |
|
|
||
Раствор |
Фаулера |
(неорганический |
Рак кожи |
|
мышьяк) |
|
|
|
|
Мелфалан |
|
|
|
Лейкемия |
8-метоксипсорален в комбинации с |
Рак кожи |
|||
УФ-излучением |
|
|
|
|
MOPP и |
другие |
комбинированные |
Лейкемия |
|
антираковые химиотерапевтические |
|
|||
препараты, |
содержащие |
|
||
алкилирующие агенты |
|
|
||
Постменопаузальная эстрогентерапия |
Рак молочной железы, рак матки |
|||
Нестероидный эстроген |
|
Рак шейки матки, рак влагалища |
||
Стероидные эстрогены |
|
Рак молочной железы, рак матки |
||
Комбинированные |
оральные |
Рак печени |
||
контрацептивы |
|
|
|
|
Последовательно |
применяемые |
Рак матки |
||
оральные контрацептивы |
|
|
||
Тамоксифен |
|
|
Рак матки |
|
Тиотепа |
|
|
|
Лейкемия |
Препарат |
или |
комбинация |
Тип вызываемого рака |
препаратов |
|
|
|
Треосульфан |
|
|
Лейкемия |
По различным оценкам, 3-12% детей, вылеченных от рака, заболеют другим типом рака в пределах 20 лет после постановки первого диагноза.
Факторами риска являются терапевтическая радиация и противоопухолевые препараты - алкилирующие вещества, такие, как циклофосфамид, прокарбазин и нитрозомочевина. Противоопухолевые препараты взаимодействуют с ДНК,
повреждая нормальные клетки, что может привести к развитию лейкемии,
некоторых солидных опухолей и вирусиндуцированных опухолей, таких как
рак кожи, шейки матки и печени.
Около 25% пациентов с вторичным раком имеют различные наследственные синдромы, характеризующиеся повышенной генетической восприимчивостью к таким заболеваниям – синдром Ли-Фраумени,
ретинобластому, нейрофиброматоз. Вторичный рак после острой лимфогенной лейкемии (ALL) встречается редко, как правило, в течение 5 лет после постановки первого диагноза, чаще это острая миелогенная лейкемия (AML),
хроническая миелогенная лейкемия (CML) и неходжкинская лимфома.
Вторичные солидные опухоли, наиболее частыми из которых являются опухоли мозга, появляются 5-15 лет спустя и часто наблюдаются у пациентов,
подвергавшихся облучению.
Использование радиотерапии и химиотерапии с применением алкилирующих веществ ведет к повышенному риску рака молочной железы у женщин в возрасте до 30 лет. Однако некоторые ретроспективные исследования свидетельствуют о прямо противоположном, возможно, из-за другого эффекта алкилирующих веществ - повреждения яичников, что ведет к
уменьшению секреции эстрогена.
Лимфомы часто встречаются у больных, подвергшихся трансплантации
органов и |
связанному с ней |
действию |
иммуносупрессивных препаратов |
||
(например, |
циклоспорина). |
Некоторые |
из них |
используются |
в |
противоопухолевой химиотерапии, причем риск возникновения опухоли при применении данного препарата является дозозависимым.
Гормонозамещающая терапия увеличивает риск развития рака молочной железы, эндометрия и яичника, в то время как оральные контрацептивы повышают риск развития рака молочной железы, шейки матки и печени, при этом снижая риск развития рака яичника и эндометрия.
Андрогенный стероидный оксиметолон, применяющийся при некоторых заболеваниях крови, может индуцировать развитие злокачественных опухолей печени.
Хроническая терапия фенацетинсодержащими анальгетиками ведет к папиллярному некрозу почки и последующему развитию промежуточно-
клеточной карциномы почечной лоханки.
В любом случае преимущество использования противоопухолевых и других препаратов значительно больше, чем потенциальный риск развития связанных с ними вторичных опухолей.
Гербициды
Гербициды – гетерогенный класс химикатов, широко использующихся в сельском хозяйстве, лесничестве и садоводстве для уничтожения сорной травы и опавшей листвы. Эти вещества могут попадать в пищу, воздух и грунтовые воды, используемые для питья.
Экспозиция феноксигербицидов, содержащих 2,4-
дихлорофеноацетическую кислоту (2,4-D), 2,4,5-трихлорофеноацетическую кислоту (2,4,5-T), амиды, триазины, бензоины, карбаматы, малатион, дикамбу,
мекопроп, трифлуралины и урацилы, приводит к развитию неходжкинской лимфомы и сарком мягких тканей. Некоторые исследования показывают также их связь с лейкемией, множественной миеломой, раком толстой кишки, легких,
носовых ходов, простаты, яичников, однако на данный момент о четких выводах по этим типам заболеваний говорить рано.
Существуют противоречивые точки зрения на канцерогенную роль 2,4-D
и 2,4,5-T. Данные различных экспериментальных исследований не позволяют сделать однозначного вывода. Один из контаминантов, 2,3,7,8-
тетрахлордибензо-p-диоксин (TCDD), является потенциальным мутагеном и мощным канцерогеном по данным экспериментальных исследований на животных, однако его роль в канцерогенезе у человека не доказана.
Профессиональные канцерогены
Двадцать девять химических веществ, сложных смесей и факторов,
которые чаще всего встречаются на рабочем месте, являются канцерогенными для человека. По различным оценкам, профессиональные канцерогены являются причиной от 2 до 5% всех смертей от рака, однако этот процент может быть выше в регионах с развитой промышленностью. Например,
заболеваемость раком мочевого пузыря и легкого, связанного с профессиональным воздействием, может быть очень высока в регионах с развитой промышленностью и слабым гигиеническим контролем. Часть профессиональных канцерогенов широко распространена как в высокоиндустриальных странах, так и в странах со сравнительно невысоким уровнем промышленного развития.
Канцерогенные профессиональные факторы редко представлены в виде одного определенного вещества. Чаще мы имеем дело со сложными смесями,
не все составные части которых могут быть известны. В тех случаях, когда на основании имеющихся научных данных на производстве невозможно выделить конкретное вещество, обладающее канцерогенным воздействием, такое производство классифицируют как канцерогенный производственный процесс,
занятость в котором приводит к повышению риска развития злокачественных опухолей. Существует специальный реестр (группа 1) таких производственных процессов и профессий.
Кроме того, на основании экспериментальных и эпидемиологических исследований 28 факторов отнесены к возможно канцерогенным (группа 2а), и