пропеда / Стенокардия

РЕКОМЕНДАЦИИ постратификациирискау больныхстабильной

стенокардиейна основании результатовклинического обследования, включая ЭКГ и лабораторныеметоды

Класс I

1.Подробныйанамнез и физическоеобследование, включая измерениеиндексмассы тела и/или окруж

ности талии у всех больных; полноеописание сим птомов, количественнаяоценкафункциональных нарушений, медицинскийанамнез и профиль сердеч но-сосудистыхфакторов риска (В).

2. ЭКГ в покоеу всех больных(В)

9.2.Стратификация риска на основании стресс-тестов

Прогностическоезначение подобных проб определя- ется возможностью не только выявления ишемии мио- карда, но и оценки порога ее развития, распространен- ности и тяжести имеющихся изменений (ЭхоКГ и сцин- тиграфия) и переносимости ФН. Результатыстресс-тес- тов не следуетиспользоватьизолированно от клиничес- ких данных. Таким образом, нагрузочныепробы позво- ляют получить дополнительную информацию о сердеч- но-сосудистомриске, имеющемся у больного.

Стресс-тесты должны проводиться всем больным СтСт при отсутствиипротивопоказаний.

ЭКГс нагрузкой

Сочетанное использованиерезультатовнагрузочных проб и клинических параметров, а также расчет про- гностических индексов, таких как индекс Дьюка, оказа- лись эффективными подходами к стратификации боль- ных ИБС на группы высокогои низкогориска.

Индекс Дьюка - это интегральный индекс, который рассчитывают на основании времени нагрузки, откло- нения сегмента ST и возникновения стенокардии при нагрузке(Mark DB, et al, 1987).

Индекс Дьюка (тредмил-индекс) = =

А-(5* В) -(4*С),

где А - время нагрузки в минутах, В - отклонение сегмента ST в мм, С - индекс стенокардии: 0 - стено- кардии нет, 1 - стенокардия есть, 2 - стенокардия при- водит к остановке исследования.

Риск		Смертностьв течение1 года
Низкий	> 5		0,25 %
Средний	от 4	до -10	1,25%
Высокий	< -11		5,25%

ИндексЦентрапрофилактическоймедицины(ИЦПМ)

рассчитывается по формуле: ИЦПМ = Т + HR/10 - angina * 5, где

T - продолжительность пробы с ФН на тредмиле, выполненной по стандартному протоколу Bruce в мин, HR - ЧСС max при пороговой ФН (в мин), angina - выраженность стенокардии в баллах. Этот индекс

позволяет разделить больных на группы низкого риска (> 12), среднего риска (от –4 – +12) и высокого риска (< –4).

РЕКОМЕНДАЦИИ по стратификациириска у больныхстабильной

стенокардиейна основании ЭКГ пробыснагрузкой

Класс I

1.Больные, у которыхнет измененийна ЭКГ в покое

(В).

2.Больныесо стабильной ИБС при значительномухуд- шении симптомов(С).

Класс IIа

Значительноеухудшениесимптомовпосле реваскуля- ризации миокарда (В).

ЭхоКГ

Самым весомым предикторомвыживаемости в отда- ленные сроки является сократительная функция ЛЖ.

У больных СтСт смертность растет по мере снижения фракции выброса (ФВ) ЛЖ. При ФВ в покое< 35 % еже- годная смертность > 3 %. Размеры желудочковтакже имеют важное прогностическое значение, которое пре- восходитрезультатынагрузочныхпроб у больных Ст Ст.

Особоговнимания требуютбольные СтСт при сочетании с АГ и СД, перенесшие ранее Q-ИМ.

РЕКОМЕНДАЦИИ постратификациирискау больныхстабильной

стенокардиейна основании ЭхоКГпоказателейфункции желудочков

Класс I

1.ЭхоКГ в покоеу больных с инфарктоммиокарда в анамнезе, симптомамихроническойСН или изме- нениями на ЭКГ в покое (В).

2.ЭхоКГ в покоеу больных артериальнойгипертонией

(В).

3.ЭхоКГв покоеу больныхсахарным диабетом(С).

Класс Па

Эхокардиографияв покоеу больных с нормальной ЭКГ в покоепри отсутствииинфаркта миокарда в анамнезе, если не планируетсякоронарнаяангиог- рафия (С).

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ также можно использоватьдля страти- фикации риска ССО. При отрицательном результате пробы вероятность неблагоприятныхисходов(смерти или ИМ) составляет <0,5 % в год. ФР является число сегмен- тов с нарушениемсократимости в покое и при нагрузке. Чем их больше, тем выше риск. Выявление пациентов

высокогориска позволяет решить вопрос о дальнейшем обследованиии/или активном лечении, включая реваску- ляризацию миокарда.

Перфузионнаясцинтиграфиямиокарда

Нормальныерезультатыисследованияс высокойверо- ятностью свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Напротив, нарушения перфузии ассоциируются с тяже-

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

23

лой ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском. Большие и распространенные дефекты перфузии, возни- кающие при стрессовых пробах, преходящая ишемичес- кая дилатация ЛЖ после пробы и повышенное накопле- ние таллия-201 в легких после ФН или фармакологичес- кой пробы имеют неблагоприятноепрогностическоезна- чение.

РЕКОМЕНДАЦИИ по стратификациириска у больныхстабильной

стенокардиейна основании сцинтиграфиимиокарда и стресс-Эхо КГ (у пациентовспособныхвыполнить нагрузку)

Класс I

1.Измененияна ЭКГ в покое, блокадалевой ножки пучкаГиса, депрессиясегментаST > 1 мм, ритм элек- трокардиостимулятораили синдромWPW,которыене

позволяютинтерпретироватьдинамикуЭКГ при нагрузке(С).

2.НеоднозначныерезультатыЭКГ с нагрузкойв соче- тании со среднейили высокойвероятностьюишеми- ческой болезни сердца (В).

Класс Па

1. Пациентыс ухудшениемсимптомовпосле реваскуля- ризации миокарда (В).

2.Как альтернативаЭКГ пробы с нагрузкойпри наличии соответствующихресурсови средств(В).

Рекомендации по стратификациириска у больныхстабильной

стенокардиейна основании сцинтиграфиимиокардаи стресс-ЭхоКГ сфармакологическимипробами.

Класс I 1. Больные, не способныевыполнить

нагрузку(В). Примечание: А, В, С - уровни доказательств

9.3. Стратификациярискана основании КАГ

Распространенность, тяжесть и локализация стеноза КА имеют важное прогностическоезначе-

ние у больных стенокардией. В регистре CASS 12

летняя выживаемость на фоне медикаментозно терапии у пациентов с неизмененным КА составила 91 %, у больных с поражением одного сосуда -74 %, двух - 59 % и трех - 50 % (р<0,001; У

больных с выраженным стенозом главного ствол ЛКА, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжелого проксималь

ного стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость. КАГ показана больным с высоким риском развита; осложнений поданным неинвазивных тестов (II ФК,

отсутствие адекватного ответа на лекарственную терапию).

РЕКОМЕНДАЦИИ по стратификации риска у больных стабильной

стенокардией на основании коронарной ангиографии

Класс 1

1.Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по данным неинвазивных тестов, даже

при наличии легкой или среднетяжелой стенокардии(В).

2.Тяжелая стабильная стенокардияФК III, особенно при отсутствииадекватногоответа на фармакотерапию(В).

3.Стабильная стенокардияу больных, у которых планируютсябольшие операции, особенно на сосудах(при аневризме аорты, аортофемо- ральном шунтировании, каротиднойэндар-

терэктомии), при наличии среднегоили высокого риска по данным неинвазивных тестов (В).

Класс Па

1.Неоднозначныеили противоречивыерезульта ты неинвазивных тестов (С).

2. Высокий риск рестеноза после чрескожных коронарныхвмешательств, если реваскуляризация проводилась в прогностически важной области (С).

Примечание: А, В, С — уровни доказательств

10. Лечение

10.1. Цели и тактика лечения

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая - улучшитьпрогноз и предупредитьвозник- новение ИМи ВС, и, соответственно, увеличить про- должительностьжизни.

Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсив- ность приступов стенокардии и, таким образом, улуч- шить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапев-

тические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с до- казанным или очень вероятным преимуществомв улуч-

шении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Выбор метода лечения зависит от клиническойреак- ции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторыепациенты сразу предпочитают и наста- ивают на коронарнойреваскуляризации— ЧKB, КШ.

Общиеподходы

Больных и их близких следует информировать о природе стенокардии, механизмах ее развития, значе- нии этого заболевания в прогнозе жизни и рекомендуе- мых методах лечения и профилактики. Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стено- кардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Больных следуетпредостеречьпо поводу

возможного развития гипотонии после приема нитроглицеринапод язык (при первом его применении

24	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7(6)

целесообразно посидеть) и других возможных нежела- тельных эффектах, особенно головной боли.

Рекомендуется профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое в течение > 15—20 мин. и/или не купируется нитрогли- церином, следует вызвать скорую медицинскую помощь.

10.2.Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии

•Информированиеи обучениепациента.

•Рекомендациикурильщикам отказаться от курения; при необходимостиназначение специального лече- ния (раздел «Аспектыреабилитации»).

• Индивидуальные рекомендации по допустимой

ФА. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению ТФН,

уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на MT, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозеи чувствительностьк инсулину.

• Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы.

Диетотерапиювыбирают с учетом уровней ОХС и ХС ЛНП. Больным с избыточной МТ назначают низ- кокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

АГ. СД и другие сопутствующие заболевания. Принципиальным является адекватное лечение сопутс- твующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС, СД и/или заболеванием почек

уровень АД необходимоснижать до целевого значения < 130/80 мм рт.ст. Особого внимания требуют такие состояниякак анемия, гипертиреоз.

Сексуальная активность. Половой акт может спро- воцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин. Ингибиторы фосфоди- эстеразы: силденафил, тадафил и варденафил, исполь-

зуемыедля лечения сексуальнойдисфункциине следует применять в сочетании с пролонгированныминитрата- ми.

10.3. Фармакологическое лечение Ст Ст 10.3.1. Лекарственныепрепараты, улучшающие

прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом стено- кардии при отсутствиипротивопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалицило- вая кислота (АСК), клопидогрел. Обязательными средс-

твами лечения СтСт являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапев- тическим действием и возможными желудочно-кишеч- ными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75—150 мг/сут. Регулярныйприем АСК боль- ными стенокардией, особенноперенесшими ИМ, сни-

жает риск развития повторногоИМ в среднем на 23 %.

Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопока- заний к препаратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствитель- ности и др. Побочные действия (ульцерогенное и ге- моррагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые кишеч- норастворимой оболочкой, и препараты АСК с антаци- дами (гидроксид магния). При невозможности по ка- ким-либо причинам назначения АСК может использо- ваться клопидогрел как средство с доказанной эффек- тивностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов про- тонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперс- тной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75—150 мг/сут., не рекомендуется. При необходимости

приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) отменять АСК не следует. В этих случаях пред- почтительнее применять селективные ингибиторы цик- лооксигеназы (иЦОГ-2) (мелоксикам, целекоксиб). Эти лекарственные средства снижают образование проста- циклина, который оказывает сосудорасширяющее действие и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Имеются указания, что некоторые иЦОГ-2 повышают

риск коронарных осложнений у больных с различным сердечно-сосудистым риском. Кроме того, препараты этой группы повышают риск МИ, СНиАГ. Неселективные иЦОГ (НПВС), если их применение у больных СтСт необходимо по другим показаниям, следует сочетать с аспирином в низкой дозе, чтобы обеспечить эффективное подавление агрегации тром- боцитов. В таких случаях целесообразно избегать назна- чения ибупрофена, т. к. он блокирует действие АСК на ЦОГ-1 тромбоцитов. Диклофенак — это относитель- но селективный иЦОГ-2, которыйслабо влияет на фун- кцию тромбоцитов, однако он не ухудшает эффекты аспирина и можетиспользоватьсяв комбинациис ним.

Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурент-

ными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбо- цитарной активности сопоставимы с АСК. Поданным исследования CAPRIE клопидогрел в дозе 75 мг/сут.

по эффективности в профилактике ССО несколько превосходиласпирин в дозе 325 мг/сут. у больных высо- кого риска. Желудочно-кишечные кровотечения при

лечении клопидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относи- тельно высокуюдозу последнего.

После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрелприменяют в комбинациис АСК в течение определенногосрока (12 мес); комбинированнаятера- пия двумя препаратами при СтСт не обоснована.

Антитромбоцитарнаятерапия у больныхс желудочнокишечной непереносимостью аспирина. Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средс- твом, т. к. не оказывает прямого действия на слизистую

Приложение 4 к журналу "'Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)

25

оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы, однако риск желудочно-кишечных кровоте- чений может повыситься при назначении любых антит- ромбоцитарных средств. В случае развития эрозий сли-

зистой оболочки при лечении аспирином могут быть использованы ингибиторы желудочной секреции. Эрадикация (уничтожение) Helicobacter pylori также снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, свя- занных с приемом аспирина. Совместное применение эзомепразола и АСК (75 мг/сут.) более эффективно в

профилактике повторных язвенных кровотечений у больных язвенной и сосудистыми болезнями, чем перевод их на клопидогрел.

Дипиридамол не рекомендуетсяиспользовать в ка- честве антитромботическогопрепарата при СтСт, учи- тывая его низкую эффективность и возможность усу- губления феномена межкоронарного обкрадывания. Антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина)

не следует назначать больным СтСт при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция пред- сердий.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СтСт является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основными средствами,

снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы — статины.

Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной про- филактики. Они оказывают выраженный гипохолесте- ринемический эффект, безопасны при длительном при- менении и хорошо переносятся большинством боль- ных.

В исследовании4S убедительнопоказано, что назна- чение симвастатина больным ИБС (часть из которых перенесла ИМ) и повышенным уровнем ОХС за более чем 5-летний период лечения существенно снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин. Исследование LIPID продемонстрировало, что назна- чение правастатина больным, перенесшим ИМ или нестабильную стенокардию, с разной степенью повы- шения уровня ХС в плазме крови через 5 лет приема снижало вероятность смерти от ИБС на 24%, повтор- ного ИМ на 29 %. В 6-летнем проспективном исследо- вании HPS назначение симвастатина больным с уме-

ренным повышенным или даже нормальным уровнем ХС в плазме крови способствовало существенному сокращению общей смертности и вероятности ССО. Результаты мета-анализа 16 исследований с использо- ванием статинов при СтСт показали снижение содер- жания ОХС на 22% иХСЛНП на 30%, уменьшение риска общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ на 28 %, от МИ ишемическогогенеза на 29 %.

При назначении статинов обычно наблюдают уме- ренное снижение уровня ТГ на 6-12% и повышение ХС ЛВП в плазме крови на 7-8 %.

В ряде исследований последних лет с применени-

ем метода внутрисосудистойультразвуковойоценки

размера АБ в КА была показана возможность стаби-

лизации и даже обратногоразвития ее при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л в течение длительного времени. В исследовании REVERSAL было про-

демонстрировано существенное замедление роста АБ при приеме аторвастатина в дозе 80 мг/сут. в течение 18 месяцев, что сопровождалось снижением уровня ХСЛНП до 1,8 ммоль/л. В исследовании ASTEROID показано, что значительное уменьшение содержания ХС Л НП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию АБ. Таким образом, назначение статинов больным СтСт, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти

препараты следуетназначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХСЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У

больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л. Терапию статинами следует начинать с доз, соответствующих степени риска развития ССО (таблица 7).

Повышать дозу любого из статинов следует, соблю- дая интервал в 2—3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

УвеличениеACT, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более

высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Более подробная тактика терапии статинами у отде-

льных категорий больных с различной степенью риска изложена в Российских рекомендациях секции атерос- клероза ВНОК "Диагностика и коррекция нарушений

липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза" 2007.

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно сни-

жение дозы и присоединение ингибитора обратного всасывания ХС — эзетимиба. В настоящеевремя извес- тно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХСЛНП, однако снижает ли это риск ССО, требуетуточнения.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначе- ние фибратов. Поданным исследования FIELD (9795 больных СД-2) на фоне 4 месяцев лечения фенофибра-

том в сравнении с плацебо наблюдалось снижение концентрации ОХС плазмы на 11%, ХС ЛНП — на 12%, ТГ - на 29%, а также повышение содержания ХС ЛВП на 5%, также уменьшился риск наступления событий, связанных с ИБС, на 19% (р=0,01) и общей частоты ССЗ - на 27% (р=0,004). Возможно совмест- ное назначение статинов и фибратов (в первую оче- редь фенофибрата), однако при этом необходимокон- тролировать уровень КФК в крови.

26	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008;

Таблица 7

УровниХС ЛНП (моль/л), при которыхследуетначинать терапию, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориямириска ССЗ (Российскиерекомендации«Диагностика и коррекциянарушений липидногообмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» 2007)

Категория риска	Уровень ХС ЛНП для начала	Уровень ХС ЛНП для начала	Целевой уровень ХС ЛНП
	немедикаментозной терапии	медикаментозного лечения
Очень высокий риск	> 2,0	> 2,0	< 2,0 (оптимально 1,8)
Высокий риск	> 2,5	> 2,5	< 2,5
Умеренныйриск	> 3,0	> 3,5	< 3,0
Низкий риск	>3,5	>4,0	< 3,0

Примечание: * Если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким рискоммероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение ФА, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимоназначить медикаментозную терапию. У больных диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE 5 %, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Можно использовать другой гиполипидемический препарат — никотиновуюкислотузамедленноговысво- бождения.

У больных, перенесших ИМ, присоединение омега–З-полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г/сут. значительно улучшает прогноз и снижает риск ВС на 45% (GISSI-Prevenzione Investigators, 1999).

В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006) рекомендуется лекарственный препарат омега– З-полиненасыщенныхЖК — Омакор, в качестве средства, улучшающего КЖ и прогноз пациентов с ИБС.

Бета-адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях было показано, что Б-АБ существенно уменьшают вероятность ВС, повторного ИМ и

увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. Б-АБ значительно улучшают прогноз жизни больных втом случае, если ИБС осложнена СН. В настоящеевремя, очевидно, что предпочтениеследуетотдаватьселективнымБ-АБ. Они реже, чем неселективные Б-АБ обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные

были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому эти Б-АБ рекомен- дуют назначать больным, перенесшим ИМ. При назна- чении альпренолола, атенолола, окспренололаположи- тельных результатовполучитьне удалось.

Хорошо известны и основные принципы действия Б-АБ. На эффект этих препаратов при СтСт можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначе- нии достигают отчетливой блокады бета- адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин. У

больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая

брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.

Ингибиторы АПФ. Признаки СН или перенесенный ИМ - показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их

заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА). На основании принципов доказательной меди- цины сегодня отдают предпочтение двум из них- кан- десартану или вальсартану.

Впоследнее время рекомендуютиспользоватьиАПФ

убольных неосложненной ИБС (без СН или АГ). Масштабные, контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднозначные результаты. Если в исследованиях НОРЕ и EUROPA, в которых исполь- зовали рамиприл и периндоприл, соответственно, было

доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых применяли квинаприл и трандолаприл, соответственно, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. Возможно профилактическое действие при хроничес- кой ИБС (СтСт) способны оказывать не все иАПФ (т. е. это свойство не класс-эффект). Заслуживают вни- мания результатыисследованияEURO PA2003.Согласно результатам этого исследования у пациентов, прини- мавших периндоприл (8 мг/сут.) в течение 4,2 лет, в сравнении с группой плацебо, суммарный риск смерти от всех причин, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, остановки сердца с успешной реанимаци- ей, был снижен на 20 %. Количествофатальных и нефа- тальных ИМ достоверно сократилось на 24%. Значительно (на 39 %) снизилась необходимостьгоспи- тализации больных в связи с развитием СН.

Таким образом, применение иАПФ целесообразно

убольных стенокардией в сочетании сАГ, СД, СН, бес- симптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ.

При отсутствиипоследних следуетвзвешивать ожидаемую пользулеченияи затраты/риск побочныхэффектов.

Антагонисты кальция. В настоящее время нет дан- ных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных неосложненнойСтСт, хотя препара- ты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтер- нативой Б-АБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

РЕКОМЕНДАЦИИ по фармакотерапии, улучшающей прогнозу больных

стабильной стенокардией

Класс I

1. Аспирин75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний(активное желудочно-кишечное

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

27

кровотечение, аллергия на аспирин или его непере- носимость) (А)

2.Статины у всех больных ишемическойболезнью сердца (А)

3.ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечнойнедостаточности, дисфункциилевого желудочка, перенесенногоинфаркта миокарда

сдисфункциейлевогожелудочкаили сахарного диабета(А)

4.Б-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда

ванамнезе или с сердечнойнедостаточностью(А)

Класс II а

1.ИАПФ у всех больных со стенокардиейи подтверж- денным диагнозом коронарнойболезни сердца (В)

2.Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которыене могут прини- мать аспирин, например, из-за аллергии (В)

3.Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистаясмертность> 2 % в год)

у больных с доказанной ишемическойболезнью сердца (В)

Класс II b

1.Фибраты при низком уровне липопротеидов высо- кой плотности или высоком содержании триглице- ридов у больных сахарным диабетомили метаболи- ческим синдромом(В)

10.3.2. Медикаментознаятерапия для купирования симптомов

Антиангинальные препараты — препараты, предуп-

реждающие приступы стенокардии за счет профилак- тики ишемии миокарда, значительно улучшают само- чувствие больных и повышают переносимость ими ФН.

В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: Б-АБ, нитраты и пролон- гированные АК.

До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия

антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложненным течением СтСт (без ИМ в анамнезе). В нескольких небольших исследованиях было отмечено, что устранение ишемии миокарда способствует улучшениюпрогноза ИБС. Например, в исследовании TIBBS показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда поданным СМ ЭКГ с по- мощью Б-АБ бисопролола или АК нифедипина, выжи- ваемость в течение 1 года оставалась, чем среди боль- ных, не достигших эффекта.

Б-АБ. Эти препараты решают две задачи терапии: улучшаютпрогноз жизни больных ИМ в анамнезе и об- ладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому Б-АБ необходимо назначать всем больным Ст Ст, если нет противопоказанийк их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назна- чать любой препарат этой группы в соответствиис при- нципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным Б-АБ, т. к. их при- ем обычно больные лучше переносят.

АК. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, амло- дипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины(вера памил идилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигид

ропиридинов преобладает периферическая вазодила тация, в действиях недигидропиридинов — отрица тельный хроно- и инотропный эффекты. Недигидро пиридиновые АК используютвместо Б-АБ в тех случа ях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ, выра

женный атеросклероз периферических артерий ниж них конечностей). В исследованииMDPIT с участием 2466 больных назначение дилтиазема достоверно сни жало риск повторного ИМ, но не влияло на общую смертность.

Все АК назначаются только в виде препаратов вто рого поколения—лекарственныхформ пролонгирован- ного действия, принимаемых одинраз в сутки.

При сочетании СтСт и АГ показано применение пролонгированных дигидропиридиновых АК. В этог подгруппе больных согласно исследованию АСТЮ> назначение нифедипина длительного действия снижа- ло риск ССО.

В специально организованном исследовании INVEST использованиеверапамила и атенолола было

в одинаковой степени эффективно в снижении риска ССО. При этом в группе верапамила уровень развития СД оказался достовернониже.

Нитраты. В настоящеевремя применяют три препа- рата этой группы— нитроглицерин, изосорбида динит- рат и изосорбида-5-мононитрат.

Принципиальных различий в их фармакологичес- ком действии нет. Более важна классификация нитра- тов на лекарственные формы короткогодействия (< 1 ч), умеренного пролонгированногодействия (< 6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-16 ч, иногда до 24 ч).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, по крайней мере не уступающимБ-АБ и АК.

однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают толькопрерывисто чтобы обеспечитьв тече- ние суток период свободный от действия препарата, Этот период должен составлять не менее 6-8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когдав эффекте нит- ратов нет необходимости. Прерывистый прием нитра-

тов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированногодействия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгиро- ванного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь.

Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин.

Препарат может быть использован для профилактики приступовстенокардии(см. Приложение).

Недостатки нитратов: сравнительно частое появле- ние побочных эффектов, в первую очередь, головной

28	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярномприеме; возможность возникновения синд-

рома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

При стенокардии напряжения I ФК нитраты назна-

чают только прерывисто в лекарственных формах короткогодействия, обеспечивающих короткий и вы- раженный эффект — таблетки, капсулы, аэрозоли нит- роглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следуетприменять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступстенокардии.

При стенокардиинапряжения II ФК нитраты также рекомендуют принимать перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткогоэффекта можно исполь- зовать формы умереннопролонгированногодействия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают пос- тоянно в течение дня — асимметричный прием с без- нитратным периодом в 5–6 ч. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированногодейс- твия.

При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокар- дии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими анти- ангинальными препаратами, в первую очередь Б-АБ.

Ингибиторы If каналов. Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежаю- щие синусовыйритм. Их первый представитель ивабра- дин (Кораксан) показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом Б-АБ. Этот препа-

рат рекомендуется больным с противопоказаниями к Б-АБ или при невозможности принимать Б-АБ из-за побочных эффектов. Появились данные об усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабради- на к атенололупри безопасности этой комбинации.

По результатам исследования BEAUTIfFUL назна- чение ивабрадина больным Ст Ст, дисфункцией ЛЖ и при ЧСС > 70 уд/мин снижает повышенный риск раз- вития ИМ на 36% и реваскуляризации миокарда на

30%.

Другие антиангинальные препараты. К ним относят различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин модифици- рованного высвобождения— единственный миокарди- альный цитопротектор, имеющий достаточную доказа- тельную базу для использования в качестве антианги- нального средства. Триметазидин MB может быть

назначен на любом этапе терапии СтСт для усиления антиангинальной эффективности Б-АБ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереноси- мости или противопоказанияхк применению.

10.3.3. Критерии эффективности лечения

Эффективность антиангинальных препаратов под- вержена значительной индивидуальной вариабельнос- ти. Однако показано, что если тщательно подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов(нитра-

тов, Б-АБ и АК), то существенногоантиангинального эффекта можно добиться более чем у 90 % больных СтСт П-Ш ФК. В связи с этим, антиангинальную тера- пию следуеткомбинироватьиндивидуально.

Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используюткомбинации разных анти- ангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препа- ратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированномназначе- нии нитратов и дигидропиридиновых АК у 20—30 % больных антиангинальное действие снижается (по срав- нению с применением каждого из препаратов в отде- льности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было показано, что применение 3 антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2 классов. Перед назначением второгопрепарата следует увеличить дозу первого до оп- тимального уровня, а перед комбинированнойтерапи-

ей тремя препаратами необходимоиспытать различные комбинации2 антиангинальных средств.

Антиангинальную терапию считают эффективной,

если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокогоФК в I ФК при сохранении хорошегоКЖ.

РЕКОМЕНДАЦИИ по антиангинальной и/или противоишемическойтерапии

у больныхстабильной стенокардией Класс I

Короткодействующийнитроглицериндля купиро-

вания стенокардиии ситуационнойпрофилактики (пациенты должны получитьадекватные инструк- ции по применению нитроглицерина) (В). Оценить

эффективностьРрАБ и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целе-

сообразность применениядлительнодействующего препарата (А).

При плохойпереносимости или низкойэффектив- ности Б-АБ назначить монотерапиюАК (А), дли- тельно действующимнитратом (С). Если монотерапияБ-АБ недостаточноэффективна, добавить дигидропиридиновыйАК (В).

Класс IIа

При плохойпереносимости Б-АБ назначить инги- битор If каналов синусовогоузла - ивабрадин (В). Если монотерапияАК или комбинированнаятера- пия АК и Б-АБ оказывается неэффективной, заме- нить АК на пролонгированныйнитрат. Избегать развития толерантностик нитратам (С).

Класс IIb

Препараты метаболическоготипа действия (три- метазидин MB) могут быть назначеныдля усиления

антиангинальной эффективности стандартных средств или в качествеальтернативыим при непе- реносимости или противопоказанияхк примене- нию (В).

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

29

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться ослабления симптомов, то целесообразно оце- нить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимостипри- ема препаратов, улучшающих прогноз, независимо оттого, выполнена реваскуляризацияили нет.

10.3.4. Особые ситуации: синдром X и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома X является симптоматическим. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой груп- пы. При неэффективности лечения можно добавить АК или Б-АБ. Имеются данные, что иАПФ и статины у больных с синдромом X уменьшают выраженность

эндотелиальной дисфункции и симптомов ишемии при ФН, поэтомуих следуетназначать этой группебольных. Показано, что у некоторых больных эффективны три- метазидин.

Для достижения стойкоготерапевтическогоэффек- та у больных с синдромом X необходимкомплексный подход, предполагающий анальгезию с применением имипрамина или аминофиллина, психотерапию, мето- ды ЭС и ДФТ.

РЕКОМЕНДАЦИИ по антиангшальной фармакотерапииу больных с синдромомX

Класс I

1.Лечениенитратами, (Б-АБ и АК по отдельностиили в комбинациидруг с другом(В)

2.Статины у больных с гиперлипидемией(В)

3.ИАПФ у больных с артериальнойгипертонией(С)

Класс II а

1.Лечениев сочетании с другимиантиангинальными средствами, включая препараты метаболического

действия (С)

Класс Iч b

1.Аминофиллин при сохраненииболи, несмотря, на выполнение рекомендацийI класса (С).

2.Имипрамин при сохранении боли, несмотря на вы- полнение рекомендацийI класса (С).

Лечение вазоспастической стенокардии. Большое зна-

чение имеет устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких как куре- ние. Главными компонентамитерапии являются нитра- ты и АК. При этом нитраты менее эффективны в про- филактике приступов стенокардии покоя. АК более эффективны для устранения коронароспазма. Целесообразно применять нифедипин в дозе до 120 мг / сут.; верапамил в дозе до480мг/сут.; дилтиазем до 360 мг/сут. Комбинированнаятерапия пролонгированными

нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии.

В течение 6—12 мес после прекращения приступовсте- нокардии можно постепенно снизить дозы антианги- нальных препаратов.

РЕКОМЕНДАЦИИ по фармакотерапиивазоспастическойстенокардии

Класс I

1. ЛечениеАК и, если необходимо, нитратами у боль-

ных с нормальными коронарнымиангиограммами или нестенозирующимпоражением коронарныхартерий

(В).

10.4. Реваскуляризациямиокарда

Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее как операцию КШ, так и различные виды ЧКВ на КА. Наиболее известна и распространена ТБКА, которуюможно сочетать с другими воздействия- ми на атеросклеротически измененную КА: установка металлического каркаса — эндопротеза (стента), рото- блация, атеротомия. Реваскуляризация, как и фармако- терапия, преследует 2 цели: улучшениепрогноза (про- филактика ИМ и ВС, уменьшениеили полная ликвида- ция симптомов). Основными факторами, которые определяют выбор метода лечения, являются индивиду- альный сердечно-сосудистый риск и выраженность симптомов.

10.4.1. Коронарноешунтирование

Выделяют два показания к КШ: улучшениепрогно- за и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано. По влиянию на прогноз операция КШ не выявила пре-

имуществ перед фармакотерапией у пациентов группы низкогориска (ежегоднаясмертность< 1 %). По данным мета-анализа, КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска, однако в группе среднего риска 5-летняя смертность на фоне медикаментозной терапии составляла 13,9%, а ежегодная смертность - 2,8 %, что по современным стандартам являются высо- кими.

При анализе исследований были установлены ана- томические изменения КА, при которыхКШ способы улучшитьпрогноз:

•значительныйстеноз главногоствола Л КА;

•значительныйпроксимальныйстеноз3 основных КА;

•значительный стеноз 2 основных КА, включая

выраженный стеноз проксимального сегмента

левой передней нисходящейКА.

Критерием значимого стеноза в этих исследования было сужениеосновных КА > 70 % и главного ствол Л КА > 50 %. При дисфункцииЛ Ж хирургическоелече

ние имеет преимущества перед фармакотерапией

(European Coronary Artery; North American CASS).

Доказано, что хирургическоевмешательство умень шает симптомы и ишемию миокарда и улучшает1С

30	Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)

больных СтСт. Эти эффекты наблюдаются чаще, чем улучшение прогноза. Следует тщательно взвешивать

риск и пользу оперативноговмешательства у пациентов группы низкого риска, у которых его целью является только уменьшение симптомов. Группа низкого риска не подлежитхирургическомувмешательствуна КА.

Периоперационная летальность при КШ составляет в среднем 1-4%. В последние 20 лет стандартом стало

шунтирование левой передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии и ис- пользование подкожной вены для шунтирования дру- гих артерий. Вместе с тем остается проблемой стенози- рование венозных шунтов. В крупных исследованиях показано, что использованиелевой внутренней грудной

артерии для КШ улучшает выживаемость и снижает частоту позднего ИМ, рецидивирующей стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах на КА. Накоплен опыт использования в качестве шунта луче- вой артерии. В этом случае шунт сохраняет свою прохо- димость в течение 3 лет у 90 % больных.

У больных, страдающих серьезными сопутствующи- ми заболеваниями, целесообразно выполнять малоин- вазивные вмешательства без искусственного кровооб- ращения, которые могут привести к снижению перио- перационной летальности и риска осложнений. Однако результаты завершившихся недавно рандомизирован- ных исследований не показали разницы исходовмало-

инвазивных вмешательств и операций на открытом сердце с использованием искусственногокровообраще- ния в течение ближайших 3 лет наблюдения. В одном рандомизированном исследовании с ангиографичес- ким контролем через 3—6 месяцев было выявлено сни-

жение частоты сохранения проходимостишунта после малоинвазивных операций - 90 % vs 98 %.

10.4.2. Чрескожныевмешательствана коронарных

артериях

Коронарная ангиопластика со стентированием у больных СтСт и подходящей анатомией КА позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудовс высокой вероятностью восстановления их проходи- мости и приемлемым риском. Риск смерти после обыч- ной ангиопластики составляет ~ 0,1—0,3%. При этом имеющиеся данные свидетельствуюто том, что по срав-

нению с медикаментозной терапией дилатация КА не приводит к значительному улучшениюпрогноза у боль- ных Ст Ст. Результатыклинических исследованийпока- зали, что ЧКВ имеет преимущество перед медикамен- тозной терапией по влиянию наКЖ (переносимость ФН, приступы стенокардии, одышка, повторные гос- питализации и др.). Смертность и частота ИМ были сопоставимыми в 2 группах. Однако у больных с пора- жением 2 сосудовне было обнаружено улучшенияпо сравнению с фармакотерапией: сходное улучшение ТФН и КЖ в течение 6 мес после начала наблюдения. Согласно результатам исследования AVERTу больных Ст Ст, относящихся к группе низкого риска, гиполипи-

демическая терапия не уступаетЧКВ в профилактике

ишемических исходов. Однако ЧКВ дают более выра- женный клинический антиангинальный эффект. Согласно результатам исследованияCOURAGE вероят- ность смерти и нефатального ИМ при наблюдениив те- чение 4,6 лет ничем не отличалась в группах больных, которым изначально выполнили коронарную анги-

опластику со стентированием и затем получавшим агрессивную медикаментозную терапию в сравнении с группой только интенсивно лечившейся медикамен- тозно.

Стентированиесосудови использованиестентовс ле-

карственным покрытием. При мета-анализе 29 исследо- ваний у 9918 больных не было выявлено различий в

смертности или частоте ИМ после стентирования КА и стандартной ТБКА. Однако стентирование приводит

к снижению частоты рестеноза и необходимости в повторныхвмешательствах на КА.

Согласно рандомизированным исследованиям RAVEL стенты с лекарственным покрытием (паклитак- сель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результатылечения, снижают риск рестеноза и неблаго- приятных исходов, включая необходимость в повтор- ной реваскуляризациипораженнойКА.

Показания к реваскуляризации. Кандидатами на ре-

васкуляризацию миокарда являются больные, у кото- рых имеются показания к КАГ. Дополнительными показаниями являются следующие:

•медикаментозная терапия не обеспечивает удовлет- ворительный контрольсимптомов;

•неинвазивные методы демонстрируютналичие рас- пространенной зоны ишемии;

•высокая вероятность успеха при допустимомриске послеоперационныхосложнений;

•больной предпочитаетинвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмеша-

тельством.; Нецелесообразно рекомендовать инвазивное лече-

ние больным, у которыхриск периоперационнойсмер- ти превышает расчетнуюежегоднуюсмертность.

Выбор метода реваскуляризации основывается на следующихфакторах:

•риск развития осложнений и смерти после вмеша- тельства;

•вероятность успеха, включая техническую возмож- ность выполнения ангиопластики или КШ;

•риск рестеноза или окклюзии шунта;

•полнота реваскуляризации;

•наличие СД;

•опыт лечебногоучреждения;

•желание больного;

Противопоказаниякреваскуляризациимиокарда.

•Больные со стенозированием1 или 2 КА без

выраженногопроксимальногосуженияпередней нисходящейартерии, у которыхимеются легкие

симптомыстенокардииили отсутствуютсимпто мы и не проводиласьадекватнаямедикаментозная терапия. В таких случаях инвазивное вмешатель ство нецелесообразно, как и при отсутствиипри-

Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика " 2008; 7 (6)

31

знаков ишемии миокарда во время неинвазивных тестов или при наличии ограниченных участков ишемии жизнеспособногомиокарда.

•Пограничный стеноз (50-70 %) КА, помимо глав- ного ствола ЛКА, и отсутствиепризнаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.

•Незначимый стеноз КА (< 50 %).

•Высокий риск осложнений или смерти (возможная летальность > 10-15 %) за исключениемтех случаев, когдаон нивелируетсяожидаемым зна- чительным улучшениемвыживаемости или КЖ.

РЕКОМЕНДАЦИИ по реваскуляризации миокарда с целью улучшения

прогноза у больных стабильной стенокардией

Класс I

1.Коронарноешунтированиепри выраженном сте-

нозе главногоствола левой коронарнойартерии или значительномсужениипроксимальногосег-

мента левой нисходящейи огибающей коронарных артерий (А)

2.Коронарноешунтированиепри выраженном проксимальномстенозе 3 основных коронарных артерий, особенно у больных со сниженнойфун-

кцией левого желудочкаили быстро возникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональныхпробах (А).

3.Коронарноешунтированиепри стенозе одной или 2 коронарныхартерий в сочетании с выраженным

сужениемпроксимальнойчасти левой передней нисходящейартерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях(А).

4.Коронарноешунтированиепри выраженном сте- нозе коронарныхартерий в сочетании с наруше- нием функциилевого желудочкаи наличием жиз-

неспособногомиокарда по данным неинвазивных тестов (В).

Класс II а

1.Коронарноешунтированиепри стенозе одной или 2 коронарныхартерий без выраженногосужения левой передней нисходящейартерии у больных,

перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковуютахикардию (В).

2.Коронарноешунтированиепри выраженном сте- нозе 3 коронарныхартерий у больных сахарным диабетом, у которыхопределяютсяпризнаки

обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (С).

3.Чрескожноевмешательство или коронарное шунтированиеу больных с признаками обратимой ишемии миокарда, выявленной с помощью

функциональныхпроб или частыми эпизодами ишемии при повседневнойактивности (С).

РЕКОМЕНДАЦИИ по реваскуляризациимиокардас цельюуменьшения

симптомову больныхстабильной стенокардией Класс I

1.Коронарноешунтированиепри многососудистом поражении(если техническивозможно) у больных с умеренновыраженными или выраженными симп- томами, которыене удаетсяконтролироватьс помо- щью медикаментзнойтерапии, если риск операции не превышает его возможнуюпользу(А).

2.Чрескожноевмешательствопри стенозеоднойкоро- нарной артерии(если техническивозможно) у боль-

ных с умеренновыраженными или выраженными симптомами, которыене удаетсяконтролировать

спомощьюмедикаментзнойтерапии, если риск вме- шательстване превышает еговозможнуюпользу(А).

3.Чрескожноевмешательствопри многососудистом поражении(если оно техническивозможнои от сутствуютанатомическиефакторыриска) у больных

сумеренновыраженнымиили выраженными симпто- мами, которыене удаетсяконтролироватьс помощью медикаментознойтерапии, если риск вмешательства не превышает еговозможнуюпользу(А).

Класс II а

1.Чрескожноевмешательствопри стенозеоднойкоро нарной артерии (если оно техническивозможно)

убольных с легкими или умеренновыраженными симптомами, которыедля них неприемлемы, если

риск вмешательства не превышает его возможную пользу(А).

2.Коронарноешунтированиепри стенозеоднойкоро нарной артерии(если техническивозможно) у боль

ных с умеренновыраженными или выраженными симптомами, которыене удаетсяконтролировать с помощьюмедикаментознойтерапии, если риск опе- рации не превышает еговозможнуюпользу(А).

3.Коронарноешунтированиепри стенозенескольких коронарныхартерий (если техническивозможно)

убольных с легкими или умеренновыраженными симптомами, которыедля них неприемлемы, если

риск операциине превышает еговозможнуюпользу

(А).

4.Чрескожноевмешательствопри стенозенескольких коронарныхартерий (если техническивозможно)

убольных с легкими или умеренновыраженными симптомами, которыедля них неприемлемы, если

рисквмешательстване превышает еговозможную пользу(А).

Класс II b

1.Коронарноешунтированиепри стенозе одной коронарнойартерии (если техническивозможно) у

больных с легкими или умеренновыраженными симптомами, которыедля них неприемлемы, если

риск операциине превышает расчетнуюежегодную смертность (В).

32 Приложение 4 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7 (6)