Искусственная вентиляция лёгких

 Искусственная вентиляция лёгких

Экспираторный метод без аппаратов и инструментов

Это основной метод первичной реанимации в полевых условиях, без всяких приспособлений или инструментов, облегчающих поддержание дыхательных путей свободными. ИВЛ осуществляют за счет воздуха, выдыхаемого оказывающим помощь. Поэтому метод называется экспираторным (от лат. expiratio -— выдыхание).

Обязательно обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей так, как описано выше. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, а затем выдох через нос или рот пострадавшего в его дыхательные пути. Соответственно при вдувании через нос закрывают рот пострадавшего, а при вдувании через рот—его нос.

Нужно стараться вдуть большой объем (около 1 л), чтобы хорошо расправилась грудная клетка. Полезно ладонью надавливать в момент вдоха на подложечную область, чтобы создать противодавление и уменьшить вероятность поступления воздуха в желудок. Частота вдувании зависит от возможностей оказывающего помощь. В среднем она равняется 15 дыханий в 1 мин. Так можно поддерживать газообмен довольно долго, но лучше, если помощь оказывает не один человек, сменяясь через каждые 5—10 мин с другим оказывающим помощь.

Экспираторный метод с инструментами

ИВЛ легче проводить, используя лицевую маску наркозного аппарата или S-образный воздуховод, придуманный американским ученым Сафаром. У нас его называют «Яуза». Есть и другие удобные приспособления, но лучше пользоваться самыми простыми и теми, с которыми уже научились работать.

Искусственная вентиляция легких ручными аппаратами

Значительно облегчается проведение ИВЛ методом вдувания в легкие воздуха или обогащенной кислородом смеси с помощью "простых аппаратов. Любой такой аппарат состоит из эластичной емкости объемом около 1 л. Эта емкость соединена с клапаном, позволяющим вдувать воздух в легкие больного с пассивным выдохом в атмосферу. На другом конце емкости имеется клапан, забирающий воздух из атмосферы, когда мешок саморасправляется . Обычно в этом клапане имеется штуцер (сосок), к которому можно подсоединить кислород. В нашей стране выпускают аппарат АРД-1; известный зарубежный аппарат—мешок Амбу (Дания). Вместо мешка ряд аппаратов снабжен гофрированным мехом. Это аппараты РПА-1, РПА-2 и др.

ИВЛ с помощью ручных аппаратов (их еще называют «респираторами») осуществляют через маску или, если произведена интубация, через интубационную трубку. Сжимая мешок или надавливая на мех, воздух вводят в легкие; выдох происходит пассивно. Разумеется, обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей, а эффективность ИВЛ контролируют по расправлению грудной клетки и улучшению состояния больного.

Ручную ИВЛ можно проводить с помощью аппаратов для общей анестезии, сжимая мешок аппарата.

У детей, да и у взрослых' используют метод, основанный на большом потоке кислородно-воздушной смеси. Она под давлением поступает в легкие, а когда они расправятся, то открывают путь для выдоха.

Искусственная вентиляция легких автоматическими респираторами

Это основной метод в условиях стационара, машинах скорой помощи и при необходимости ИВЛ у хронически больных.

Любой аппарат для ИВЛ должен обеспечить вдувание в легкие необходимого количества газа. Расчет этого количества делают заранее по специальным таблицам или номограммам. Если в легкие попадет мало газовой смеси, то ИВЛ будет неэффективна и не выполнит свою задачу. Если газовая смесь будет введена в избытке, то можно повредить легкие. Поэтому аппараты сделаны так, что как только заданное количество газовой смеси введено в легкие (вдох), они автоматически переключаются, и происходит выдох.

В зависимости от того, какой показатель эффективности работы аппарата взят за основу, различают:

аппараты, переключающиеся после достижения определенного давления;

аппараты, переключающиеся после достижения определенного объема,

аппараты, переключающиеся с вдоха на выдох после определенного времени (вспомним, что вдох обычно в два раза короче выдоха). Чаще всего используют аппараты второго типа. У нас в стране чаще всего используют аппараты типа «РО» (респиратор объемный): РО-2, РО-6 и др.

Методика искусственной вентиляции легких

Аппарат для ИВЛ подготавливают к работе так, чтобы все его детали, соприкасающиеся с дыхательными путями больного, были стерильными. Обязательным условие эффективной ИВЛ является герметичность системы «легкие-аппарат». Чаще всего ИВЛ осуществляют через интубационную или трахеостомическую трубку. Очень важно, чтобы работа аппарата была согласована с дыханием больного. Для этого следует знать:

1)    если самостоятельное дыхание полностью отсутствует, то газообмен в легких полностью зависит от работы аппарата;

2)    если дыхание частично сохранено, то оно подавляется одним из следующих способов: увеличением объемов и частоты дыхания, выключением дыхания с помощью наркотических анальгетиков или других препаратов, действующих на головной мозг, введением миорелаксантов;

3)    в любом случае очень важно, чтобы дыхательные пути на всем протяжении были свободны, чтобы в них не скапливалась слизь. Тогда вдувание происходит с минимальными усилиями, предупреждает повреждение легких, а обмен газов в альвеолах происходит наилучшим образом.

Объем вентиляции. В зависимости от цели ИВЛ можно осуществлять так, чтобы обеспечить газообмен в альвеолах равный, больший, а иногда меньший, чем в нормальных условиях. Это почти не изменяет поступления в кровь кислорода, но изменяет вымывание из легких двуокиси углерода. Если используют такие объемы вентиляции, которые поддерживают нормальные значения РаО₂, то говорят о нормовентиляционном режиме ИВЛ. Подбирают режим вентиляции с использованием специальных номограмм (Редфорда, Энгстрема-Герцога и др.). Можно использовать также формулу Дарбиняна:

МОД=вес (кг)/10+1 (л/мин)

Если объемы больше обычных, то из легких удаляется больше двуокиси углерода, a PaO₂ становится ниже 35 мм рт. ст. Это режим гипервентиляции. Его часто применяют для борьбы с отеком мозга и для синхронизации работы аппарата с остаточным дыханием больного. Реже используют такие объемы, при которых двуокиси углерода вымывается меньше, чем в норме; тогда она накапливается в крови. Это бывает нужно, чтобы восстановить угнетенное дыхание.

Контролируют достаточность или недостаточность объемов по тому, как расправляется грудная клетка, как проводится дыхание и с помощью вентилометра.

Давление вдоха. Чтобы ввести в легкие нужный объем, необходимо приложить усилие, которое измеряется давлением. Чем меньше это усилие, тем лучше. Значит, дыхательные пути свободны, легкие эластичны, мышцы расслаблены. Обычно достаточно давления, равного 10-20 см. вод. ст. Если манометр показывает большую величину, то нужно искать причину такого повышения, прежде всего проверить свободную проходимость дыхательных путей на всех уровнях.

Важно не только уменьшить величину давления, но и добиться правильного соотношения вдоха и выдоха, чтобы во время вдоха легкие хорошо расправлялись, а во время выдоха максимально освобождались от выдыхаемого воздуха. Обычно вдох должен составлять 1/3 дыхательного цикла.

Если необходимо, то при автоматической ИВЛ применяют особые режимы, например, ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). Использование этого режима позволяет улучшить оксигенацию легких при некоторых состояниях (отек легких, бронхоспазм, ателектазы и др.). Для этого в аппаратах имеются специальные клапаны («Спирон-303», «Фаза» и др.).

Особые режимы автоматической ИВЛ.

В некоторых случаях применяют ИВЛ не с обычной, близкой к нормальной частотой дыхания, а с более высокой. Это так называемая высокочастотная ИВЛ, когда частота дыханий составляет от 60 в 1 мин до 180 в 1 мин и даже чаще. Этот метод и используют при транспортировке больных, когда трудно обеспечить герметичность «дыхательные пути — аппарат».

Вспомогательная вентиляция легких (ВИВЛ) используется все чаще, особенно когда нужно прекратить длительную искусственную вентиляцию легких. ВИВЛ — метод, дополняющий самостоятельное дыхание. Если оно недостаточно, то с помощью аппарата или (во время анестезии), сжимая мешок аппарата рукой, добавляют необходимый объем дыхания. Существует много вариантов ВИВЛ: периодически аппарат подает в легкие, дополнительный объем, слабая попытка вдоха включает аппарат, и он усиливает каждый вдох и т. д.

Прекращение ИВЛ.

Прекратить ИВЛ не всегда легко. Часто, особенно при длительной ИВЛ, больной «привыкает» к аппарату. Иногда за время долгой и тяжелой болезни у больного слабеют мышцы. Есть и другие причины. Чтобы прекратить ИВЛ, нужно провести хороший туалет дыхательных путей и улучшить функции других жизненно важных органов. После этого начинают ВИВЛ, следя все время за состоянием больного, контролируя газы крови. Если состояние больного начинает ухудшаться, возникают гипоксия или гиперкапния, то вновь начинают ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

ИВЛ — сложный метод, сопряженный со многими опасностями. К ним относятся:

Механическое рассоединение аппарата и больного — очень частое осложнение. Оно может быть частичным (неполная герметичность). Тогда состояние больного ухудшается постепенно. Поэтому во время операции нужно постоянно наблюдать за соединением аппарата с интубационной трубкой. При длительной ИВЛ обязательно наличие приборов, сигнализирующих об этом осложнении. Они должны давать «аларм-сигнал».

Разрыв легкого наступает, если давление избыточное. Если легкие повреждены, то может наступить их разрыв, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Это требует дренирования плевральной полости. Но главное — профилактика: не превышать давления, нужного для вдувания заданного объема при свободных дыхательных путях.

Воспаление легких и ателектаз обусловлены инфекцией из дыхательных путей и задержкой мокроты в бронхах. Поэтому главная задача — предупреждение этих осложнений: строжайшее соблюдение асептики и антисептики и своевременное очищение дыхательных путей.

Осложнения со стороны внутренних органов — язвы желудка, камни в почках (при очень длительной ИВЛ) и отеки. Поэтому ИВЛ не должна проводиться более длительно, чем это необходимо, а главное за больным, которому проводят ИВЛ, нужно постоянно следить.

Похожие статьи по теме:

Аппарат ИВЛ Draeger Savina, Дрегер Савина, Германия Савина - новый аппарат ИВЛ для длительной вентиляции легких у взрослых и детей в условиях реанимации. Draeger Savina (Дрегер Савина) - универсальный электроприводной дыхательный аппарат со встроенной турбиной, создан для применения в различных отделениях больниц у пациентов, нуждающихся как в продленной, так и в кратковременной ИВЛ. Вместе с тем, респиратор обладает неограниченными возможностями при транспортировке больных на большие расстояния. Интеллигентный интерфейс на русском языке и встроенный дисплей оптимизируют условия работы персонала. Оснащенная широким спектром современных и комфортных для больных режимов вентиляции, Savina всегда готова к дальнейшей модернизации, поскольку ее управляемая микропроцессором база легко обновляется при появлении нового программного обеспечения. Характеристики: Возможности аппарата ИВЛ в большой степени определяют исход лечения пациента в отделении интенсивной терапии. Режимы вентиляции, реализованные в аппарате ИВЛ Draeger Savina (Дрегер Савина), отражают выдающийся опыт компании Drager в области респираторных технологий и конструирования современных вентиляторов. Опция `Графический экран` для Draeger Savina (Дрегер Савина) представляет собой дополнительный монитор с возможностью конфигурации именно тех параметров вентиляции и в том виде, которые необходимы пользователю. Отличительные особенности: - Возможность выбора вариантов крепления на корпусе вентилятора. - Широкие возможности конфигурации. - Возможность сохранения большого объема информации. - Простота в использовании. Графики - Одновременное отображение трех графиков(давление в дыхательных путях, поток и объем). - Параметры, временная шкала и параметрические шкалы конфигурируются пользователем Петли - Комбинация двух кривых вентиляции дает возможность вывода на экран петли. Две петли могут быть отображены без необходимости перенастройки конфигурации. Например петля `объем-давление` поможет оптимизировать давление на вдохе или PEEP. Петли: давление-поток, объем-давление. Графические тренды - Графические тренды параметров вентиляции дают возможность ретроспективного анализа данных(за период до 10 дней) и обеспечивают врача информацией для продолжительной терапии. Табличные тренды - Цифровой индикатор - 10 измеряемых и настраиваемых показателей, а также тревожных сообщений, сохраняемых на период до 10 дней. Поскольку параметры и временное разрешение задаются пользователем, тем самым обеспечивается возможность получения разнообразных отчетов о проводимом лечении. Простота в использовании - Графический экран аппарат ИВЛ Savina - высококачественный сенсорный дисплей, обеспечивающий прямой доступ ко всем параметрам и настройкам. Различные варианты крепления Эргономичность - важное требование, предъявляемое к медицинской аппаратуре. Графический экран аппарат ИВЛ Savina может быть размещен на верхней поверхности вентилятора, что создает оптимальный наклон дисплея и возможность его поворота. Как альтернативный вариант предлагается широкий спектр креплений на консоли жизнеобеспечения.

Авторизованный дистрибьютор / хорошие скидки дилерам.

Компания Nellcor Puritan Bennett в течение долгих лет хранит репутацию одного из лидеров в производстве дыхательной аппаратуры. Достижение такого результата стало возможным только в результате тесного сотрудничества с клиницистами-практиками. 

Воплощая в жизнь передовые научные достижения в области респираторной терапии, и используя блестящие инженерные решения, компания Nellcor Puritan Bennett помогла врачам во всем мире спасти миллионы людей.

При разработке вентиляторов серий 700 и 800 был использован научный потенциал и огромный опыт, накопленный за годы работы, учтены все преимущества и недостатки предыдущих поколений вентиляторов, а также пожелания практиков.

Аппарат ИВЛ Puritan Bennett 840 - флагман в линейке аппаратов ИВЛ. Аппарат высокочувствителен к изменениям дыхания пациента и обеспечивает точные вдохи с максимально возможным комфортом даже для самых тяжелых пациентов от новорожденных до взрослых. 

• Covidien предлагает максимально понятный интерфейс, обеспечивающий непревзойденные возможности эксплуатации и обслуживания аппаратов.

• Технологическое совершенство - аппарат ИВЛ Puritan Bennett 840 оснащен высокоэффективной пневматической системой, двумя микропроцессорами и сенсорным экраном Dual View™.

• Возможность модернизации – аппарат ИВЛ Puritan Bennett 840 может модернизироваться и дооснащаться необходимыми опциями для соответствия вашим клиническим потребностям сегодня и в будущем.

• Низкая стоимость эксплуатации – в аппарате ИВЛ Puritan Bennett 840 использованы надежные комплектующие, а его модульная конструкция облегчает сервисное обслуживание.

Мониторируемые параметры:

Тип вдоха: отображается тип (принудительный, вспомогательный или самостоятельный) и фаза (вдох или выдох) каждого подаваемого вдоха. O2, %.

Давление в конце выдоха (ПДКВ).

Давление в конце вдоха (РI END).

Минутный объем выдоха (VЕ ТОТ).

Объем выдоха (VТЕ).

Объем вдоха (VТI) (только с NIV).

Объем принудительного вдоха (VТ MAND) (только с VC+).

Отношение I:E.

Максимальное давление в контуре (РPEAK).

Среднее давление в контуре (РMEAN).

Минутный объем при самостоятельном дыхании (VЕ SPONT).

Общая частота дыхания (fТОТ).

Индекс быстрого поверхностного дыхания (f/VT).

Время самостоятельного вдоха (TI SPONT).

Отношение TI/TTOT.

Комплайнс (СPAV) (только с PAV+).

Эластичность, см/л (ЕPAV) (только с PAV+).

Динамическое отображение внутреннего ПДКВ (PEEPI) (только с PAV+).

Сопротивление дыхательных путей пациента (RPAV) (только с PAV+).

Общее сопротивление дыхательных путей (RТОТ) (только с PAV+).

Объем самостоятельного вдоха (VTI SPONT) (только с PAV+).

Нормированный на IBW индекс f/VT (f/VT/кг) (только с PAV+).

Работа дыхания пациента (Джоуль/л) (WOBPT) (только с PAV+).

Общая работа дыхания (WOBTOT) (только с PAV+).

Отрицательное усилие вдоха (NIF). P0.1 или давление окклюзии (Р100).

Жизненная емкость легких (VC).

Динамический комплайнс (СDYN).

Динамическое сопротивление (RDYN).

Пиковый поток выдоха (PEF).

Поток в конце выдоха (EEF).

Пиковый поток при самостоятельном дыхании (PSF).

Портативный (транспортный) вентилятор Puritan Bennett™ 560 - легкий и компактный прибор, который дает возможность пациенту жить более самостоятельно, обеспечивая медицинскому персоналу уверенность благодаря надежному и проверенному аппарату ИВЛ с батареей высокой емкости.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

• Внутренняя литий-ионная батарея обеспечивает до 11 часов работы вентилятора (в зависимости от установок и других факторов).1

• Индикатор заряда батареи показывает оставшееся время работы в часах и минутах, учитывая установленный режим.

• Вентилятор Puritan Bennett™ 560 компактен, имеет малый вес (4.5 кг) и низкий уровень шума (<30 дБА на расстоянии 1 м).

• Удобство хранения данных обеспечивается использованием USB-накопителя. USB-накопитель позволяет переносить данные пациента из вентилятора на компьютер врача.

• Параметры вентилятора и настройки аварийной сигнализации связаны между собой для уменьшения риска ввода клинически нефизиологических параметров.

• Возможность использования с внешним источником кислорода низкого давления. Для контроля уровня насыщения, используйте комплект для измерения уровней FiO2 levels. Улучшение лечебного воздействия. Современные функции вентилятора Puritan Bennett™ 560 помогают врачам и персоналу улучшить лечебное воздействие.

• Связанные между собой режимы работы вентилятора и система оповещений – уменьшают опасность установки неподходящих параметров

• Экранные меню – дают возможность просмотреть отчеты и диаграммы за 24 часа

• Чувствительный и регулируемый потоковый триггер - помогает снизить усилие вдоха

• Регулируемые установки – позволяют выбрать специфические конфигурации для взрослых или детей. Экранные меню – дают возможность просматривать отчеты и диаграммы за 24 часа Повышение эффективности ухода Вентилятор Puritan Bennett™ 560 компактен, имеет малый вес (4.5 кг) и низкий уровень шума (<30 дБА на расстоянии 1 м).

• Общая для всех моделей конструкция – уменьшает время обучения врачей и персонала

• Обучение и тренинги – помогают персоналу, осуществляющему уход, правильно реагировать на оповещения, разбираться в системе меню и оптимально использовать возможности вентилятора.

Аппарат ИВЛ Puritan Bennett 760 - обеспечивает респираторную поддержку как для взрослых пациентов, так и для детей в широком диапазоне клинических условий. Технология получения дыхательной смеси позволяет проводить вентиляцию с изменяемой фракцией кислорода без использования смесителя, компрессора или настенной разводки сжатых газов. Функционирование аппарата обеспечивается двумя микропроцессорами, один из которых управляет процессом вентиляции, а другой обеспечивает взаимодействие с оператором (показывает состояние аппарата и данные пациента). Использование двух независимых микроконтроллеров предохраняет от одновременного выхода из строя системы управления и системы контроля. 

Аппарат имеет удобную панель управления, которая для простоты восприятия разделена на три блока:

- Статус вентилятора - индикаторы тревог, электропитания и зарядки батарей; роллеров предохраняет от одновременного выхода из строя системы управления и системы контроля. Аппарат имеет удобную панель управления, которая для простоты восприятия разделена на три блока:зоне клинических условий. Технология получения дыхательной смеси позволяет проводить вентиляцию с изменяемой фракцией кислорода без

- Выбор установок - кнопки настройки режимов вентиляции, окно сообщении, в котором отображается текущие установки, клинические и технические тревоги и тестовые процедуры;

- Данные пациента - цифровые и аналоговые индикаторы объема, давления в дыхательных путях, кнопки настройки тревог.

Среди достоинств аппарата необходимо отметить наличие русифицированного интерфейса пользователя.

Работая с аппаратом NPB760, врач может не только получать информацию о параметрах вентиляции, но и выполнять функциональные тесты. В частности, аппараты предоставляют возможность измерения комплайнса (торакопульмональной податливости), аэродинамического сопротивления дыхательных путей и auto-PEEP (внутреннего ПДКВ).

Особое внимание разработчики аппаратов ИВЛ уделили проблеме безопасности вентиляции пациента. При каждом запуске перед выбором параметров вентиляции и началом работы аппарат проходит автоматическое тестирование, во время которого проверке подвергаются узлы прибора, электробезопасность, состояние воздушных магистралей. При этом до его успешного завершения вентиляция невозможна и открыт "клапан безопасности", позволяющий пациенту дышать через контур аппарата самостоятельно. Во время вентиляции пациента аппарат защищен от несанкционированного изменения параметров вентиляции. При случайной окклюзии дыхательных путей или контуров аппарат автоматически переходит в режим "вентиляции окклюзии", настройки которого предотвращают опасное повышение давление в дыхательных путях и вероятность развития баротравмы. С определенной периодичностью рекомендуется проводить короткий или полный внутренний тест для выявления возможных неполадок в различных системах вентилятора. Методика проведения тестов проста и не требует участия инженера.

Создавая аппараты ИВЛ, конструкторы учитывали особые условия работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для максимального удобства персонала и возможности быстрого включения в работу в экстренных ситуациях аппараты размещаются на мобильных стойках, встроенная батарея может обеспечивать до 2.5 часов бесперебойной работы при отключении электропитания. Предусмотрена возможность работы аппарата с кислородными баллонами. Дыхательные контуры аппарата снабжены бактериальными фильтрами, легко подсоединяются к аппарату, выдерживают дезинфекцию и стерилизацию. Высокая надежность аппарата и низкая стоимость обслуживания делают его особенно привлекательным для потребителей. Продолжительность бесперебойной работы до планового технического обслуживания составляет 15000 часов.  

Аппарат NPB 760 обеспечивает проведение ИВЛ в следующих режимах:

- А/С (Assist/Control) Вспомогательно-принудительная вентиляция. В этом режиме аппарат обеспечивает вентиляцию в принудительном режиме с контролем по давлению - PCV или с контролем по объему - VCV с установками, заданными оператором. При этом пациент в промежутках между принудительными вдохами может самостоятельно инициировать дыхательный цикл.

- SIMV (Sinchronized Intermittent Mandatory Venrilation) Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция. При этом типе вентиляции аппарат выдает гарантированное число вдохов, синхронизируя их с попыткой самостоятельного вдоха. Минутный объем вентиляции складывается за счет комбинации спонтанного дыхания пациента и принудительных вдохов аппаратов. В режиме SIMV возможно использование поддержки давлением (Pressure Support). В аппарате NPB 760 предусмотрена возможность дополнительных настроек поддержки давлением: временной фактор роста и чувствительность выдоха.

 - Спонтанное дыхание с вентиляцией АПНОЕ. В этом режиме пациент дышит через контур самостоятельно, при этом возможна поддержка спонтанных вдохов давлением. В случае, если интервал между дыхательными циклами пациента превышает 20 секунд или происходит остановка дыхания, аппарат переходит в режим вентиляции АПНОЕ с заранее заданными установками. Аппарат модели 760 осуществляет вентиляцию АПНОЕ с контролем по объему и по давлению.

В режимах вентиляции с контролем по давлению и поддержкой давлению оператор может выбрать форму кривой инспираторного потока: квадратную или "рампообразную" (нисходящую).

Высокочувствительный потоковый триггер (Flow-by ) и большая скорость инспираторного потока (до 300 л/мин) в режиме поддержки давлением минимизируют дыхательные усилия пациента. Кроме того, триггер по потоку предотвращает возникновение феномена "автозацикливания".