Общее обезболивание
Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспечение нормального газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не может. Наркоз — всегда общая реакция ЦНС. Задачи общего обезболивания:
-
искусственное анестезиологическое обеспечение адекватного поддержания жизненно важных функций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических препаратов и как следствие этого сохранение защитных сил организма и предупреждение их истощения;
-
создание наиболее благоприятных условий для выполнения оперативных вмешательств в стационаре и поликлинике.
Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практически безопасно, однако нельзя забывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с индивидуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркотика предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методика наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуждению детей, что имеет существенное значение у стоматологических больных.
Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный наркоз.
Для ингаляционного наркоза наиболее часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации.
Ингаляционный наркоз осуществляют путем вдыхания газонаркотической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторотан, наркотан, галотан и др.). Преимущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно быстром пробуждении.
Невоспламеняемость этих наркотиков позволяет использовать электронож, диатермокоагуляцию, снижает операционную взрывоопасность от статического электричества. Для неингаляционной (внутривенной или внутримышечной) анестезии применяют нейролептическую смесь (дроперидол с фентанилом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, калипсол) и их комбинации.
При неингаляционном наркозе анестетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир — морфиноподобный анестетик, кетамин и др.).
Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазованность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми другими видами обезболивания.
Комбинированный наркоз — широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компоненты анестезии.
Остальные пути: ректальный, оральный — используются для введения анестетиков при стоматологических вмешательствах у детей крайне редко.
В стоматологической практике общая анестезия у детей может проводиться масочным, назо- и орофарингеальным, эндотрахеальным (назо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор способа общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса ЧЛО, объема и доступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных стоматологических вмешательств и проведения анестезии.
Современная общая анестезия делится на несколько этапов: подготовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масочным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе.
Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вмешательству. В зависимости от экстренности оперативного вмешательства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней.
Общая анестезия в поликлинике. Особенность амбулаторного обезболивания заключается в специфике поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стоматологического вмешательства.
Наркоз является не только надежным обезболивающим средством, но и позволяет провести комплексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтическое и хирургическое лечение.
Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ребенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходимо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо наркоз и как его перенес; какие сопутствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ребенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травматичность вмешательства; продолжительность вмешательства; его экстренность; предварительное определение, во сколько посещений будет проведено лечение; опыт работы анестезиолога и стоматолога.
Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути во время вмешательств.
Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следующим требованиям: введение ребенка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных остаточных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, покидающий стоматологический кабинет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведении общего обезболивания по экстренным показаниям возможны неподготовленность и необследованность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлинических условиях существуют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания к наркозу в амбулаторной стоматологической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта(олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс.
Все остальные показания можно считать относительными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, множественное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, периодонтитом у детей до 3 лет).
Общую анестезию проводят у детей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиальной астме и астмоидном бронхите, невротических реакциях. Основные качества, которыми должен обладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое наступление анестезии и пробуждения, малая токсичность используемых препаратов, незначительное отрицательное влияние на организм, обеспечение хорошего расслабления жевательной мускулатуры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-закисно-кислородный наркоз. Индукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. По достижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят назо-фарингеальный катетер, дистальный конец которого подводят к области надгортанника. Неингаляционный наркоз не нашел применения в практике детского амбулаторного приема. Ингаляционный наркоз в поликлинике может проводиться масочным и инсуффляционным методом. Проведение масочного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее предпочтителен инсуффляционный метод через назо-фарингеальный катетер, когда подача газонаркотической смеси производится непрерывным потоком.
Противопоказания. Острые инфекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и почек, некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы рахита, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях требуется специальная подготовка ребенка.
Подготовка к наркозу. Необходимы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, установление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключение районного педиатра о состоянии здоровья). Детей с сопутствующей соматической патологией консультируют специалисты.
В клинике в подавляющем большинстве случаев проводятся операции под ингаляционным или неингаляционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный наркоз. Чем больше при операциях потенциальная опасность возникновения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше показан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подвергается ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техническими трудностями проведения вводного наркоза и интубации.
Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброматоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, проводимые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут выполняться под внутримышечной анестезией.
Выбор метода интубации. В педиатрической практике интубация трахеи является ответственной манипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей младшего возраста может быть причиной возникновения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опасность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных путей у детей, применяют гладкие эндотрахеальные трубки без надувных манжеток.