4. Классификация и общая характеристика овтв.

К числу основных критериев, позволяющих выделить токсиканты, способные при экстремальных ситуациях вызвать массовые поражения людей, относятся:

- возможность их применения с военными целями;

- высокая токсичность при действии через органы дыхания, неповрежденную кожу и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта;

- физико-химические свойства, способствующие формированию зон химического заражения;

- большие запасы веществ на производственных объектах и базах хранения.

Вещества, удовлетворяющие этим критериям, могут быть обозначены как отравляющие и высокотоксичные вещества (ОВТВ).

К числу ОВТВ прежде всего относятся:

- отравляющие вещества (ОВ) и токсины;

- сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ), или, по другой терминологии, токсичные химические вещества (ТХВ), или аварийно-опасные химические вещества (АОХВ);

- потенциальные агенты формирования очагов массовых санитарных потерь при техногенных авариях и катастрофах на промышленных объектах;

- пестициды и фитотоксиканты боевого применения;

- диверсионные яды;

- высокотоксичные вещества (ВТВ), действующие при применении современных образцов вооружений (угарный газ, пороховые газы и т.д.).

Как и любые химические вещества, ОВТВ, действуя в различных дозовременных условиях, способны вызывать самые разнообразные формы токсического процесса. Однако токсикологов интересуют, прежде всего, процессы, развивающиеся в результате острого воздействия токсикантов, приводящие к снижению работоспособности, боеспособности коллектива, - это транзиторные токсические реакции и острые интоксикации.

Поскольку условия действия этих веществ чрезвычайно разнообразны, от острейших форм химической болезни до растянутых во времени на многие месяцы и годы (токсикоэкологические воздействия), то и проявления токсического действия, требующие глубокого изучения механизмов их формирования, патогенеза, особенностей течения, включают широкую палитру эффектов. Здесь и неотложные состояния, требующие немедленной медицинской помощи пострадавшим (судорожный и болевой синдромы, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, токсический отек легких, острая гипоксия и др.), и вялотекущие, трудно диагностируемые патологические процессы (нарушение функций печени, почек, нервной, эндокринной, иммунной и дыхательной систем, системы крови и др.), и такие явления, как массовая аллергизация людей, канцеро- и мутагенез, нарушение репродуктивных функций химической этиологии.

Очевидно, что решение сложных задач, связанных с медицинским обеспечением химической безопасности человека, требует проведения токсикологических исследований, масштабы которых намного превосходят те, что явились основой разработки целостной системы медицинской защиты войск от химического оружия.

Цель токсикологии - совершенствование системы медицинских мероприятий, средств и методов, обеспечивающих предупреждение или ослабление действия ОВТВ при чрезвычайных ситуациях, а также сохранение жизни, восстановление здоровья и профессиональной работоспособности пораженных.

Эта цель достигается путем решения следующих задач:

- изучение токсичности веществ, способных вызвать групповое или массовое поражение людей при экстремальных ситуациях, механизмов, патогенеза, проявлений токсического процесса, формирующегося при действии ОВТВ;

- совершенствование методов диагностики химического поражения и оценки функционального состояния лиц, подвергшихся воздействию сверхнормативных доз токсикантов;

- создание медикаментозных и иных средств профилактики и оказания помощи пораженным ОВТВ, схем их оптимального использования, а также средств и методов предупреждения и минимизации пагубных отдаленных последствий химического воздействия;

- разработка нормативных и правовых актов, направленных на обеспечение химической безопасности.

В круг вопросов, решаемых токсикологией, должны входить и такие задачи, как определение условий безопасного взаимодействия с многочисленными токсикантами в особых условиях (вооруженных конфликтах, аварийных ситуациях, повседневном труде), разработка нормативных документов, информативных методов оценки функционального состояния лиц, подвергшихся (подвергающихся) действию токсикантов (диагностические тесты и тест-системы), создание нового поколения эффективных средств медицинской защиты (средства профилактики и ранней догоспитальной помощи пораженным) и повышения резистентности организма к действию химических факторов при их пролонгированном воздействии (новые препараты).

Этим же целям должен быть подчинен анализ клинических данных, получаемых в ходе лечения острой интоксикации, обследования лиц, перенесших острые отравления, длительно контактирующих с профессиональными токсикантами.

Решение задач, связанных с созданием системы медицинского обеспечения химической безопасности, немыслимо силами узкого круга специалистов-токсикологов. Эта проблема может быть решена, а затем и внедрена в практику только силами медицинской службы в целом.

В нашей стране, как и в развитых странах, осуществляется масштабная подготовка кадров по вопросам токсикологии. Современные курсы по токсикологии включают следующие основные разделы:

1. Токсикометрия. Методы оценки токсичности.

2. Токсикокинетика чужеродных соединений (ксенобиотиков). Закономерности поступления токсикантов в организм, их распределения и выведения. Метаболизм ксенобиотиков, ОВТВ. Механизмы образования активных метаболитов, их значение в развитии токсических эффектов. Факторы, влияющие на токсикокинетические характеристики ксенобиотиков, ОВТВ - физиологические и генетические особенности организма, окружающая среда, питание и т.д.

3. Токсикодинамика чужеродных соединений. Механизмы токсичности. Закономерности формирования токсических эффектов при остром, подостром, хроническом воздействии. Основные проявления токсического действия веществ (патофизиологическая и патохимическая характеристики): нейротоксичность, гепатотоксичность, нефротоксичность, гематотоксичность, пульмонотоксичность, химический канцерогенез, мутагенез, тератогенез, нарушение репродуктивных функций и т.д.

4. Токсикокинетическая и токсикодинамическая характеристики основных групп токсикантов: профессиональные токсиканты, пестициды, металлы, растворители, экополлютанты (вещества, загрязняющие воздух, воду, почву, пищевые добавки, лекарства и т.д.).

5. Основные принципы профилактики интоксикаций.

6. Общая характеристика специфических противоядий (антидоты).

7. Основы общей экотоксикологии. Судьба токсикантов в окружающей среде и их медицинская значимость. Подходы к оценке экологического риска. В настоящее время в программах подготовки врачей и среднего медицинского персонала введен самостоятельный курс токсикологии, рассчитанный на подготовку будущих медицинских работников, с целью необходимого (и достаточного) уровня и объема подготовки современного врача - клинициста, профилактика, организатора здравоохранения.

Это позволяет:

- создать и внедрить в практику более эффективную систему медицинского обеспечения химической безопасности;

- вооружить специалистов медицинской службы качественно новыми представлениями о причинах и закономерностях формирования патологии химической этиологии (токсиканты при остром, подостром, хроническом воздействии могут являться причиной большей части патологических состояний);

- получить большой экономический эффект благодаря сокращению расходов на неадекватное лечение болезней, вызванных действием химических факторов, упорядочению социальных выплат лицам, здоровью которых нанесен реальный ущерб;

- снять социальную напряженность в обществе путем проведения грамотной просветительной работы.

Хорошо известно, что отсутствие элементарных токсикологических знаний у населения и, что еще хуже, у значительной части ответственных должностных лиц рождает, с одной стороны, необоснованные фобии по поводу несуществующих опасностей ("кругом все заражено"), а с другой, игнорирование реальной угрозы. В итоге это приводит либо к необоснованным социальным конфликтам, либо к недостаточной эффективности профилактических мероприятий, негативные последствия которых порой проявляются на популяционном уровне.

Программы по дисциплине должны основываться на фундаментальных представлениях о явлении токсичности, реализующемся при взаимодействии химических веществ с биологическими системами, методологии оценки токсичности, закономерностях кинетики и превращений ксенобиотиков в биологических системах, развития токсического процесса на клеточном, тканевом, организменном, популяционном уровнях организации живого организма.

Таким образом, токсикология объективно превращается в раздел науки, в рамках которого должны решаться фундаментальные и прикладные задачи совершенствования системы медицинского обеспечения химической безопасности военнослужащих в мирное и военное время.

Как учебная дисциплина, токсикология призвана обеспечить подготовку кадров по широкому кругу токсикологических проблем, знания которых необходимы для качественного выполнения профессионального долга врачами всех специальностей.

 Химическое оружие - это высоко токсические вещества (отравляющие вещества - ОВ) в отдельности или в совокупности, а также боеприпасы, содержащие их, или устройства, применяемые для их распространения, специально предназначенные приводить в малых дозах к поражениям людей, вызывая летальный исход, временную нетрудоспособность или причинить постоянный вред человеку, животным, растениям и технике за счет химического воздействия.

До Вьетнама мы говорили лишь о поражении людей и животных. После активного применения в этой стране американцами дефолиантов - и о поражении растений. Сейчас речь идет уже и о поражении техники: есть ОВ, которые имеют свойство, например, резко усиливать трение между деталями машин.

Химическое оружие - наиболее старый вид оружия массового поражения (ОМП), однако до настоящего времени это наиболее вероятный вид ОМП, который может быть применен. Это обусловлено рядом преимуществ химического оружия перед другими видами ОМП:

I. Относительная дешевизна производства (наиболее дорогое оружие – огнестрельное).

Военные специалисты США подсчитали, чтобы уничтожить все живое на площади в 1 км² необходимы следующие затраты: - от огнестрельного оружия - 2000 $; от ядерного оружия - 800 $; от химического оружия - 200 $; от биологического оружия - 1 $. Именно поэтому химическое оружие называют еще "ядерным оружием для бедных".

II. Доступность закрытого изготовления:

а) широкое применение в народном хозяйстве (фосген - красители, цианиды - синтетические смолы, добыча благородных металлов из руд, иприты - производство лекарств, ФОВ - чернила и т.п.);

б) быстрый перевод технологий мирного времени на военные рельсы; в) бинарное оружие - два-три нетоксичных продукта при их соединении дают БОВ.

III. «Призовая ценность» - сохранение материальных ценностей, а в ряде случаев и живой силы.

IV. Площадность и объемность действия: можно прогнозировать и регулировать не только степень токсического эффекта, но и решать оперативно-стратегические задачи.

V. Трудности индикации и защиты.

VI. «Гибкость» оружия: стойкие - нестойкие, смертельного действия - временно выводящие из строя и т.д., т.е. в отличие от ядерного оружия можно планировать результат применения.

Если же говорить реально - любая современная война, локальные или региональные конфликты, которых в условиях современного мира очень много, не могут не быть химическими, т.к. уровень развития современной химической промышленности таков, что при диверсии или разрушении химического завода возникнет химический очаг, сопоставимый по характеристикам с очагом химического поражения при применении химического оружия.

5. Токсичность и токсический процесс.

Механизм формирования и развития токсического процесса, прежде всего, определяется строением вещества и его действующей дозы. Проявление токсического процесса (или последствия его токсического действия) исследуются на клеточном, органном, организменном, популяционном уровне.

Если токсический эффект изучают на уровне клетки (как правило в опытах in vitro), то судят о цитотоксичности вещества.

Токсический процесс на клеточном уровне проявляется:

- обратимыми структурно-функциональными изменениями клетки (изменение формы, количества органелл, сродства к красителям и т.д.);

- преждевременной гибелью клетки (некроз, апоптоз);

- мутациями.

Проявления токсического процесса на отдельных органах и системах при исследовании позволяет судить об органной токсичности соединений. В результате таких исследований регистрируют проявление гепатотоксичности, гематотоксичности, нефратоксичности и т.д., т.е. способность вещества, действуя на организм, вызывать поражение того или иного органа (системы).

Токсический процесс со стороны органа или системы проявляются:

- функциональными реакциями (миоз, спазм гортани, одышка, кратко- временное падение артериального давления, учащение сердечного ритма, нейтрофильный лейкоцитоз и т.д.);

- заболевание органа (как установлено, различные вещества способны инициировать самые разные виды патологических процессов);

- неопластическими процессами.

Токсическое действие веществ, регистрируемое на популяционном и биогеоценотическом уровнях, может быть обозначено как экотоксическое.

Экотоксичность на уровне популяции проявляется:

- ростом заболеваемости, смертности, числа врожденных дефектов, уменьшением рождаемости;

- нарушением демографических характеристик популяции (соотношение возрастов, полов и т.д.);

- падением средней продолжительности жизни членов популяции, их культурной деградацией.

Особый интерес для врача представляют формы токсического процесса, выявляемые на уровне целостного организма. Они также множественны и могут быть классифицированы следующим образом:

- интоксикации - болезни химической этиологии;

- транзиторные токсические реакции - быстро проходящие, не угрожающие здоровью населения, сопровождающиеся временным нарушением дееспособности (например, раздражение слизистых оболочек);

- аллобиотические состояния - наступающее при воздействии химического фактора изменение чувствительности организма к инфекционным, химическим, лучевым, другим физическим воздействиям и психогенным нагрузкам (иммуносупрессия, аллергизация, толерантность к веществу и т. д.).

- специальные токсические процессы - беспороговые, имеющие длительный скрытый период, развивающиеся, как правило, в сочетании с дополнительными факторами (например, канцерогенез).

1. Токсический процесс.

Токсичность проявляется и может быть изучена только в процессе взаимодействия химического вещества и биологической среды (клетки, изолированного органа, организма, популяции).

Формирование и развитие реакций биосистемы на действие токсиканта, приводящих к ее повреждению (т.е. нарушению ее функций, жизнеспособности) или гибели, называется токсическим процессом.

Механизмы формирования и развития токсического процесса, его качественные и количественные характеристики прежде всего определяются строением вещества и его действующей дозой (рисунок).

Однако формы, в которых токсический процесс проявляется, несомненно, зависят также от вида биологического объекта, его свойств.

Внешние, регистрируемые признаки называются проявлениями

токсического процесса. Интоксикация — основная и наиболее изученная, однако далеко не единственная форма. Глубокое понимание множественности форм проявлений токсического процесса современным врачом совершенно необходимо для:

— правильной организации изучения токсичности новых химических веществ и интерпретации получаемых результатов;

— выявления пагубных последствий действия токсикантов на человека и окружающую природу;

— планирования и проведения мероприятий по санации выявленных очагов химической опасности для отдельного человека, коллективов, населения в целом.

Проявления токсического процесса, прежде всего, определяются уровнем организации биологического объекта, на котором токсичность вещества (или последствия его токсического действия) изучается:

— клеточным;

— органным;

— организменным;

— популяционным.

Если токсический эффект изучают на уровне клетки (как правило, в опытах in vitro), то судят о цитотоксичности вещества. Цитотоксичность выявляется при непосредственном действии соединения на структурные элементы клетки. На практике к изучению цитотоксичности прибегают при использовании культур клеток для оценки свойств новых веществ в опытах in vitro и исследования механизмов их токсического действия; для выявления токсикантов в объектах окружающей среды (биотестирование) и т.д.

Токсический процесс на клеточном уровне проявляется:

— обратимыми структурно-функциональными изменениями клетки (изменение формы, сродства к красителям, количества органелл и т.д.);

— преждевременной гибелью клетки (некроз, апоптоз);

— мутациями (генотоксичность).

Если в процессе изучения токсических свойств веществ исследуют их повреждающее действие на отдельные органы и системы, выносится суждение об органной токсичности соединений. В результате таких исследований регистрируют проявления гепатотоксичности, гематотоксичности, нефротоксичности и т.д., т.е. способность вещества, действуя на организм, вызывать поражение того или иного органа (системы). Органотоксичность оценивают и исследуют прежде всего в процессе изучения свойств (биологической активности, вредного действия) новых химических веществ, а также в процессе диагностики заболеваний, вызванных химическими веществами.

Токсический процесс со стороны органа или системы проявляется:

— функциональными реакциями (миоз, спазм гортани, одышка, кратковременное падение артериального давления, учащение сердечного ритма, нейтрофильный лейкоцитоз и т.д.);

— заболеваниями органа (как установлено, различные вещества, при соответствующих условиях, способны инициировать самые разные виды патологических процессов);

— неопластическими процессами.

Токсическое действие веществ, регистрируемое на популяционном и биогеоценологическом уровне, может быть обозначено как экотоксическое. Экотоксическое действие, как правило, исследуют врачи-профилактики либо в порядке текущего планового надзора, либо в процессе заданных исследований.

Экотоксичность на уровне популяции проявляется:

— ростом заболеваемости, смертности, числа врожденных дефектов развития, уменьшением рождаемости;

— нарушением демографических характеристик популяции (соотношение возрастов, полов и т.д.);

— падением средней продолжительности жизни членов популяции, их культурной деградацией.

Особый интерес для врача представляют формы токсического процесса, выявляемые на уровне целостного организма. Они также множественны и могут быть классифицированы следующим образом:

— интоксикации — болезни химической этиологии;

— транзиторные токсические реакции — быстро проходящие, не угрожающие здоровью состояния, сопровождающиеся временным нарушением дееспособности (например, раздражение слизистых оболочек);

— аллобиотические состояния — наступающее при воздействии химического фактора изменение чувствительности организма к инфекционным, химическим, лучевым, другим физическим воздействиям и психогенным нагрузкам (иммуно-супрессия, аллергизация, толерантность к веществу, астения и т.д.);

— специальные токсические процессы — беспороговые, имеющие продолжительный скрытый период, развивающиеся у части экспонированной популяции при действии химических веществ, как правило, в сочетании с дополнительными факторами (например, канцерогенез).

5. Интоксикация (отравление).

Из всех форм проявления токсического процесса наиболее изученной и значимой для врача является интоксикация. Механизмы формирования и особенности течения интоксикаций зависят от строения ядов, их доз, условий взаимодействия с организмом и т.д. Однако можно выделить некоторые общие характеристики этой формы токсического процесса.

1. В зависимости от продолжительности взаимодействия химического вещества и организма интоксикации могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Острой называется интоксикация, развивающаяся в результате однократного или повторного действия веществ в течение ограниченного периода времени (как правило, до нескольких суток).

Подострой называется интоксикация, развивающаяся в результате непрерывного или прерываемого во времени (интермиттирующего) действия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Хронической называется интоксикация, развивающаяся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта.

Не следует путать понятие острой, подострой, хронической интоксикации с острым, подострым, хроническим течением заболевания, развившегося в результате контакта с веществом. Острая интоксикация некоторыми веществами (иприты, люизит, диоксины, галогенированные бензофураны, паракват и др.) может сопровождаться развитием длительно текущего (хронического) патологического процесса.

Периоды интоксикации

Как правило, в течение любой интоксикации можно выделить четыре основных периода:

- период контакта с веществом,

- скрытый период,

- период разгара заболевания,

- период выздоровления.

Иногда особо выделяют период осложнений.

Выраженность и продолжительность каждого из периодов зависят от вида и свойств вещества, вызвавшего интоксикацию, его дозы и условий взаимодействия с организмом.

Период начальных проявлений характеризуется совокупностью ответных реакций организма при контакте с ядовитыми веществами. Наиболее ярко он выражен при действии веществ, обладающих раздражающими свойствами (например, ОВ раздражающего действия, ОВ слезоточивого действия, кислоты).

Если основные проявления интоксикации наблюдаются не сразу после контакта с ядом (например, через несколько минут — при действии ФОВ, через несколько часов — при действии ипритов), этот период называют скрытым.

Период выраженных клинических проявлений характеризуется нарушением функций различных систем организма (центральной нервной системы, дыхания, кровообращения и т. д.), степень выраженности которых и продолжительность зависят от вида ядовитого вещества и количества яда, попавшего в организм.

Если на высоте развития клиники отравления смертельный исход не наступает и удается обезвредить действие яда в организме, восстановить нарушенные функции, наступает период выздоровления.

Вероятные сроки гибели пораженных смертельной дозой ОВ при отсутствии своевременного и эффективного лечения представлены в табл. 1.

В зависимости от локализации патологического процесса проявления интоксикации могут быть местными и общими.

Местными называются проявления, при которых патологический процесс развивается непосредственно на месте аппликации яда. Возможно местное поражение глаз, участков кожи, дыхательных путей и легких, различных областей желудочно-кишечного тракта. Местное действие может проявляться альтерацией тканей (формирование воспалительно-некротических изменений — действие кислот и щелочей на кожные покровы и слизистые оболочки; ипритов, люизита на глаза, кожу, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, легкие и т. д.) и функциональными реакциями (сужение зрачка при действии фосфорорганических соединений на орган зрения).

Таблица 1.

Вероятные сроки гибели пораженных смертельной дозой ОВ при

отсутствии своевременного и эффективного лечения.

Наименова- ние ОВ	Основной путь поступления яда в организм	Продолжительность скрытого периода	Вероятные сроки гибели при отравлении одной смертельной дозой с момента:
			применения ОВ	возникновения клиники отравления
Зарин	Ингаляционный	1 – 2 мин	5 – 15 мин	5 – 15 мин
Зоман	Ингаляционный	5 – 10 мин	15 – 40 мин	15 – 40 мин
Vх-газы	Ингаляционный	10–30 мин	От 30 мин до 1,5 ч	30 –60 мин
	Через кожу	1 – 3 ч	2 – 4 ч	30 – 60 мин
Синильная кислота	Ингаляционный	1 – 2 мин	5 – 60 мин	5 – 60 мин
Иприт	Через кожу	Часы	Сутки, недели	Сутки, недели
Фосген	Ингаляционный	Часы	Сутки, недели	Сутки, недели

Общими называются проявления, при которых в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы организма, в том числе удаленные от места аппликации токсиканта. Причинами общей интоксикации, как правило, являются:

- резорбция токсиканта во внутренние среды,

- резорбция продуктов распада пораженных покровных тканей,

- рефлекторные механизмы.

Если какой-либо орган или система имеет низкий порог чувствительности к токсиканту в сравнении с другими органами, то при определенных дозовых воздействиях возможно избирательное поражение именно этого органа или системы. Вещества, к которым порог чувствительности того или иного органа или системы значительно ниже, чем других органов, иногда обозначают как избирательно действующие. В этой связи используют такие термины, как нейротоксиканты (например, норборнан), нефротоксиканты (соли ртути), гепатотоксиканты (четыреххлористый углерод), гематотоксиканты (мышьяковистый водород), пульмонотоксиканты (фосген) и т.д. Такое действие развивается крайне редко, как правило, при отравлениях чрезвычайно токсичными веществами (например, ботулотоксином, тетродо-токсином, аманитином и т. д.). Чаще общее действие ксенобиотика сопровождается развитием патологических процессов со стороны нескольких органов и систем (например, хроническое отравление мышьяком сопровождается поражением нервной системы, кожи, легких, системы крови).

В большинстве случаев отравления носят смешанный характер и сопровождаются признаками как местного, так и общего плана.

В зависимости от интенсивности воздействия токсиканта (характеристика, определяющаяся дозо-временными особенностями действия) интоксикация может быть тяжелой, средней степени тяжести и легкой.

Тяжелая интоксикация — состояние, угрожающее жизни.

Крайняя форма тяжелой интоксикации — смертельное отравление.

Интоксикация средней степени тяжести — болезнь, при которой возможно длительное течение, развитие осложнений, необратимые повреждения органов и систем, приводящие к инвалидизации или обезображиванию пострадавшего.

Легкая интоксикация заканчивается полным выздоровлением в течение нескольких суток.

5. Транзиторные токсические реакции.

Транзиторные токсические реакции наиболее часто развиваются вследствие раздражающего и седативно-гипнотического действия токсикантов. Явления раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, глаз, кожи отмечаются при остром воздействии многих веществ — альдегидов, кетонов, галогенов и т. д. Не являясь заболеванием, это состояние тем не менее обращает на себя внимание, поскольку субъективно тяжело воспринимается пострадавшим, нарушает профессиональную работоспособность.

При действии наркотических средств, многих лекарств, органических растворителей, некоторых пищевых продуктов (спирт) в малых дозах проявляется их седативно-гипнотическое действие (опьянение).

Транзиторные токсические реакции могут стать следствием только острого действия химических веществ. Увеличение действующей дозы токсиканта приводит к превращению реакции в болезнь (контакт с раздражающими веществами может привести к токсическому отеку легких, сенсибилизации покровных тканей и развитию реактивной дисфункции дыхательных путей, а простое бытовое опьянение перерастает в кому). Токсические реакции могут привести пострадавшего к гибели, не успев стать болезнью (рефлекторная смерть от остановки сердечной деятельности и дыхания при ингаляции аммиака).

1. . Аллобиоз

К числу аллобиотических состояний можно отнести:

— иммуносупрессию и, как следствие, повышение чувствительности к инфекции;

— аллергизацию организма и повышение чувствительности к различным веществам;

— фотосенсибилизацию покровных тканей;

— изменение чувствительности к лекарствам и наркотикам при их длительном приеме (привыкание, зависимость, толерантность);

— постинтоксикационные астении;

— «доклинические» формы патологии и др.

Аллобиотические состояния могут развиваться в результате острых, подострых и хронических воздействий, быть этапом на пути развития интоксикации (субклинические формы патологии различных органов и систем), последствием перенесенного отравления (остаточные явления) и, наконец, самостоятельной формой токсического процесса.

2. Специальные токсические процессы

Специальные токсические процессы могут сформироваться как результат острого, подострого, но чаще — хронического воздействия веществ. К числу специальных форм токсического процесса следует отнести, прежде всего, химический канцерогенез, тератогенез, нарушение репродуктивных функций и т.д.

К канцерогенам в настоящее время причисляют любое вещество, которое ускоряет развитие опухолей или увеличивает частоту появления новообразований в популяции. Скрытый период от момента действия канцерогена до появления опухоли порой составляет десятки лет. По современным представлениям, следует выделять генетические и эпигенетические механизмы химического канцерогенеза. Вещества, действующие на геном клетки, называются «генотоксическими агентами»; вещества, провоцирующие опухолевый рост через иные механизмы, — «эпигенетическими агентами».

К числу эпигенетических эффектов следует отнести повреждение механизмов генной экспрессии, иммуносупрессию, нарушение гормонального баланса и др. В материалах, опубликованных Международной ассоциацией исследований рака (МАИР), содержится указание на более чем 60 вероятных и 150 возможных веществ, факторов и производств, контакт с которыми сопряжен с реальным риском развития новообразований.

Тератогенным называется действие химического вещества на организм матери, отца или плода, сопровождающееся существенным увеличением вероятности появления структурно-функциональных нарушений у потомства.

Вещества, обладающие тератогенной активностью, называются тератогенами. Существует представление, согласно которому практически любое химическое вещество, введенное в организм матери в тот или иной период беременности в достаточно большой дозе, может вызывать тератогенез. Поэтому тератогенами в узком смысле слова следует называть лишь токсиканты, вызывающие эффект в концентрациях, не оказывающих заметного действия на организм родителей. Последствия тератогенного действия вещества порой выявляются лишь при достижении ребенком определенного возраста (периода половой зрелости, полного умственного развития и т.д.), т.е. через много лет после контакта родителей с веществом.

В соответствии с иным классификационным признаком токсические процессы, выявляемые на уровне целостного организма, можно отнести к одной из следующих групп:

А. Процессы, формирующиеся по пороговому принципу. Характеризуются следующими особенностями:

— причинно-следственная связь между фактом действия вещества и развитием процесса носит безусловный характер: при действии веществ в дозах ниже определенных уровней токсический процесс не развивается; при достижении определенной дозы процесс развивается непременно;

— зависимость «доза — эффект» прослеживается на уровне каждого отдельного организма, при этом чем больше доза, тем более выражены проявления токсического процесса.

К этой группе относятся: интоксикации, транзиторные токсические реакции, некоторые аллобиотические состояния.

Б. Процессы, развивающиеся по беспороговому принципу. Характеризуются следующими особенностями:

— причинно-следственные связи между фактом действия вещества и развитием процесса носят вероятностный характер: вероятность формирования эффекта сохраняется при действии на организм даже одной молекулы токсиканта, вместе с тем у отдельных экспонированных организмов процесс может не развиться, несмотря на воздействие в дозах, близких к смертельным;

— дозовая зависимость выраженности повреждающего действия, как правило, прослеживается на уровне популяции: чем больше доза, тем у большей части особей испытуемой (исследуемой) группы регистрируется эффект.

К таким токсическим процессам относятся некоторые аллобиотические состояния, специальные токсические процессы — канцерогенез, тератогенез, отчасти нарушение репродуктивных функций и т. д.

5. Синдромологическая характеристика острых отравлений.

Клинические проявления острых отравлений различными веществами могут быть весьма разнообразными как по характеру, так и по диагностической и прогностической значимости. Если при этом учесть, что суммарное количество веществ, которые при определенных условиях являются причиной острых отравлений, исчисляется сотнями, становится очевидной необходимость классифицировать не только ядовитые агенты, что давно уже стало достоянием врачебной практики, но и те клинические проявления, которые возникают в результате воздействия яда на организм. Наиболее удачными попытками в этом направлении следует признать выделение в отдельные группы синдромов, тех или иных симптомов, которые отражают реакции на токсическое воздействие как организма в целом, так и отдельных его органов и систем. В последние годы такие попытки были предприняты иссле-дователями, работающими как в области экспериментальной токсикологии (С.Н. Голиков), так и клинической токсикологии (П.Л. Сухинин, Е.А. Лужников, Е.А. Мошкин и др.).

Нарушения функции центральной нервной системы могут быть следствием как прямого, так и опосредованного действия токсических веществ на ЦНС, проявляющегося рядом синдромов, из которых к наиболее тяжелым относятся коматозно-паралитический, судорожный и психотический.

Коматозно-паралитический синдром характерен для острых отравлений наркотическими ядами (хлорированными углеводородами, спиртами и др.) и связан с избирательным действием этих веществ на ЦНС. Другая причина развития коматозного состояния связана со способностью токсических веществ вызывать гипоксию и ацидоз из-за глубоких нарушений функций кровообращения и дыхания.

Судорожный синдром может формироваться как в результате избирательного действия ядов на различные зоны ЦНС, так и вследствие выраженных нарушений дыхания и гипоксии. При действии различных ядов отмечаются особенности судорожного синдрома.

Так, для острых отравлений коразолом, ботулотоксином типичны клонические судороги, для отравления ФОВ — клонико-тонические, для отравления стрихнином — тонические.

Психотическое состояние характеризуется спутанностью сознания, нарушением ориентировки во времени и пространстве, нередко психомоторным возбуждением и неадекватным поведением. Наблюдается при поражениях ОВ психотомиметического действия, острых отравлениях препаратами белладонны и другими холинолитиками, а также при острых отравлениях ТЭС, спиртами, оксидом углерода и др. В патогенезе развития синдрома наибольшее значение придается нарушению обмена нейро-медиаторов в центральной нервной системе.

Синдром нарушения дыхания характерен для острых интоксикаций. Он проявляется в нарушениях механизма акта дыхания, обтурационно-аспирационных и легочных формах нарушения дыхания.

Асфиктический синдром наблюдается при острых отравлениях ядами, угнетающими дыхательный центр (спирты, хлорированные углеводороды и другие вещества наркотического действия), парализующими дыхательную мускулатуру (курареподобные вещества, тетродотоксин, бунгаротоксин, ФОВ).

Термином асфиктический синдром целесообразно обозначить прогрессирующую острую дыхательную недостаточность (ОДН), приводящую в течение короткого отрезка времени (минуты, десятки минут) к остановке дыхания. Асфиксия может быть также следствием нарушения проходимости (частичной или полной) дыхательных путей при ларингоспазме и отеке гортани (например, как результат местного и рефлекторного действия сильных неорганических кислот и щелочей), реже при бронхоспазме, бронхорее и саливации (например, при отравлении ФОВ), а также при аспирации рвотных масс и др. Для характеристики случаев частичного нарушения проходимости дыхательных путей, что обычно наблюдается при выраженном бронхоспазме, бронхорее и саливации, может быть использован термин обструктивный синдром. Развитие дыхательной недостаточности при этом происходит в течение более длительного отрезка времени (десятки минут, часы).

Типичными нозологическими формами при синдроме поражения легочной ткани являются токсический отек легких (удушающие ОВ, оксиды азота, люизит) и токсические пневмонии (ингаляционные поражения ОВ кожно-нарывного действия, оксидами азота и т. п.). Клинически синдром характеризуется рестриктивной формой дыхательной недостаточности, для которой типичны частое поверхностное дыхание и увеличение минутного объема дыхания (МОД).

Наиболее типичные синдромы поражения сердечно-сосудистой системы, встречающиеся в клинике острых интоксикаций, обусловлены нарушением функции всех звеньев регуляции сердечно-сосудистой системы и выражаются в гипертоническом синдроме, токсическом шоке, нарушении ритма, проводимости и сердечно-сосудистой недостаточности.

Кардиотоксический синдром характеризуется поражением миокарда (вплоть до дистрофии миокарда) как в результате непосредственного действия яда на миокард, так и вследствие гипоксии и нарушения электролитного баланса. При этом нарушение ритма, проводимости, метаболизма наблюдается при отравлениях сердечными гликозидами, некоторыми психотомиметиками, в терминальной стадии отравления различными ядами.

Воздействуя на центры продолговатого мозга, вегетативные ганглии, хеморецепторы каротидных клубочков и мозговое вещество надпочечников, ядовитые вещества (например, ФОВ) вызывают гипертонический синдром. Более постоянно этот синдром наблюдается при острых отравлениях, протекающих с поражением почек (этиленгликоль, четыреххлористый углерод и др.).

Внезапное проявление острой недостаточности кровообращения при действии многих ядов определяется как «токсический» шок.

Постоянный и ведущий коллаптоидный синдром типичен для острых отравлений анилином, нитросоединениями («нитритный шок»), солями ртути, мышьяка и ФОВ.

Из других синдромов, патогенез которых связан с поражением таких органов, как желудочно-кишечный тракт, печень и почки, наибольшее практическое значение имеют синдром поражения желудочно-кишечного тракта, гепатотоксический и нефротоксический.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта проявляется в виде рвоты, желудочного кровотечения (при отравлении прижигающими веществами) и токсического гастроэнтерита (при отравлении мышьяком и др.). Возникновение рвоты можно рассматривать и как защитную реакцию при попадании в желудок токсических веществ.

Гепатотоксический синдром. Вещества, обладающие гепатотоксическим действием (хлорированные углеводороды и др.), обычно вызывают проявление печеночной недостаточности, непосредственно поражая паренхиму печени, приводя к жировой дистрофии и некрозу гепатоцитов.

Нефротоксический синдром. Вещества, обладающие нефротоксическим действием (этиленгликоль, соли тяжелых металлов), вызывают деструкцию выделительного эпителия канальцев. Эти поражения могут сопровождаться уремией.