1.В каком месте располагается сужение аорты при надклапанном аортальном стенозе?

Выше синуса Вальсальвы.

Примечание:

Надклапанный аортальный стеноз может быть очаговым (в виде песочных часов), дискретным мембранозным или диффузно-гипопластическим.

2.В каком необычном месте может выслушиваться наиболее громкий шум надклапанного аортального стеноза? Каким образом это помогает дифференцировать его от клапанного аортального стеноза?

При надклапанном аортальном стенозе шум может быть максимально громким в надгрудинной ямке, в первом межреберном промежутке справа или над рукояткой грудины [3; 50]. (В то же время громкость такого шума может быть наибольшей во втором межреберье справа от грудины, т.е. в том месте, где лучше всего выслушивается шум клапанного аортального стеноза.)

Примечание:

Надклапанный аортальный стеноз зачастую сочетается с шумами стеноза легочных артерий, которые обозначаются термином «стеноз ветвей легочной артерии». У таких больных выслушивается шум аортальной регургитации, т.к. зачастую имеет место патологически измененный аортальный клапан. Шум аортальной регургитации необычен тем, что часто его громкость неожиданно увеличивается после ингаляции амилнитрита.

Клинические находки при надклапанном аортальном стенозе

1. Своеобразное «лицо эльфа» при несемейном варианте (описание лица при надклапанном аортальном стенозе приведено на стр. 37.)

2. На правой сонной артерии пульсовая волна выше и шум громче, чем с противоположной стороны (объяснение см. на стр. 55).

3. Более высокое артериальное давление на правом предплечье.

4. Отсутствует шум изгнания.

5. Небольшой шум аортальной регургитации.

Дискретный подклапанный аортальный стеноз

1.Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано?

Сужение представляет собой или тонкую мембрану на межжелудочковой перегородке непосредственно под аортальным клапаном, или фиброзное кольцо, расположенное примерно на 1 см ниже аортального клапана и сочетающееся с мышечной гипертрофией выносящего тракта.

Примечание:

Фиброзное кольцо митрального клапана при выраженной кальцификации может выступать в выносящий тракт левого желудочка и обусловливать незначительно или умеренно выраженный субаортальный стеноз.

2.Какие иные шумы обычно выслушиваются при дискретном подклапанном аортальном стенозе?

Примерно у одной трети таких пациентов может наблюдаться аортальная регургитация.

Примечание:

Если шуму предшествует тон изгнания, то такой шум, по всей вероятности, не связан с дискретным субаортальным стенозом. Исключение составляют лишь те случаи, когда дискретный субаортальный стеноз сочетается с двустворчатым аортальным клапаном.

ШУМЫ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?

Классическая «проекция клапана легочной артерии» находится во втором межреберье слева от грудины. Однако звуковые явления, связанные с клапаном легочной артерии, могут хорошо выслушиваться в любом месте вдоль левой окологрудинной линии (а у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких -даже в эпигастрии).

Примечание:

Если вы спросите у врачей, какой из клапанов вносит наибольший вклад в формирование тонов сердца, выслушиваемых во втором межреберье слева — аортальный клапан или клапан легочной артерии, то они автоматически назовут последний, так как им рассказывали, что в этой области находится проекция клапана легочной артерии. Но в связи с тем, что это неверно (т.е. в обычных условиях аортальный компонент всегда превалирует), следует избегать употребления термина «проекция клапана легочной артерии» в тех случаях, когда речь идет о втором межреберье слева от грудины.