Акушерство для студентов / ПатАкушерство_студент_Часть І

Навчальний посібник для студентів

готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;

наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання:

ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;

багатоабо маловоддя;

багатоплідна вагітність;

анатомічно вузький таз

наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

ІІІ ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

передлежання плаценти;

тяжка екстрагенітальна патологія;

рубець на матці, злукова хвороба;

гідроцефалія та пухлини шиї плода;

аномалії розвитку матки;

пухлини матки та придатків матки.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

положення жінки на боці, з нахилом 30-400 в сторону спинки плода;

сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введеними між лоном та сідницями плода (Рис. 6.3 а);

обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода (Рис. 6.3 б);

зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (Рис. 6.3 в);

закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць – до дна матки (Рис. 6.3 г).

Рис. 6.3. Зовнішній поворот плода на голівку: а - сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введеними між лоном та сідницями плода, б - обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода, в - зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції, г - закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць – до дна матки.

43

Патологічне акушерство

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої \ недоцільним.

Можливі ускладнення: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).

Перебіг і ведення термінових пологів

Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки.

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи: 1 етап – народження тазового кінця.

2 етап – народження плечового поясу.

3 етап – народження голівки плода. Біомеханізм пологів (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Елементи біомеханізму пологів під час тазового передлежання плода: а – бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі, б – внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба, в – згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

44

Навчальний посібник для студентів

Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія – міжвертельна.

1.Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.

2.Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

3.Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі (рис. 6.4 а).

4.Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба (рис. 6.4 б).

5.Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.

6.Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном.

7.Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження (рис. 6.4 в).

При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.

З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів.

Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:

Очікувана маса плода 3700,0 і більше;

Ножне передлежання плода;

Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД

Пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Консервативне ведення пологів:

після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;

слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;

у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога);

проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії (С);

Зметою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передле-

жанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І (рис. 6.5) в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля‖ (рис.6.5 а). В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі (рис.6.5 б). В ко-

45

Патологічне акушерство

сому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з- під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори.

Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом).

а

б

Рис. 6.5. Надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І: а – захоплення тулуба плода, б – переміщення рук акушера з пересуванням тулуба плода.

Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель.

При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.

При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги:

а) вивільнення плечового поясу (рис. 6.6).

однією рукою (при І позиції – лівою, при ІІ позиції – правою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна, при ІІ позиції – до лівого стегна) (рис. 6.6 а);

вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку (рис. 6.6 б);

вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух;

передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впа-

дини. Для цього захоплюють обома руками тулуб плода у ділянці грудної клітки і повертають його на 1800 (рис. 6.6 в);

спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом;

звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини

46

Навчальний посібник для студентів

Рис. 6.6. Звільнення плечового поясу: а – вивільнення заднього плечика і ручки, б – вивільнення другого плечика і ручки, в – обертання тулуба і переведення передньої ручки дозаду.

б) звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель

підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера (рис. 6.7 а);

розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки (рис. 6.7 б);

використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини;

роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання (рис. 6.7 в);

обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

47

	Патологічне акушерство
а	б

в

Рис. 6.7. Вивільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель: а – введення руки під тулуб плода, б – розміщення пальців і введення середнього пальця в рот плода, в – направлення тракцій для народження голівки.

При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину (А).

При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ (Рис. 6.8).

Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності.

Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні.

48

Навчальний посібник для студентів

Рис. 6.8. Ручна допомога за методом Н.А. Цов’янова ІІ

При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1.Що називається тазовим передлежанням плода?

2.Яка класифікація тазових передлежань плода?

3.Як часто зустрічаються тазові передлежання?

4.Причини виникнення тазових передлежань?

5.Які методи діагностики тазових передлежань?

6.Які особливості перебігу вагітності при тазовому передлежанні плода?

7.Які особливості ведення вагітності при тазовому передлежанні плода?

8.Які показання та умови для зовнішнього повороту плода на голівку?

9.Які протипоказання для зовнішнього повороту плода на голівку?

10.Яка техніка зовнішнього повороту плода на голівку?

11.Які особливості біомеханізму пологів при тазових передлежаннях?

12.Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях?

13.Які ускладнення виникають в І періоді пологів?

14.Які ускладнення виникають в ІІ періоді пологів?

15.Як ведеться І період пологів при тазовому передлежанні плода?

16.Які особливості ведення ІІ періоду пологів при тазовому передлежанні?

17.Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим І ? Її техніка?

18.Коли акушери надають допомогу за Цов’яновим ІІ ? Її техніка?

19.В чому полягає класична ручна допомога?

20.Показання до кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода?

49

Патологічне акушерство

Тема 7. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ

Якщо вісь плода не збігається з віссю матки, то таке положення називається неправильним. У тих випадках, коли осі плода і матки, перетинаючись, утворюють кут в 90°, положення вважають поперечним (sіtus transversus); якщо цей кут менше 90°, то положення плода вважається косим (sіtus oblіguus). Неправильні положення плода зустрічаються в 0,2-0,4% випадків. Необхідно зазначити, що положення плода цікавить акушера з 22 тижнів вагітності, коли можуть розпочатися передчасні пологи.

Косе та поперечне положення плоду виникає в ситуації, при якій плід не може зайняти повздовжнє положення в порожнині матки, зважаючи на відсутність сил, що забезпечують підтримку його тіла в подовжній осі.

Причини формування неправильних положень плода, мають багато загального з причинами тазових передлежань. Основне значення мають зниження пластичного тонусу мускулатури матки, зміна форми матки, надмірна або різко обмежена рухливість плода, або при перешкоді для встановлення повздовжнього положення плода. Такі умови створюються при аномаліях розвитку та пухлинах матки, аномаліях розвитку плода, передлежанні плаценти, багатоводді, маловодді, багатоплідній вагітності, дряблості передньої черевної стінки, а також при станах, які утруднюють вставляння передлеглої частини плоду у вході в малий таз, наприклад при пухлинах матки або при крайніх ступенях звуження розмірів тазу. Аномальне положення, особливо косе, може бути тимчасовим і пов'язаним просто з положенням тіла матері.

Діагностика. Поперечне і косе положення плода в більшості випадків діагностуються без особливих труднощів. При огляді живота звертає на себе увагу форма матки, яка витягнута в поперечному розмірі. Окружність живота завжди перевищує норму для відповідного терміну вагітності, при якому проводиться обстеження, а висота стояння дна матки завжди менше норми. Використовуючи прийоми Леопольда - Левицького, одержують наступні дані: у дні матки відсутня яканебудь велика частина, у бічних відділах матки виявляють великі частини плода (з одного боку - круглу щільну, з іншого боку - м'яку), передлегла частина плода не визначається. Серцебиття плода найкраще прослуховується в області пупка. Позицію плода визначають по голівці: при першій позиції голівка визначається ліворуч, при другій - праворуч. Вид плода, зазвичай, розпізнають по спинці: спинка повернута вперед - передній вид, спинка назад - задній. Якщо спинка плода повернена вниз, то має місце несприятливий варіант (dorsoіnferіor) - при ньому створюються несприятливі умови для екстракції плода.

Піхвове обстеження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі, не дає багато інформації. Воно лише підтверджує відсутність передлеглої частини. Після відходження навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахову западину.

УЗД – найбільш інформативний метод діагностики (А). Він дозволяє визначити не тільки неправильне положення, але й очікувану масу плода, положення голівки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку матки та її пухлини, аномалії розвитку плода, тощо.

Перебіг і тактика ведення вагітності

Вагітність при неправильному положенні плода перебігає без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в третьому триместрі вагітності.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, остаточний – у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).

В жіночий консультації в термін 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригуючи гімнастику(С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. З 32 до 37 тижнів призначають ком-

50

Навчальний посібник для студентів

плекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик [І.Ф.Дикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна].

Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II – III ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А).

Утих випадках, коли неправильне розташування повздовжньої осі плоду виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, яка лежить в основі аномального положення плоду. Подальша тактика ведення вагітності полягає в проведенні спроби зовнішнього повороту плоду на голівку при доношеному терміні вагітності і подальшій індукції родів. або вичікувальному веденні вагітності і подальшій спробі повороту плоду з початком родів, якщо його неправильне положення збережеться. При вичікувальній тактиці ведення вагітності велика частина плодів, що мали неправильне положення, розташовується подовжньо до початку родів. Тільки менше 20% плодів, що розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку родів.

Утермін 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар ІІІ рівня за такими показаннями: наявність обтяженого акушерсько – гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода – БПП, за необхідністю - доплерометрія), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку, визначають готовність жіночого організму до пологів,

План ведення пологів розробляють консиліумом за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують з жінкою. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А).

Зовнішній поворот плода на голівку за методом Б.А.Архангельського у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні (А).

Проведення зовнішнього повороту на голівку при доношеній вагітності дозволяє час-

тіше здійснитися спонтанному повороту плоду, а також дає можливість виявитися тим ускладненням перебігу вагітності, які самі по собі будуть самостійними показаннями для кесаревого розтину. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього повороту. При доношеній вагітності у разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плоду. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти. Недоліками зовнішнього повороту плоду при доношеній вагітності є те, що його проведенню може завадити передчасний розрив плодового міхура або роди, що почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Використання токолітиків при зовнішньому повороті знижує рівень невдач, полегшує проведення процедури і попереджає розвиток брадикардії у плода. Ці переваги застосування токолітиків слід зіставляти з їх можливим побічним ефектом відносно серцево-судинної системи матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, тому що процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом за станом плоду до розродження.

Умови для проведення зовнішнього повороту: передбачувана маса плода < 3700,0 г, нормальні розміри тазу, спорожнений сечовий міхур вагітної, можливість проведення УЗД положення і стану плода до та після проведення повороту, задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку, нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод, нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур, готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень, наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання для проведення зовнішнього повороту: ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія); обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі); багатоабо маловоддя; багатоплідна вагітність; анатомічно вузький таз; наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки; передлежання плаценти; тяжка екстрагенітальна патологія; рубець на матці, злукова хвороба; аномалії розвитку плода; аномалії розвитку матки; пухлини матки та придатків матки.

51

Патологічне акушерство

Ускладнення при проведенні зовнішнього повороту: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).

Перебіг і тактика ведення пологів

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Якщо пологи починаються дома і за роділлею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть розпочатися вже в І періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випадінням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. При нормальній пологовій діяльності плече плода все глибше опускається в порожнину таза. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце (границя між тілом матки та нижнім сегментом) піднімається вверх і займає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки, і при відсутності адекватної допомоги може відбутися її розрив.

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар, де її обстежують та готують до завершення вагітності.

Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров'я матері і дитини, є операція кесаревого розтину в терміни 38-39 тижнів.

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку з наступним вилученням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. На сьогодні при живому плоді її проводять лише у випадку розродження другого плода при двійні. Слід зазначити, що операція класичного акушерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тенденції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

Умови для операції акушерського класичного повороту.

1.Повне розкриття шийки матки.

2.Достатня рухливість плода.

3.Відповідність між розмірами голівки плода і тазу матері.

4.Плодовий міхур цілий або води тільки що відійшли.

5.Живий плід середніх розмірів.

6.Точне знання положення і позиції плоду.

7.Відсутність структурних змін в матці і пухлин у області піхви.

8.Згода роділлі на поворот.

Протипоказання для операції акушерського класичного повороту:

1.Запущене поперечне положення плода.

2.Загрозливий розрив матки, що почався або який відбувся.

3.Вроджені вади розвитку плоду (аненцефалія, гідроцефалія, та ін.).

4.Нерухомість плоду.

5.Вузький таз (II-IV ступені звуження).

6.Маловоддя.

7.Великий або гігантський плід.

8.Рубці або пухлини піхви, матки, малого тазу.

9.Пухлини що перешкоджають природному розродженню.

10.Важкі екстрагенітальні захворювання.

11.Тяжка прееклампсія.

Підготовка до операції

Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну укладають на операційний стіл у положенні на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Спорожнюють сечовий міхур. Проводиться дезінфекція зовнішніх статевих органів, внут-

52