Onkologia

Онкология № 6 У БОЛЬНОГО 38 ЛЕТ, НА ПРОТЯЖЕНИИ 2-Х НЕДЕЛЬ…. ТЯЖЕСТЬ В ЭПИГАСТРИИ…………… 1. Рак пилорического отдела желудка, 2 стадия, Т2-3 NхМх. Осл: стеноз привратника, декомпенсация. 2. Рубцовый стеноз при ЯБЖ, рак поджелудочной железы (мех. желтуха, ↑ ферментов крови), рак тела желудка, рак 12типерстной кишки. 3. см задачу №2. 4. Дистальная субтотальная резекция желудка с резекцией 15 см 12типерстной, + оба сальника + чревные и панкреатолиенальные л/у. +гастродуоденоанастомоз, гастроеюноанастомоз по длинной петле с межкишечным анастомозом по Бальфуру. Или гастрэктомия – при инфильтративном росте любой локализации.		Онкология № 3 Б-Й 74Л, ЖАЛ: СЛАБОСТЬ, НОЮЩАЯ БОЛЬ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИВОТА, ПЕРИОД-КИ – ПОНОСЫ. БОЛЕН 3 МЕС. 1.Рак ободоч. кишки (слепой), токсико-анемич. форма. ТхNхМх, стадия 3А? (нет рег. метастазов). Миелотоксич. анемия тяж. степени. 2. Диф.диагноз: 1)болезнь Крона – трансмур-е пор-е кишки, частый изнуряющий понос, похудание, тупые боли в животе, чаще справа. Плотный, болез-ый инфильтрат. Часто внутр.свищи и стеаторея, киш.кровот-я. ОАК: гипохром.анемия, гипопротеинемия + восп.кровь. Эндоскоп-и слизистая – вид булыжной мостовой. При микроскопии – эпителиоидная саркоидоподобная гранулема. 2)аппендикул.инфильтрат. 3)дивертикулит: боли в низу живота, неуст.стул, смена запоров поносами, ↓аппетита, тошнота, рвота, субфебр. Т, интенсив.боли в животе, ОАК – лейкоцитоз. Пальп-я: резкая боль, умер.напряж-е мышц. Актиномикоз к-ки: свищи, инфильтрат каменистой плотности. В кале – друзы актиномицетов. Туб-з: более молод.возраст, актив.очаг туб-за в др.органе, +туб.пробы. В кале высевают МБТ. Пальпация – инфильтрат гладкий, менее подвижный, б/б. 4. Радик.операция: првостор.гемиколэктомия. Илеотрансверзоанастомоз, опер-я в 2 этапа. Паллиатив.опер-и: обход.анастомозы (илеотрансверзоанастомоз), резекция пораж-го отдела к-ки. ХТО (5-фторурацил) после резекции.
Онкология № 2 Б-Й 60Л. ТЯЖЕСТЬ В ЭПИГАСТРИИ, ПЕРИОД. БОЛИ В ОБЛАСТИ С-ЦА, ПОХУДАНИЕ, СЛАБОСТЬ……… 1. Рак в/з тела желудка. Т2NхМх, стадия2. 2. ЯБЖ (сем.характер, сезонность, ФГДС, рентген с контрастом, замедление эвакуации, отсутствие сим-ма малых признаков Савицкого – слабость, ↓ трудоспос-ти, утомляемость, ↓ аппетита до отвращения к пищи, ощущ-е перепол-ти желудка, нет удовл-я от принятой пищи, диспепсия, чув-о тяжести, похудание, анемия, извращ-е вкуса), туб-з (язва или рубц.стеноз, солитарные распадающиеся гранулемы или гиперпластич.процессы, сифилис (чаще мужчины, ранний возраст, ахлоргидрия). 3. Пальпация: узел Труазье – левый надключичный, узел Вирхова – м/у ножками киват.мышцы, Крукенберга – яичник, Шницлера – Дугласов карман), УЗИ ОБП, КТ – почки, печень, подж.железа, рентген ОГК, таза, черепа, позвон-ка. Жел. секреция, проба Грегерсена, ФГДС с биопсией, сканирование печени, костей, лапароскопия (пневмоперитонеумскопия). 4. Лечение: радик.операция – субтот.резекция или гастрэктомия + л\у, мал..и бол.сальник, связ.аппарат желудка + л/у по ходу чревного ствола. Анастомоз по Ру. Предопер.луч.терапия: гамма-терапия на в/з желудка 5-6000 рад. П/пок-я: ослож-я рака, анемия, нет анализа на АК. ХТО: циклофосфан (500 мг ч/день в/в на курс 3-7 гр., 6 курсов), фторофур, сарколизин.		Онкология № 1 Б-ГО 68 ЛЕТ БЕСП-Т ЧУВ-ВО ЖЖЕНИЯ ЗА ГРУДИНОЙ, ПОПЕРХИВАНИЕ ТВЕРДОЙ ПИЩЕЙ. БОЛЕН 6 МЕСЯЦЕВ. 1. Рак пищевода в нижнегрудном отделе, 1 стадия. ТхNхМх. 2. Диф.диагноз: заб-я с дисфагией: рубц.сужение после хим.ожога, доброкач.стенозы у б-х с пептич.эзофагитом, доброк.опухоли, туберкулез, сдавление извне (опухоли средостения, зоб, аневризма аорты, ↑ л/у, дивертикул), кардиоспазм, регургитация, боль за грудиной. 3. Симптомы: местные (дисфагия, боль постоянная не зависит от приема пищи, срыгивание пищей, слюнотечение, кровотечение). Общие связаны с интоксикацией, голоданием (слабость, похудание, анемия). 4.Рентген с контрастир-ем, эзофагоскопия с биопсией, КТ. 5. Хир. леч-е. П/пок-я: отдал.метастазы, парез возвратных нервов, прорастание в трахею, бронхи. Радик. операция: чресплевральная эзофагэктомия+кардия+все л/у+пластика пищевода. При раке среднегруд. отдела – операция Добромыслова-Торека (в 2 этапа: удаляют пищевод+гастростома, затем пластика кишкой). Рак нижнегруд. отдела: 1-моментно резекция пищевода и наложение в/грудного пищеводно-жел. или пищеводно-киш. анастомоза. Комбиниров.луч.терапия. Паллиатив.опер-и.
Онкология № 4 Б-Й 40 Л, С РОЖД-Я НА КОЖЕ БЕДРА БЫЛО ПИГМЕНТНОЕ ПЯТНО… 1. Меланома передней поверхности левого бедра, 1 стадия. ТхNхМх. 2. Лентиго (приоб. пигмен. образ-е темно-бурого цвета. Не содержит невусных клеток, выступает над пов-ю кожи), пограничный невус (до 1 см в диаметре плоское, гладкое пятно, слегка возвышается над кожей. Ладони, стопы, гениталии, склонность к малигнизации), в/дермальный невус (выпуклая или папилломатоз.пов-ть, оволосение), смеш.невус, меланоз (небол.пятнышко неправ.формы, конфиг-я геогр.карты, неоднород.поверх-ть от светло-жел.до угольного). 3. Нельзя биопсию!!! Можно радиоформный тест, мазки-отпечатки (при изъязвлении), опред-е меланоцитарных АТ крови. 4. Операция Дюкена – удаление клетчатки с л/у в паховой области. Эксцизионная биопсия с равномерным отступом при толщине 1мм опухоли – то на 1 см на каждый лишний мм. На лице отступ 1-1,5 см. Леч-е по стадиям: 1-2ст – хир, 3 – то же+ гамма-терапия - разов.доза 300-500 рад, суммарная – 8-10000 на первич.очаг + облучение регион.л/у в суммарной дозе 4000 рад.		Онкология № 5 Б-АЯ 50 Л ЖАЛОБ НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЕТ, САМОЧУВСТВИЕ ХОРОШЕЕ. ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ МЕД. ОСМОТРА… 1. Рак правой молочной железы 1 стадии. Т1 Н0М0. 2.Диф. диагноз: липома (мягкая констист-я, крупнодольчатое строение, у пожилых, на маммограмме в виде просветления с чет.ров.контурами), фиброаденома (округлая с четкими контурами, ров.глад.пов-ю, б/б, не исчезает лежа), добавочная молоч.железа (по перед.подмыш.линии, изменяется в зависим-ти от менстр.цикла), узловая мастопатия (участки уплотнения, не связаны с кожей, соском, лежа исчезают, л/у не увеличены, на протяжении менстр.цикла изменяются, на маммограмме – «лучистый венчик» или «корона восходящего солнца», точный ответ – после секторал.резекции с гистологич.исследованием), галактоцеле (молочная киста образуется во время лактации). 3. Обсл-е: маммография, УЗИ МЖ, пункция с цитологией, секторальная резекция с гистологическим исследованием. 4. Радик.мастэктомия по Пейти – удал-е МЖ + л/у подмыш., подключ., подлопаточ.области, малая груд.мышца, фасция бол.груд.мышцы. После нее лучевая терапия.
Онкология № 7 У Б-ОЙ 56 Л, ПОСЛЕД-Е 3-4 НЕД. ПОЯВИЛИСЬ КРОВ. ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПРЯМОЙ КИШКИ……………… 1.Рак прямой кишки в нижнеампуляр.отделе. Т3НхМх, 2-3 стадия 2. Диф.диагноз: геморрой, хр.неспециф.колит (в кале прожилки крови, слизь, чув-во тяжести, тенезмы), туб-з (язвы множеств-ые, рыхлые, резко болезн-ы при пальпации, +туб.проба), меланобластома (на границе слизистой и кожи, синевото-багровые узлы), сифилис (+серол.р-ии). За рак – длит.немое теч-е, неудовл-ть от акта дефекации, отдел-е бол.кол-ва крови. Стул лентовидный, тенезмы, чув-во перепол-я кишки. 3. Пальц.иссл-е (колено-локтев, на боку, на спине, корточках), влаг.иссл-е, ректторороманоскопия с биопсией, ФКС, УЗИ ОБП, поиск метастазов. 4. Предопер.подготовка: за 7-8 дней бесшлаков.диета, слабит-е, очистит.клизма. 3стадия требует комбинир.леч-я: предопер.луч.терапия раз.доза 200 рад, суммарная 4000-4500 рад. Опер-я сфинктеросохраняющая: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением: нижнесредин.лапаротомия, мобилизация прямой, сигмы, нисход.ободоч.кишки. Зашить рану перд.брюш.стенки, растяжение ануса.		Онкология № 8 Б-Я 45 Л ОБНАРУЖИЛА НЕДЕЛЮ НАЗАД УПЛОТНЕНИЕ В ПРАВОЙ ПОДМЫШ. ОБЛАСТИ…………… 1. Рак правой молочной железы 2б стадия Т1Н2М0. 2. Диф.диагноз: узловая мастопатия, фиброаденома, добавочная МЖ. См задачу№5 Неходжкинские лимфомы (поражаются л/у выше и ниже диафрагмы, потеря веса), ходжкинские лимфомы (шейные, надключ. л/у, зуд после приема алкоголя, боль в л/у, гепатоспленомегалия). 3. УЗИ, КТ, маммография, пункция узла с цитологией, гинек.анамнез, секторальная резекция с гистологией. 4. Комбиниров.терапия (при 2б, 3а,3б стадии), операция Пейти, ХТО или лучевая терапия. Суммарная доза 4000-4500 рад, разовая доза 200-300 рад. ХТО: 1) циклофосфан 2мг/кг, метотрексат 0,25-0,75 мг/кг, фторурацил 12 мг/кг. 2) циклофосфан, адриамицин – 60 мг/ м2 1 раз в три недели, фторурацил.

Онкология № 9 Б-Я 60 ЛЕТ, 2 МЕСЯЦА НАЗАД ОБНАРУЖИЛА УПЛОТНЕНИЕ В ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ, НЕ БОЛИТ, НЕ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ. 1. Рак левой молочной железы, 2а стадия, Т2Н0М0. Т2 опухоль 2-5см, 2а – т.к. нет метастазов. 2. Диф.диагноз:фиброаденома, галактоцеле, узловая мастопатия, липома. См задачу №5. 3. Осмотр и пальпация МЖ и зон метастазирования. Гинекологический анамнез, УЗИ, КТ, маммография, пункция узла с цитологией. Секторальная резекция с гистологией. 4. Радикальная мастэктомия по Пейти – удаление МЖ с л/у подмышечной, подключичной, подлопаточной области, малую грудную мышцу и фасцию большой грудной мышцы. Применяется при 1-2а стадиях без дополнительных специфических методов лечения.

Онкология № 10 Б-АЯ 65 Л, БЕСПОКОИТ СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ, ПОХУДАНИЕ. СЧИТАЕТ БОЛЬНОЙ ОКОЛО 3 МЕСЯЦЕВ. 1. Рак правой почки 2а стадии. Т2НхМх (2астадия – поражение сосудистой ножки или околопочечной клетчатки. Т2 – почка увеличена, смещаемость сохранена, при урографии – поражение одной/неск. чашечек или смещение мочеточника. 2. Диф.диагноз: карбункул, туберкулез, солитарная киста, забрюшинная опухоль. 3. КТ, УЗИ, пункция. 4. Лечение: люмботомия (косопоперечный поясничный разрез). Нефрэктомия с адреналэктомией + региональная лимфаденэктомия. Системная терапия (гормоны, иммунотерапия).