- •Руководство по психиатрии
- •Глава 1. Алкоголизм
- •Распространенность
- •Классификация алкогольных психических расстройств
- •Острая алкогольная интоксикация
- •Простое алкогольное опьянение
- •Измененные формы простого алкогольного опьянения
- •Патологическое опьянение
- •Хронический алкоголизм. Краткий исторический очерк
- •Клинические проявления и закономерности течения. Патологическое влечение к алкоголю.
- •Алкогольный абстинентный синдром
- •Алкогольная психическая деградация
- •Диагностические классификации хронического алкоголизма
- •Стадии алкоголизма
- •Прогредиентность алкоголизма
- •Типы злоупотребления алкоголем
- •Эмоциональная патология в клинической картине алкоголизма
- •Алкоголизм в сочетании с другими психическими заболеваниями
- •Особенности алкоголизма у женщин
- •Возрастные особенности алкоголизма. Алкоголизм у подростков.
- •Алкоголизм у пожилых людей
- •Генетика алкоголизма Потомство больных.
- •Прижизненные исследования мозга
- •Патологическая анатомия
- •Этиология и патогенез
- •Лечение алкоголизма и организация помощи больным Общие принципы.
- •Лечение острой алкогольной интоксикации
- •Лечение хронического алкоголизма
- •Психотерапия
- •Качество ремиссии, срыв ремиссии, рецидив заболевания и значение их для терапии
- •Организация помощи больным
- •Алкогольные (металкогольные) психозы
- •Острые металкогольные психозы. Делирий
- •Галлюцинозы
- •Бредовые психозы (алкогольный бред)
- •Течение и патоморфоз острых металкогольных психозов
- •Острые металкогольные психозы в позднем и старческом возрасте
- •Алкогольная энцефалопатия
- •Острые энцефалопатии
- •Хронические энцефалопатии
- •Патогенез металкогольных психозов
- •Лечение металкогольных психозов
- •Прогноз металкогольных психозов
- •Глава 2. Наркомании и токсикомании.
- •Распространенность
- •Клинические проявления и закономерности течения
- •Возрастные особенности
- •Наркомании и токсикомании у женщин
- •Классификация наркомании и токсикомании
- •Клинические формы наркомании и токсикомании. Опийная наркомания
- •Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли
- •Злоупотребление седативно-снотворными средствами. Наркомании, вызванные снотворными.
- •Токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами
- •Злоупотребление психостимуляторами. Амфетаминовая наркомания.
- •Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащими смесями
- •Кокаиновая наркомания
- •Злоупотребление кофеином
- •Злоупотребление галлюциногенами. Злоупотребление псилоцибином и мескалином.
- •Злоупотребление диэтиламидом лизергиновой кислоты (lsd)
- •Злоупотребление фенциклидином (рср)
- •Злоупотребление кетамином
- •Злоупотребление холинолитиками
- •Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических растворителей
- •Полинаркомании. Осложненные наркомании. Политоксикомании.
- •Генетика наркомании. Прижизненные исследования мозга. Патологическая анатомия.
- •Этиология и патогенез
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение наркомании и токсикомании
- •Прогноз. Ремиссии и рецидивы наркомании.
- •Медицинские и социальные последствия наркомании и токсикомании.
- •Глава 3 Симптоматические психозы.
- •Краткий исторический очерк
- •Распространенность
- •Клинические проявления
- •Острые симптоматические психозы
- •Затяжные симптоматические психозы
- •Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
- •Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
- •Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами бытовыми и промышленными токсическими веществами
- •Этиология и патогенез
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение и организация помощи больным
- •Прогноз
Глава 1. Алкоголизм
Алкоголизм — вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести.
Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкогольная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания.
Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами.
Определив алкоголизм как болезнь, необходимо подчеркнуть, что это психическая болезнь. И хотя давно стало привычным видеть алкоголизм в перечнях психических заболеваний, его психопатологическая суть многими оспаривается. Так, Ю. П. Лисицын и П. И. Сидоров (1990) считают, что «поскольку при алкоголизме поражаются практически все органы и системы организма, то… предпочтение психических нарушений в ущерб остальным поражениям органов, тканей и систем было бы принципиально неверным». Но аналогичная ситуация наблюдается и при других заболеваниях человека. Поэтому среди всей алкогольной патологии необходимо выделить основное, нозологически специфичное звено, или элемент, которое определяет принадлежность данного заболевания к той или иной области медицины. Таким первостепенной важности элементом патогенеза и клинической картины алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю, которое, без сомнения, относится к сфере психической патологии.
Патологическое влечение к алкоголю обладает выраженными доминантными свойствами, преобладая над другими мотивациями в поведении человека. В результате этого алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последствиям, среди которых — нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья, регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на все эти обстоятельства, и есть вернейший диагностический критерий патологического влечения к алкоголю Этот критерий используется современными клиницистами в качестве ключевого признака алкоголизма в целом, что свидетельствует об исключительном значении патологического влечения к алкоголю в патогенезе и клинической картине заболевания
ВОЗ утвердила понятие алкоголизма как болезни в 1952 г В соответствующем документе (серия технических отчетов ВОЗ № 48, 1952 (Охрана психического здоровья второй отчет подкомитета по борьбе с алкоголизмом).) говорится «Алкоголики — это такие лица, злоупотребляющие спиртными напитками, чья зависимость от алкоголя достигла такой степени, когда она вызывает значительное нарушение психических функций или оказывает вредное влияние на их физическое и психическое здоровье, их межличностные отношения, их нормальную жизнедеятельность в социальной и экономической сферах, или это лица, у которых наблюдаются продромальные признаки развития вышеуказанных состояний» Но в 1979 г термин «алкоголизм» был изъят из МКБ и заменен термином «синдром алкогольной зависимости» В МКБ-9 вызванные алкоголем расстройства входили в раздел V «Психические расстройства», при этом часть из них — в подраздел «Психические нарушения вследствие органического поражения головного мозга» (рубрики 290—299), где рубрика 291 относилась к алкогольным (металкогольным) психозам, другая же часть входила в подраздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера» (рубрики 300—311 и 314—315), хронический алкоголизм составил рубрику 303.
В МКБ-10 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V «Психические и поведенческие расстройства» Они составляют подраздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» (рубрики F10-F11)/
Приведенное в начале главы определение алкоголизма существенно отличается от тех дефиниций, которые содержатся в МКБ-10, где алкоголизм рассматривается как частный случай «синдрома зависимости». Изложение в этой классификации структуры синдрома зависимости повторяет его описание, содержащееся в работе G. Edwards и М Gross (1976), которое в значительной степени основано на взглядах E. Jellinek (1946), впервые применившего термин «зависимость» по отношению к алкогольному абстинентному синдрому (комплекс расстройств, возникающих у больного вслед за прекращением потребления алкоголя).
Синдром зависимости от алкоголя включает в себя: 1) сильное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в алкоголе, 2) нарушение способности контролировать его потребление; 3) появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы («сужение репертуара» потребления); 4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами; 5) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия; 6) абстинентный синдром; 7) опохмеление; 8) повышение толерантности к алкоголю.
Согласно инструкции, содержащейся в МКБ-10, для установления диагноза зависимости достаточно минимум трех из перечисленных признаков. Но если, например, допустить сочетание признаков «сильное желание», «сужение репертуара потребления» и «повышение толерантности», то диагноз алкоголизма будет весьма сомнительным, поскольку первый признак слишком неопределенный, а второй и третий — очень непостоянны и во многих случаях в анамнестических данных не фигурируют. В связи с этим следует заметить, что составление «наборов» из необязательных признаков неадекватно синдромальной оценке состояния больного, которая, как известно, основана на выявлении закономерного сочетания симптомов, отражающего наличие определенного патогенетического механизма.
При всей важности и ценности абстинентного синдрома как диагностического критерия и удобстве его использования как инструмента распознавания алкоголизма он не является обязательным диагностическим требованием, так как имеется далеко не у всех больных [Стрельчук И. В., 1956, 1973; Shuckit M., 1989]. Таким образом, становится возможным еще более укоротить перечень непременных признаков алкоголизма и ограничиться вышеприведенным определением болезни.
Термин «зависимость» нельзя признать лучшей заменой терминов «алкоголизм», «патологическое влечение» и «абстинентный синдром» в силу его неоднозначности. Например, S. Gitlow (1988) категорически возражает против употребления слов «зависимость» и «алкоголизм» в качестве синонимов и подчеркивает, что «зависимость» означает всего лишь появление физиологического и психологического дискомфорта после прекращения седативного действия алкоголя; для устранения дискомфорта вполне достаточно принять относительно небольшую дозу алкоголя. Но это не характерно и не отражает главную особенность алкоголизма как заболевания — неумеренное потребление спиртного вопреки всем препятствиям. По тем же соображениям термин «зависимость» критиковали в свое время выдающиеся отечественные клиницисты И. В. Стрельчук (1973) и Г. В. Зеневич (1970). Последний справедливо настаивал на применении гораздо более точных определений: «патологическое влечение» вместо «психическая зависимость» и «абстинентный синдром» вместо «физическая зависимость».
Диагностика алкоголизма должна опираться на критерии, которые являются как достаточно чувствительными, так и специфичными. Такими критериями лучше всего служат клинические синдромы и последовательность их смены в течении заболевания.