I этап – Сестринское обследование Субъективный метод обследования.
Паспортная часть.
-
ФИО:
-
Возраст:
-
Пол: мужской
-
Дата поступления:
Время:
5)Отделение: терапевтическое
6)Дата вызова участкового врача:
7) Врачебный диагноз: Хронический бронхит средней степени тяжести, стадия обострения
8) Сопутствующий диагноз: нет
Жалобы пациента
На одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель с отхождением слизистой мокроты, першение в горле, осиплость голоса, умеренные ноющие боли в грудной клетке при глубоком вдохе. На редкие ноющие, иногда давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на расстоянии 100 метров, при ускорении темпа ходьбы и при подъеме в гору, при подъеме на 2-ой этаж, после психоэмоционального напряжения, иногда в покое, длятся до 2-х минут, купируются самостоятельно или при приеме нитратов; снижение работоспособности; повышение АД до 160мм. рт. ст. (систолическое), адаптирован к Ад 120/80 мм. рт. ст.
История заболевания
Болеет с ноября 2011года на фоне переохлаждения. Лечился народными средствами- без эффекта. При обращении, после рентгенограммы ОТК госпитализирован в терапевтическое отделение НУБ.
История Жизни
Условия, в которых рос и развивался пациент - в нормальных условиях
Перенесенные заболевания - ветряную оспу
Проводимые гемотрансфузии - не было
Урологический анамнез - без особенностей
Аллергологический анамнез - нет
Наследственность - не отягощена
Трудовая деятельность - раньше работал шофером
Семья - женат имеет 4-х взрослых детей
Жилищно-бытовые условия - обеспечен
Духовное обследование - буддизм
Алгоритм психологического обследования пациента
Темперамент - устойчивое
Внимание - Устойчивое
Память - сохранена
Интеллект - логически излагает мысли, широко информирован, соответствует возрасту
Черты характера - чуткий спокойный
Настроение - спокойное
Поведение- адекватное
Первичное сестринское обследование
Дыхание
Субъективные данные
Одышка: да
удушье: нет
мокрота: да
кашель: да
Требуется специальное положение в постели: нет
Пользуется ингалятором нет
Объективные данные
Цвет кожных покровов и слизистых бледно- розовый
ЧДД:22
Дыхание жесткое
Пульс: 78 ударов в минуту
АД:130-80
Выявленная проблема: нарушения дыхания, одышка, кашель с выделением слизистой мокроты
Замечание м/c: провести беседу о соблюдении гигиены кашля
КДС -3
Питание и питье
Субъективные данные:
-Жажды нет
- Суточное потребление жидкости 2000 мл
-Погрешности в диете: употребляет жареную и соленую пищу
- Аппетит: cохранен
Предпочтение в пище мясная
Погрешности в диете: нет
-Диспепсии: нет
-Наличие сахарного диабета: нет
Объективные данные:
-Рост 177см.
-Вес 87 кг
-Индекс Кетле 27,7 свидетельствует о наличии ожирения
-Диета 15
-Съемные протезы: нет
-Нарушение жевания: нет
Нарушение глотания: нет
-Гастростома: нет
-Зонд: нет
Выявленная проблема: нет
Замечания медсестры: беседа о соблюдении диеты
КДС-1
Выделение:
Субъективные данные:
Характер стула – оформленный
Патологические примеси: нет
Кратность стула: 1 раз в сутки
Использует слабительные средства: нет
Недержание кала – нет
- Мочеиспускание: свободное
Суточное количество мочи – 2000 мл.
Встает ночью: нет
Способен самостоятельно пользоваться туалетом – да
Объективные данные:
Вздутие живота – нет
Характер мочи – без патологических изменений
Катетер – нет
Цистостома - нет
Запоры – нет
Отеки: нет
Метеоризм – нет
Замечание медсестры: нет
КДС-0
Сон
Субъективные данные:
Сон: прерывистый
Продолжительность: 8 часов
Спокойный: нет
Объективные данные:
Спит днем: да
Спит ночью: да
Выявленная проблема: нарушение сна из-за одышки вследствие основного заболевания
Замечание медсестры: нарушение сна из-за кашля с выделением слизистой мокроты, одышки, болей за грудиной вследствие основного заболевания
КДС-3
Движение
Субъективные данные:
Передвигается самостоятельно: да
Ходит до туалета: да
Поворачивается в постели: да
Объективные данные:
Двигательный режим: активный
Положение в постели активное
Костно-мышечная система активная
Выявленная проблема: нет
Замечания медсестры: нет
КДС-0