Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Читинская государственная медицинская академия

Кафедра судебной медицины

ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ, ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

Методические рекомендации для студентов всех факультетов

Чита-2003

Методические рекомендации составлены: доцентом кафедры к.м.н. Кузьминой О.В.

Под редакцией заведующего кафедры судебной медицины

д.м.н., профессора Авходиева Г.И.

Одобрены и утверждены ЦМК ГОУ ЧГМА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Ознакомить студентов с правовыми аспектами врачебных ошибок и профессиональных преступлений. Дать понятия " врачебная ошибка ", " профессиональное право­нарушение ", " несчастный случай в медицине ". Показать роль медицинской документа­ции на конкретных примерах из практики в уголовном процессе.

Довести назначение клинико-анатомических конференций и их деонтологические признаки. Осветить статьи Уголовного кодекса, касающиеся профессиональных правонарушений медицинских работников.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ.

Врачебные ошибки и врачебные преступления в наши дни явление нередкое. Где граница между ошибкой и преступлением, нет ли места несчастному случаю ? Эти и дру­гие вопросы наиболее часто встречаются при расследовании, так называемых, " врачеб­ных дел ". Часто для решения этих не простых вопросов используется медицинская доку­ментация - как объективное доказательство вилы или невиновности врача» Важность данной проблемы обусловлена повседневной практикой и спецификой врачебной дея­тельности, т.к. под час здоровье , да и сама жизнь зависят от знаний, профессиональной подготовленности и добросовестности медицинских работников.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Настоящие методические рекомендации

2. Лекционный материал.

3. Учебные истории болезней

4. Уголовный кодекс

Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний

1. Дать определение термина " Врачебная ошибка " ?

2. Классификация врачебных ошибок ?

3. Врачебная ошибка как деонтологическое понятие ?

4. Есть ли у мед. работника право на ошибку ?

5. Диагностические ошибки и их причины ?

6. Ошибки в выборе методов лечения. Грань между ошибкой и преступлением ?

7. Ошибки в организации медицинской помощи, причины данной категории оши­бок?

8. Ошибки в ведении медицинской документации. Ошибка, халатность или умысел ?

9. Роль и задачи клинико-анатомических конференций в разборе врачебных оши­бок?

10. Деонтологические принципы проведение клинико-анатомических "конференций .

11. Основные задачи клиник о-анатомических конференций ?

12. Что называется " несчастным случаем " в медицине?

13. Отличия врачебной ошибки от несчастного случая 7

14. Ответственность медицинских работников за ошибки и несчастные случаи ?

V1. Структура практического занятия.

1. Организационные вопросы - 5 мин.

2. Контрольный опрос - 25 мин.

3. Самостоятельная работа -120 мин.

4. Решение задач - 50 мин.

5. Контроль конечного уровня знаний - 30 мин.

6. Резюме. Задание на дом - 10 мин.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ.

1. Изучение методического пособия.

2. Разбор конкретных случаев из практики

3. Анализ историй болезней.

ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ. ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

Часть 1

В очень сложной и ответственной профессиональной врачебной деятельности, мо­гут встречаться случаи неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Чаще всего они обусловливаются тяжестью самого заболевания или травмы, индивидуальными особенностями организма, поздней, не зависящей от врача, диагностикой и , отсюда, за­поздалым началом лечения. Но иногда неблагоприятные исхода медицинского вмеша­тельства оказываются следствием неправильной оценки клинической симптоматики или неправильных лечебных действий. В этих случаях речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебную ошибку > как ошибку врача при исполнении своих профессиональных, обязанностей, являющуюся следствием добросовестного заблуждения и не содержащую состава преступления или признаков проступков. / Давыдовский И.В.с соавт, «Врачебные ошибки» БМЭ-МЛ976. т.4. С 442-444 /.

Следовательно, основным содержанием понятия " врачебная ошибка ", является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВРАЧА в своих суждениях и действиях. Это оз­начает, что в конкретном случае врач убежден, что он прав. При этом он делает так, как требуется, делает добросовестно. И все-таки ошибается. Почему ? Различают объективные и субъективные причины врачебных ошибок

Объективные причины не зависят от уровня подготовки и квалификации врача. При их наличии врачебная ошибка может возникнуть я тогда, когда врач использует все имеющиеся возможности для ее предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам появле­ния врачебных ошибок относят: - недостаточное развитие самой медицины, как науки / имеется ввиду недостаточная изученность этиологии, патогенеза, клинического течения ряда заболеваний /,

- объективные трудности диагностики / необычное течение заболевания или пато­логического процесса, наличие у одного больного нескольких конкурирующих заболева­ний, тяжелое бессознательное состояние больного и отсутствие времени на обследование, отсутствие требующейся диагностической аппаратуры /.

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных ошибок, зависящих от личности врача и степени его профессиональной подготовки, относятся:- недостаточный практический опыт и связанные с этим недооценка или переоценка анамнестических данных, результа­тов клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов исследова­ния, а так же переоценка врачом своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные врачи ошибаются только в очень сложных слу­чаях, а молодые врачи ошибаются и тогда, когда случай следует считать типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА - категория не юридическая. В действиях, врача, привед­ших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления или проступка, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существен­ный / для преступления / или несущественный / дня проступка / вред, охраняемым законом правам и интересам личности, в частности - здоровью и жизни. Поэтому за ошибку врач не может быть привлечен ни к уголовной» ни к дисциплинарной ответственности. В пол­ной мере это относится лишь к врачебным ошибкам» имеющим в своей основе ОБЪЕК­ТИВНЫЕ причины. Если же причины являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные с личностными или профессиональными качествами врача »то прежде чем сто неправиль­ные действия признать ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить элементы не­брежности и халатности, или таких недостаточных знаний, которые могут считаться ме­дицинским невежеством. Нельзя называть врачебной ошибкой дефекты медицинской дея­тельности, вызванные недобросовестными действиями врача или неисполнением им своих возможностей и возможностей лечебного учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:

- диагностические ошибки;

- ошибки в выборе метода и проведения лечения;

- ошибки в организации медицинской помощи,

- ошибки в ведении медицинской документации.

Некоторые авторы / Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман " Хирургические ошибки " М. Медицина» 1976 -С 19 /. предлагают выделить еще один вид врачебных ошибок, кото­рые они назвали, ошибками в поведении медицинского персонала. Ошибки этого рода целиком относятся к ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок в целом И.А. Кассирский пишет: «Врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, - который в своей деятельности мог бы безо­шибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать иде­альные операции... Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, что бы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виноват не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». / Кассирский И.А." О врачевании " - М- Медицина. 1970 С,- 27 /.

Из сказанного можно выделить два важных положения. Во-первых , признание то­го, что врачебные ошибки неизбежны во врачебной деятельности» поскольку они вызы­ваются не только субъективными но и объективными причинами. И во-вторых , каждая врачебная ошибка должна анализироваться и изучаться с тем, чтобы она сама стала ис­точником предупреждения других ошибок. В нашей стране разработана и применяется система анализа врачебных действий вообще и врачебных ошибок в частности, в форме клинико-анатомических конференций.

Практика показывает, что в значительном проценте случаев претензии к врачам и среднему медицинскому персоналу обусловлены, прежде всего, неправильным поведением медицинского персонала по отношению к больным» нарушением ими деонтологических норм и правил.

Проанализируем, отмеченные выше группы врачебных ошибок.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ.

Диагностические ошибки являются самыми частыми. Формирование клинического диагноза - весьма сложная и многокомпонентная задача, решение которой основывается с одной стороны, на знании врачом этиологии, патогенеза, клинических и патоморфологических проявлений заболеваний и патологических процессов, с другой стороны, на учете индивидуальных особенностей их течения у данного конкретного больного. Наи­более частой причиной диагностических ошибок являются ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и невозможность ранней диагностики заболевания.

Многие болезненные процессы имеют длительное течение со значительным по вре­мени латентным периодом, и практически, бессимптомным течением. Это относится к злокачественным новообразованиям, хроническим отравлениям и.т.п.

Большие диагностические трудности возникают и при молниеносном течении бо­лезней. Как указывалось объективными причинами врачебных ошибок могут быть атипичное течение заболевания или комбинированные конкурирующие заболевания, тяжелое состояние больного при недостаточном на обследование времени. Значительно за­трудняет диагностику алкогольное опьянение больного» которое может маскировать или извращать симптоматику заболевания или травмы.

Причинами диагностических ошибок могут быть недооценка или переоценка анамнестических данных, жалоб больного, результатов лабораторных и инструменталь­ных методов исследований. Однако эти причины нельзя рассматривать как объективные, ибо они упираются в недостаток квалификации и опыта врача.

Приведем примеры некоторых диагностических ошибок:

• У мальчика 10 лет появились боли в животе, тошнота, повторная рвота, жидкий водянистый стул. На другой день в каловых массах появилась примесь слизи, температу­ра тела повысилась до 38 град. Начало заболевания родители и мальчик связывали с приемом пищи в столовой. Через два дня ребенок был госпитализирован. Предъявлял жалобы на разлитые боли в животе. При осмотре отмечено, что живот несколько напря­жен и болезненен во всех отделах. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. После стула живот стал мягче, боли локализовались по ходу восходящего и нисходящего отде­лов кишечника. В крови лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ - 155 мм / час. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит. Назначено консервативное лечение. В дальнейшем состояние маль­чика не улучшилось. На третий день стационарного лечения мальчик был осмотрен хи­рургом. который исключил острые хирургические заболевания. Однако, на следующий день предложил перевести мальчика в хирургическое отделение. Состояние ребенка ухудшилось, появились признаки перитонита. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружен жидкий гной. Источником перитонита оказался гангренозно изме­ненный аппендикс, расположенный в полости малого таза. в инфильтрате между слепой и сигмовидной кишками. Спасти мальчика не удалось. По заключению судебно-медицинской экспертной комиссии причиной поздней диагностики аппендицита явилось его атипичное течение, обусловленное необычным расположением червеобразного отро­стка в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет флегмонозный аппендицит с инфильтрацией ок­ружающих тканей был ошибочно принят за раковую опухоль слепой кишки. Этому во многом способствовало атипичное, подострое течение болезни, повторные рвоты, похудание больной, отсутствие характерных симптомов раздражения брюшины, при наличии четко определяемого пальпаторно опухолевидного образования в правой подвздошной области и явлений кишечной непроходимости. Женщину оперировали дважды. Первая операция - паллиативная " формирование илиостомы ". Вторая радикальная - резекция толстой кишки. Правильный диагноз был установлен после исследования биопсийного материала и на основании данных секционного материала, т.к. больная погибла в ре­зультате сепсиса, явившегося осложнением высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как иллюстрация диагностической ошибки. Однако, при более серьезном подходе здесь можно обнаружить нарушение действующих инструкций -в частности, больную нельзя было брать на операцию без данных биопсии тле. состояние пациентки позволяло не брать ее на операционный стол в экстренном порядке. То есть, в данном случае, можно было бы говорить об имевшем место, врачебном преступлении. Ка­тегория проступка не подходит т.к. ошибка диагностики повлекла тяжкое последствие -смерть.

ОШИБКИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА И ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ

Эти ошибки встречаются в несколько раз реже, чем диагностические. В ряде случа­ев они вызваны неправильной или запоздалой диагностикой. Но и при правильном и своевременно поставленном диагнозе могут встречаться ошибки в лечении /например не­правильный выбор метода лечения при наличии нескольких возможных или неправиль­ный выбор метода и объема оперативного вмешательства А Может случиться так, что при своевременном начале лечения и правильном выборе метода его допускаются ошибки в технике. Это относится, прежде всего, к хирургическим операциям. Рассмотрим пример ошибок в назначении и осуществлении лечения:

Мужчина 63 лет поступил в урологический стационар по поводу острой задержки мочи на протяжении 8 часов и появившейся в этот период макрогематурии. Состояние в момент поступления удовлетворительное. АД 130 и 80 мм.рт. ст. При произведенной в срочном порядке цистоскопии, на задней стенке пузыря обнаружена кровоточащая опу­холь размерами Э х 4 см. Через неделю, на цистограмме выявлен дефект наполнения и но­вообразование размерами 1х1 см. На основании этих данных установлен диагноз рака задней стенки мочевого пузыря, осложненного кровотечением. Однако при операции -новообразование не обнаружено.

Послеоперационный период осложнился пиелонефритом с генерализацией инфекции, что привело больного к смерти.

По материалам проверки жалобы родственников на неправильное лечение, прове­дена судебно-медицинская экспертиза. В заключении экспертная комиссия указала, что ошибочный диагноз рака мочевого пузыря был обусловлен неполным обследованием па­циента. Однократные цистоскопия и цистография при наличии некоторых расхождений данных, для диагностики такого заболевания, как рак мочевого пузыря, недостаточно. За опухоль, видимо, были приняты сгустки крови, прилипшие к слизистой пузыря. Неп­равильный диагноз, в данном случае, повлек за собой и неправильный выбор метода ле­чения, в частности, оперативное вмешательство, в котором больной не нуждался.

В другом случае у женщины 24 лет во время медицинского аборта произошло про­бодение стенки матки, осложнившееся гематомой параметрия с последующим нагноени­ем, В связи с этим произведена операция - надвлагалищная ампутация матки, с удалением воспаленной правой фаллопиевой грубы и дренированием брюшной полости. Женщина погибла через 1 месяц в результате развившегося сепсиса. При анализе данного случая экспертной комиссией отмечено, что операция женщину произведена не в полном объеме. Наличие нагноившейся параметральной гематомы требовало более радикальной опера­ции:- экстирпации матки с последующим дренированием не только брюшной полости, но и параметрия. Это способствовала бы оттоку гноя из параметрия и, возможно, пре­дотвратило бы генерализацию инфекций.

ОШИБКИ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Само обозначение этих ошибок указывает на то, что их возникновение связано с неправильной или недостаточно продуманной организацией медицинской помощи. При­чиной таких ошибок является либо недостаточно высокий профессиональный уровень руководителей отдельных звеньев здравоохранения, либо создавшиеся неблагоприятные условия для работы какого-то определенного лечебно-профилактического учреждения. В результате ошибок в организации лечебно-профилактической помощи страдают и само дело в оказании медицинской помощи и пациенты, несмотря на то, что врачи лечебных учреждений, по вине руководителей которых возникают ошибки, могут вполне добросо­вестно выполнять свои обязанности.

Можно указать на некоторые условия, при которых возможно возникновение оши­бок в организации медицинской помощи. Если театр, как говорят, начинается с вешалки, то работа лечебного учреждения начинается с приемного отделения. От состояния этой работы во многом зависит своевременность оказания мед. помощи особенно в ургентных случаях, при заболеваниях, травмах и отравлениях, требующих неотложных действий. Поэтому работа приемного отделения должна быть тщательно продумана и организова­на. Она требует пристального внимания к себе со стороны руководителя учреждения. В деятельности персонала приемного отделения не допустимы грубость и равнодушие, ко­торые крайне отрицательно действуют на больного, вызывая негативное отношение к лечебному учреждению и его персоналу. Это, в конечном счете, отрицательно сказывается и на результатах лечения, как это произошло и следующем случае. Гражданка К. 65 лет, после приема в пищу грибов и консервов, почувствовала боли в животе слева. Боли связала с приемом пищи и обратилась в ЦРБ. Фельдшер ее не осмотрел и отправил в поли­клинику. Время было позднее и поликлиника уже не работала. Женщина опять возврати­лась в приемный покой больницы, но фельдшер опять ее не осмотрел, а на просьбу вы­звать дежурного врача ответил, что тот занят с тяжелым больным и посоветовал обратить­ся в поликлинику утром. Утром женщина была доставлена скорой помощью в тот же приемный покой. После осмотра дежурного врача был выставлен диагноз – ущемленная паховая грыжа. Больная взята на операцию. В ходе операции выяснилось, что у больной развился перитонит. Через 6 суток больная погибла от разлитого гнойного перитонита.

В данном примере хорошо видны организационные ошибки медицинского персо­нала, которые в конечном итоге, привели к запоздалой диагностике и к позднему нача­лу лечения, что и сказалось на исходе заболевания.

В другом случае гражданин С. был доставлен машиной скорой помощи с огне­стрельным ранением груди через 45 минут после травмы. Врач скорой помощи диагностировал проникающее в грудную полость огнестрельное ранение, осложнившееся гемо­тораксом. Однако дежурный хирург был занят на операции и поэтому смог выйти в ра­неному только через 4 часа. За это время состояние больного прогрессивно ухудшалось. И когда раненный был взят на операцию, то пришлось проводить реанимационные мероприятия» которые успеха не имели. При разборе данного случая было установлено, что дежурный фельдшера в нарушение внутреннего распорядка, не известил главного врача о том, что в приемном покое находится тяжелый больной, которому необходима срочная операция. И как следствие - смерть больного.

Оба примера наглядно демонстрируют бездушное отношение медицинского дежур­ного персонала приемного отделения. Отсутствие необходимой воспитательной работы в этих отделениях, нечеткую организацию их работы.

Одним из источников ошибок является непродуманная работа отделений в выход­ные и праздничные дни, в вечернее и ночное время. От этого могут пострадать как уже лечащиеся больные, так и вновь поступившие, особенно те, кому необходима неотложная помощь.

Так в одном из стационаров проходила лечение девочки 14 лет. Она была проопе­рирована по поводу аппендицита. Но в течение 4-х дней после операции у девочки отме­чалась температура 37,3 -37,7 град.С. На 5-е сутки был выходной день. Девочку осмотрел дежурный врач / осмотр был поверхностным /, который по настоянию матери их выписал домой. Уже утром девочка вновь поступает и больницу в тяжелом состоянии с температу­рой 39 град. С. После осмотра взята на повторную операцию. Выявлено, что у девочки развился послеоперационный инфильтрат культы кишки. В послеоперационном периоде развился гнойный перитонит и на 6-е сутки девочка погибла. При разборе данного слу­чая установлено, что а дайной больнице нет разработанных правил внутреннего распо­рядка и нет положения о правах и обязанностях дежурного персонала. В данном случае дежурный врач не имел права выписывать в выходной день больного, тем более, не со­гласовав этот вопрос ни с лечащим врачом, ни с зав. отделением.

Ошибки в организации медицинской помощи могут быть обусловлены и неправильным распределением коечного фонда. Так, одни отделения могут работать с недогрузкой, а другие с перегрузкой, что приводит к значительному ухудшению качества лечения. Подобное положение может создаться и при вынужденном р выворачивании сверхнормативных коек,

Недостаточно продуманная организация работы по снабжению лечебных учрежде­ний приборами, реактивами, медикаментами, перевязочным материалом и.т.д. также мо­жет обусловить дефекты диагностики и лечения.

ОШИБКИ ПРИ ВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Эти ошибки могут приводить к неправильным выводам в диагностике заболеваний, к неверным решениям ВТЭК, к недостаточно обоснованным реабилитационным ме­роприятиям. Далее мы подробно остановимся к требованиям по оформлению медицин­ской документации.

Анализ всех видов врачебных ошибок играет важную роль в их предупреждении, в повышении квалификации врачей. Этот анализ проводится, в основном, на клинико-анатомических конференциях, которые стали обязательной и хорошей традицией в на­ших клиниках. Впервые они были введены в практику видным патологоанатомов И.В. Давыдовским в 1930 году, а с 1935 года стили обязательными для всех лечебных учреж­дений.

В приложении N 7 к приказу Минздрава СССР от 4 апреля 1983 года за N 375 сформулированы основные задачи клинико-анатомических конференций.

Ими являются:

- повышение квалификации врачей ЛПУ и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных.

- выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапа медицинской помощи, своевременности госпитализации. Выявление недостатков в работ вспомогательных служб / рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и др./.

И.А. Кассирский справедливо обращает внимание на соблюдение деонтологических норм в системе " врач - врач " при проведении клинико-анатомических конференций " Они прежде всего не должны превращаться в судилище патологоанатома над клиницистом. Он /патологоанатом/ не должен выступать ни в роли прокурора ни в роли суперарбитра. Вместе с тем клиницисты должны строго научно, объективно и самокритично признавать происшедшие ошибки в диагнозе и лечении."

Заканчивая разбор врачебных ошибок хочется подчеркнуть, что поскольку в действиях врача, в подобных случаях, нет умысла или признаков неосторожной вины, то данные ошибки не носят состава преступления или проступка. Поэтому за подобные действия врач не несет уголовной ответственности. За врачебные ошибки врача наказывают профессиональная и человеческая совесть, если они конечно присущи данному человеку.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

В некоторых случаях, неблагоприятные исходы медицинского вмешательства могут наблюдаться и при правильном, своевременном, квалифицированном лечении или диагностике. Это так называемые НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ.

НЕСЧАСТНЫМИ СЛУЧАЯМИ в медицинской практике называются такие не удачные исходы диагностических или лечебных процедур или вмешательств, при которые на основании современных данных медицинской науки объективно невозможно было предвидеть негативный последствия произведенных действий, и следовательно невозможно было их предупредить. Неудачные исходы в таких ситуациях не зависят от чьих-то ошибок. Они связаны со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть.

К типичным несчастным случаям могут быть отнесены: непереносимость больные определенных лекарственных средств; смерть от жировой эмболии при операциях металлоостеосинтеза; рефлекторная остановка сердца и.т.д.

Хорошо помнится случай, когда с санатории " Молоковка " 46-ти летнему больно­му с остеохондрозом были назначены радоновые ванны. Данные предварительного об­следования, включая ЭКГ противопоказаний не выявили. На первом же сеансе ванн больной погиб от острой коронарной недостаточности. Медсестра, дежурившая в проце­дурной даже не заметила смерти пациента, хотя неотлучно находилась на рабочем месте.

И таких примеров масса. К счастью, не все они заканчиваются печальным исходом Но таких непредвиденных ситуаций в деятельности врачи любого профиля достаточно много и врач должен быть всегда к ним готов.

МЕДИЦИНСКОЕ, НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская документация представляет собой систему учетно-отчетных докумен­тов. предназначенных для записи и анализа лиц и групп населения, получающих меди­цинскую помощь, объем и качество проводимой помощи, а так же деятельность лечебно-профилактических учреждений,

Медицинская документация включает в себя документы первичного учета / карта стационарного больного, индивидуальная карта амбулаторного больного, листок нетру­доспособности, история развития ребенка / и отчетные документы / карта профилак­тических прививок, обменная карта поликлиники, экстренное извещение и т.д. /.

Формы медицинских документов едины для всей страны и вводятся в действие Минздравом с присвоением номера.

Первичным учетным документом является карта стационарного и амбулаторного больного. Она предназначена для фиксации состояния здоровья пациента за период лече­ния и диагностики его заболевания.

Это система записей, документирующих результаты диагностических исследований и сан диагноз; лечебные мероприятия, течение и исход заболевания. История болезни яв­ляется основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, для решения вопросов реабилитации больного, его трудовой деятельности.

Если заболевание кончается смертью, то в историю болезни вносятся данные патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа.

Схема истории болезни впервые была предложена отечественным клиницистом, за­мечательным ученым М.Я. Мудровым / 1776 - 1831 гг./, который детально разработал учение об анамнезе, внедрил в клинику методы пальпации, перкуссии и аускультации. История болезни, прежде чем приобрести современную форму, вбирала в себя практиче­ские рекомендации виднейших Русских ученых, таких как Г.А. Захарьина, А,А, Остро­умова, С.П.Боткина и других. Они разработали схему научно обоснованного построения схем клинического обследования больного, этиопатогенетическое обоснование клинического диагноза, разработали комплексный подход к лечению.

Форма истории болезни постоянно изменялась. Сейчас действует форма, именуемая как " карта стационарного больного ",

История болезни имеет важное лечебно-диагностическое, научно-практическое и юридическое значение.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ значение истории болезни проявляется в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия.

В настоящее время и постановка диагноза и лечение больного осуществляется не­редко не одним, а несколькими врачами. В этих случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия многих врачей в процесс диагностики и обеспечить пре­емственность в ходе лечения больного.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ значение истории болезни заключается в том, что она является незаменимым источником получения научной информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний, их клиническом течении, исходах. Анализ большого количества историй болезней дает возможность выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней. Внедряю­щиеся в настоящее время формы формализации записей о клинических проявлениях бо­лезней, позволяют применять современные компьютерные методы диагностики, опреде­ления степени и факторов риска, показаний к применению тех или иных методов лечения, прогнозировать заболевания.

Правильное и полное заполнение истории болезни помогает сформировать клини­ческое мышление, позволяет осмыслить полученную информацию от больного и в ре­зультате осмотра пациента. Правильная, осмысленная оценка симптоматики способству­ет верной постановке диагноза, а следовательно и выбора методов лечения. Что, в конеч­ном счете, положительно сказывается на исходе заболевания в целом.

Истории болезни, заполняемые в том или ином лечебном учреждении, объективно характеризуют "лицо ", уровень лечебно-диагностической работы в нем. От того, как по­ставлена работа с медицинской документацией в лечебном учреждении, во многом зави­сит и воспитание молодых специалистов.

История болезни нередко фигурирует в роли юридического документа и поэтому имеет очень важное ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

История болезни является медицинским документом, а любой медицинский доку­мент - это прежде всего юридический документ т. к. он в любую минуту, может стать предметом, судебно-следственного разбирательства.

Само слово " Документ " переводится на русский язык как СПОСОБ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА . Ст. 69 УПК гласит: " Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определен­ном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

Эти данные устанавливаются показаниями свидетелей, потерпевшего, подозревае­мого, ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ЭКСПЕРТА, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и ИНЫМИ ДОКУМЕНТАМИ."

Оказание медицинской помощи гражданам РФ является установленной законом ЮРИДИЧЕСКОЙ обязанностью лечебно-профилактических учреждений и их работни­ков: врачей, среднего мед. персонала, которой реализуется конституционное право боль­ных на получение этой помощи.

История болезни, карта амбулаторного больного протоколируют все действия ме­дицинских работников по оказанию больным лечебно-диагностической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности , и следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий. В этом состоит, прежде всего, юридическая значимость истории болезни.

Таким образом, описывая а истории болезни / или ином мед. документе / состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение, составляемого им документа, ибо записи в нем, особенно в случаях травмы, в самом ши­роком толковании этого понятия, могут представить существенный интерес для следст­вия, В связи с отмеченным, такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как к источникам доказательств.

И.Я. Мудров в свое время писал: " История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся.. Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека".

Ясно, что чем полнее и объективнее содержание истории болезни, тем легче устано­вить по нему тот или иной, интересующий следствие, факт.

Так, в истории болезни отмечается время поступления больного в стационар. С его слов или со слов сопровождающего лица, указывается время и место получения травмы и обстоятельства или условия, при которых она была получена. Соответствующие сведения, важные для расследования преступления могут содержаться в сопроводительном доку­менте скорой помощи, с которым пострадавший поступает в стационар.

Пожалуй, наибольшее значение для расследования преступлений против жизни и здоровья, имеют данные истории болезни, относящиеся к описанию повреждений. Харак­тер объективных изменений, обнаруженных у пострадавшего, является для лечащего вра­ча основанием и для установления диагноза, и для выбора рациональных методов лече­ния.

Лечащий врач, исследуя повреждения, устанавливает их морфологические проявле­ния; ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы и.т.п. Анализируя свойства повре­ждений, решает вопрос об их происхождении / от действия тупого или острого предмета, от огнестрельного снаряда и.т.д. /. Все объективные данные должны фиксироваться в не-. тории болезни. При этом нельзя заменять описание особенностей повреждений " диагнозом ", т.е. если у больного имеется рана, то врач обязан описать ее характеристики , на­пример: рана линейной формы, с ровными не осадненными краями, длиной 1,5 см., один конец раны / нижний / острый, противоположный - закругленный. От раны отходит ра­невой канал, проникающий в брюшную полость. Не заменять данное описание диагно­зом; " колото-резаная рана ". Относительно каждого из обнаруженных повреждений тре­буется отметить его точную локализацию, размеры, морфологические свойства. А при транспортной травме и огнестрельных ранения необходимо давать расстояние от подош­венной поверхности стоп до повреждения. Форма ран должна описываться до и после сведения ее краев, это положение касается и размерных ее характеристик. Важным мо­ментом является внимательное рассмотрение, а затем описание концов ран, ее дна, о цве­та корочек на ссадинах, описание явлений воспаления вокруг ран или отсутствие таково, наличие кровоподтеков и кровоизлияний в области ран. Одной из наиболее частых ошибок в описании повреждений является неполный осмотр тела, когда врач осматрива­ет только область расположения основного повреждения и в лучшем случае смежные об­ласти. Например; больной поступает с переломом нижней челюсти. Врач его осматривает , описывает перелом нижней челюсти, а то что на теле могут быть ссадины, кровоподте­ки, мелкие раны " забывает " и даже если и видит их то не описывает в истории болезни , т.к. считает , что раз такое повреждение не подлежит специальному лечению, то и описы­вать его незачем. Особенно часто такие случаи наблюдаются при транспортных травмах, когда описывают переломы, крупные, требующие хирургической обработки раны, а все остальное не находит отражение в истории болезни. А ведь история болезни порой являет­ся единственным источником, из которого можно почерпнуть сведения о количестве и точках приложения травмирующей силы» установить количество ударов и их локализа­цию и т.д. Часть ран обрабатывается хирургически, часть заживает вторичным натяже­нием, что не позволит в дальнейшем провести полноценную экспертизу рубцов.

В соответствии со ст. 79 УПК. для определения характера телесных повреждений и определения степени тяжести данных повреждений, обязательно назначается судебно-медицинская экспертиза. Но судебно-медицинский эксперт редко имеет возможность освидетельствовать пострадавшего сразу после травмы. Чаше это производится спустя то или иное время, обычно через несколько дней, когда под воздействием лечения и времени, вид повреждений изменяется. Поэтому выводы эксперта о характере повреждений, меха­низме их образования, степени тяжести и давности возникновения зачастую базируются только на данных истории болезни. И естественно чем полнее и объективнее составлен документ, тем полнее и четче будут звучать выводы судебно-медицинского эксперта, Небрежное и не точное описание повреждений в истории болезни может привести к такой ситуации, когда судебно-медицинский эксперт либо вообще будет вынужден отказаться от ответа на вопросы следствия, либо может сделать неправильные выводы.

В отмеченном аспекте большое значение имеет описание в истории болезни и со­хранение для передачи следователю ИНОРОДНЫХ ВКЛЮЧЕНИЙ, обнаруженных в ра­нах / пули, пыжи, частицы краски, лака, отломки клинка ножа или иного орудия /, а так­же иссеченных краев ран, при судебно-медицинском исследовании которых может быть получена информация, важная для установления характеристики орудия травмы и меха­низма его действия.

Значительное место в истории болезни отводится диагнозу. Диагноз в переводе с греческого означает распознавание и представляет собой краткое врачебное заключение о сущности заболевания или травмы, выраженное в терминах, принятых со­временной наукой.

Диагноз, выставленный лечащим врачом в истории болезни, является результатом клинических, инструментальных и лабораторных исследований больного. Диагноз обя­зательно должен подтверждаться записями об его объективном подтверждении /симптоматика, данные дополнительных исследований и.тд. /. Диагноз является не толь­ко важным звеном ,в лечении больного, но и в дачи заключения судебно-медицинским экспертом о степени тяжести имевшихся повреждений, особенно при определении состоя­ния опасного для жизни.

Схема истории болезни не случайно предусматривает несколько граф по составле­нию диагноза: диагноз направительного учреждения, диагноз при поступлении, клини­ческий диагноз, заключительный клинический диагноз. Это связано с тем что, диагно­стика заболевания или травмы в некоторых случаях может быть затруднена / из-за отсут­ствия анамнеза, бессознательного состояния больного, смазанности клинической карти­ны и.т.д. / Заполнение всех граф, касающихся диагноза, ОБЯЗАТЕЛЬНО.

Окончательный клинический диагноз не всегда является истинным. При анализах историй болезни лечебно-контрольными комиссиями, патологоанатомами или судебно-медицинскими экспертами, иногда устанавливается либо ошибочность диагноза в целом, либо не выявление осложнении заболевания или сопутствующего заболевания. В некото­рых случаях диагноз бывает необоснованным или содержит ошибки при его составлении и формулировании / на первое место выносится не основное заболевание, а его осложне­ние и т.п. /.

Встречается, что диагноз ставится только по данным жалоб больного и не под­тверждается данными объективного исследования. Чаще всего мы это видим при выстав­лении диагноза: Сотрясение головного мозга. Это вызывает определенные трудности в решении вопроса о степени тяжести повреждений. И не случайно , правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, предусматривается снятие такого диагноза. А ведь при этом изменится оценка степени тяжести телесного повреждения, что весьма важно для следствие Так, гражданину С. 28 лет, находящемуся в состоянии легкого алкогольного опьянения, были нанесены удары тупыми предметами по различным частям тела. Больной доставлен: и стационар, где предъявил жалобы на го­ловную боль, тошноту. Сознание не терял. При поступлении состояние удовлетворительное, изо рта запах алкоголя. Менингиальные симптомы и признаки патологии черепно-мозговых нервов отсутствовали. Показатели гемодинамики в корме. Наводился на ста­ционарном лечении 16 дней. По дневникам - состояние удовлетворительное . Выписан на работу. Клинический диагноз - сотрясение головного мозга. При проведении судебно-медицинской экспертизы диагноз сотрясение головного мозга был снят как необоснован­ный, а имевшиеся кровоподтеки и ссадины расценены, как телесные повреждения не по­влекшие за собой вреда здоровью. Если бы диагноз - сотрясение головного мозга был вы­ставлен обоснованно, то повреждения квалифицировались бы как легкий вред здоровью. Кстати, следует отметить, что описание повреждений свелось к одной фразе " на теле в различных областях имеются множественные ссадины и кровоподтеки". Нет ни локали­зации, ни количества, ни цвета, указывающего на давность причинения повреждений. Вследствие этого, важные дня следствия вопросы о локализации, давности образования повреждений, количество нанесенных ударов, так и остались без ответа.

Необходимо остановиться на важности записей в истории болезни об алкогольном опьянении пострадавших, поступивших в стационар.

Многие пострадавшие поступают, а лечебные учреждения в состоянии алкогольно­го опьянения. Некоторые из них сразу с места происшествия» где была получена травма.

Когда такие лица поступают в стационар для оказания медицинской помощи, за­частую суждение о том, был ли потерпевший в момент получения травмы в алкогольном опьянении делается только на основании записей в истории болезни, Вместе с тем не­допустимо, чтобы врач решал такой вопрос только на основании запаха изо рта или предварительных проб на алкоголь с использованием трубок Мохойа-Щинкаренко. Запах - это чисто субъективное восприятие. А проба Раппопорта, основанная на иссле­довании выдыхаемого воздуха через трубки Мохова, не специфична и дает положитель­ный результат в тех случаях, когда в воздухе содержатся окисляющие вещества.

Заключение о наличии и степени алкогольного опьянения должно базироваться на объективных, регистрируемых исследованиях. Такое решение было утверждено еще 22 де­кабря 1954 года приказом МЗ СССР N 523. Это положение действует и на сегодняшний день. Больные , поступающие в приемный покой, сдают анализ крови на алкоголь, который в настоящее время проводится с использованием газожидкостных хроматографов. Эти приборы определяют количественное содержание алкоголя в крови и в моче, на ос­новании чего можно сделать обоснованный вывод об алкогольном опьянении, его степе­ни и стадии / всасывание или элиминация /, а следовательно, при необходимости, можно рассчитать и время когда алкоголь был принят и проверить показания потерпевшего в отношении количества выпитого алкоголя в перерасчете на чистый этанола. Для этого ис­пользуется ряд формул предложенных Видмарком. При необходимости проведения таких расчетов можно пользоваться руководством " Судебно-медицинская экспертиза от­равлений " под редакцией Бережного Р.В. с соавторами. М- Медицина. 1990. стр. 210-255.

Важной составной и весьма ответственной частью истории болезни, является кли­нический эпикриз, т.е. заключение врача о характере и клиническом течении заболевания / травмы /, о состоянии больного или пострадавшего к моменту выписки из стационара, о проведенном лечении, о прогнозе, рекомендациях, по реабилитации и дальнейшем режи­ме.

Особое значение истории болезни и записи в ней приобретают при расследовании дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при рассмотрении в различных инстанциях жалоб больных и родственников на несвоевременное или не­достаточное лечение, когда возникают основания думать о неправильных действиях, а также халатности врача. Это обычно наблюдается при резком ухудшении состояния здо­ровья больного» либо при его смерти.

Анализ материалов на клинико-анатомических конференциях, ведомственные про­верки при расследовании показывают, что в большинстве подобных случаев обвинения врачей оказываются необоснованными, т.к. расстройство здоровья больных или их смерть обусловлены тяжестью заболевания или травмы. Но иногда выявляется, что обвинение врачей в неблагоприятном исходе лечения является в той или иной степени спра­ведливым.

В любом варианте решающее значение для выяснения правомерности действий ме­дицинских работников, наряду с заключением судебно-медицинской экспертизы, принад­лежит истории болезни. По записям в ней судят о правильности диагностики и лечения, о необходимости, сроках и технике оперативного вмешательства и других врачебных дей­ствиях.

Тщательному анализу подвергается вся история болезни, и в особенности те ее час­ти, в которых отражено исходное состояние больного, обоснование диагноза и выбран­ного метода лечения, данные о хирургических и иных манипуляциях.

Небрежное заполнение историй болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или травмы, подчи­стки и исправления, отсутствие записей на согласие больного на то или иное вмеша­тельство / операцию /, о результатах осмотра приглашенными консультантами и уже сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточной ответственности при выполнении должностных обязан­ностей. Крайне неубедительно звучат в таких случаях ссылки на служебную занятость, в связи, с чем мало времени остается на работу с историей болезни, ссылки на нераз­борчивый почерк и.т.д., которые приходится слышать от допрашиваемого следователем врача.

Так, в одном наблюдении водник вопрос о причине развившегося у больного смер­тельного посттрансфузионного осложнения. Было предположение, что была перелита не­совместимая по группе кровь. По истории болезни нельзя было установить, кто произво­дил определение групповой принадлежности крови, не содержалось сведений о проведе­нии и результатах пробы на совместимость, о количестве перелитой крови. Оказались утерянными этикетки от использованных флаконов с кровью.

В другом, случае требовалось установить правильность действий зубного врача, удалившего у мужчины 35 лет 7-ой правый зуб на верхней челюсти. После экстракции зу­ба развился гнойный периостит, а затем подчелюстная флегмона, гнойный медиастинит, двухсторонний плеврит и перикардит, что в конечном счете привело к смерти. В процессе судебно-медицинской экспертизы, проводимой по поводу жалобы родственника умерше­го на неправильное лечение, необходимо было определить источник инфицирования ор­ганизма. Было предположено» что зуб был удален не полностью, коренная часть его ос­талась» и будучи инфицированной вызвала дальнейшие осложнения. Это обстоятельство вызвало необходимость эксгумации трупа, но родственники такого согласия не дали и эксгумация проведена не была. Вопрос так и остался неразрешенным,

Следует подчеркнуть, что проведение эксгумации не всегда решает все вопросы, Часто ее проведение затруднено чисто техническими причинами / зима /, часто эту про­цедуру тяжело переносят морально родственники умершего. Но нередки случаи когда она сама по себе является безрезультатной. Это бывает тогда, когда труп подвергся разложе­нию. Однако, при травмах, связанных с повреждением костей скелета, эксгумация, неза­висимо от сроков давности, всегда бывает в той или иной степени полезна для решения следственных вопросов.

История болезни является важным источником доказательств при расследовании уголовных дел о симуляции, аггравации, членовредительстве с целью уклонения от вы­полнения обязанностей, предусмотренных законом» прежде всего - от военной службы.

Подозреваемые в членовредительстве или симуляции поступают в лечебные учреж­дения, на них оформляется история болезни, в которой фиксируются объективные данные, относящиеся к повреждению или болезни. В этих случаях судебно-медицинская экспер­тиза будет полностью базироваться на данных медицинских документов, следовательно ее результаты будут полностью зависеть от правильности и качественности ведения ис­тории болезни.

Нельзя забывать также о важности описания в истории болезни удаленных органов и тканей.

Данные истории болезни, как и другой медицинской документации, могут иметь большое значение для идентификации личности.

Так, приходит на память пример, когда исследовался труп неизвестного мужчины. В ходе экспертизы был выявлен кавернозный туберкулез легких. Была проведена рентге­нография легких. Кавернозная полость выглядела в виде восьмерки. Данные рентгеноло­гического исследования в морге были переданы оперативным работникам. Они провери­ли рентгенархивы больниц и туберкулезных диспансеров. Было отобрано несколько снимков с похожей формой каверн. Методом сопоставления посмертных и прижизненных снимков был установлен конкретный гражданин. Данный результат был подтвержден методом портретного фотосовмещения.

Все вышеизложенное достаточно наглядно, на наш взгляд показывает действитель­но большую научно-практическую, лечебно-диагностическую и юридическую роль меди­цинской документации.

В заключении хочется добавить, что в наши дни, в связи с условиями работы в системах обязательного и добровольного медицинского страхования, история болезни несет еще одру функцию - контроля качества и полноты обследования, лечения, ре­абилитации. Ее изучает и оценивает не только врачебно-контрольная комиссия больнич­ного учреждения, но и независимые врачи-эксперты от страховых компаний. Если исто­рии болезни заполнены плохо, то даже при достаточном лечении страховые компании смогут предъявить лечебному учреждению претензии по объему и качеству медицинских услуг, а следовательно не доплатить денежные средства что в конечном счете скажется и на вашем личном денежном вознаграждении.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Какие документы называются" медицинской документацией " ?

2. Понятие государственного стандарта медицинской документации ?

3. Назначение медицинской документации, роль Государственной статистической отчетности ?

4. Когда была введена в перечень медицинской документации " История болезни " Ее автор ?

5. Какие разделы / по гос. стандарту / включает в себя история болезни ?

6. Какие требования предъявляются к оформлению истории болезни ?

7. Лечебно-диагностическое назначение истории болезни ?

8. Научно-практическое значение истории болезни ?

9. Юридическое значение истории болезни ?

10. Проведение судебно-медицинских экспертиз по медицинским документам / поводы, требования к мед. документации / ?

11. Экспертиза " Врачебных дел " ?

12. Роль судебно-медицинской экспертизы в решении вопросов, связанных с про­фессиональными правонарушениями медицинских работников ?

13. Дать определение " Преступление ". Возможные уголовно наказуемые профессио­нальные преступления медицинских работников ?

14. Соотношение юридических и морально-этических норм в медицине ?

ЛИТЕРАТУРА

1. Текст закона,

2. Маленина М.Н. Человек и медицины в современном праве. М.,1995.

3. Лекционный материал.

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ.

УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

/ выдержки /

Принят Государственной Думой 24 мая 1996 года Одобрен Советом Федерации