ГБОУ ВПО ЧГМА

Учебная история болезни

Врач ординатор: Щербанёв Н.М.

2013г.

Паспортные данные

1. Ф.И.О.: Федотов Игорь Александрович

2.Год рождения: 1952г.

3.Образование: Высшее.

4.Профессия: Инженер-энергетик.

5.Место работы: не работающий (пенсионер)

6.Адрес: Чита, центральный район, мкр. Северный.

7.Семейное положение: Разведен

8. Дата поступления в стационар: 8 августа 2013.

9.Кем и откуда направлен: Самообращение.

Жалобы:

1) Плохой сон, частые ночные пробуждения (5-7раз за ночь), трудность засыпания. Неудобно лежать в постели.

2)Тоска, мысли о погибших родственниках (жена, брат, сын), сновидения со сценами из прошлого, видит во снах покойников.

3)Повышенное артериальное давление, головную боль, чувство сердцебиения, потливость.

Анамнез жизни:

1)Наследственность: Отмечает, что мать была очень нервной, и постоянно принимала успокоительные средства. Отца не знал. Среди других родственников со слов пациента душевнобольных, пьянствующих, страдающих другими социально значимыми заболеваниями не было.

Мать (усопшая) - образование высшее юридическое, характер вспыльчивый. Отчим (усопший) – образование средне-специальное, водитель, характер взрывчатый, жестокий-часто применял телесные наказания к детям, с матерью часто конфликтовали, мать шла на уступки, так как он обеспечивал семью. Старший брат, сестра двойняшка, росли вместе, дружно, отношения с сестрой хорошие, о болезни она не знает. Брат погиб.

2)Раннее развитие: Беременность и роды протекали без особенностей, рос и развивался нормально. Судорог, снохождения, энуреза, заикания не было. Данных о посещении детского сада не помнит. Воспитывала преимущественно мать, общая линия с отчимом отсутствовала, отчим постоянно ругался и наказывал, мать защищала. В семь лет переехали из села в город, смену места перенёс нормально.

3)Школьный период, учеба: В школу пошел в 1959г., окончил 8 классов в гимназии №4, адаптировался в классе с трудом, со слов больного был физически слабым и неуверенным в себе, не мог постоять за себя, сверстники «заклёвывали». Учился хорошо, занимался гимнастикой, велогонками, посещал радиокружок.

Пубертат и его внешние признаки появились в 14 лет. Либидо появилось своевременно. Реализовывалось успешно, половая жизнь с 17 лет. В старших классах имел 4 хороших друга, привлекал внимание девушек.

4)В армии не служил в связи с состоянием здоровья. DS: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

5)Профессиональный маршрут: После окончания техникума с 1973года учился в ВУЗе и одновременно работал на детской железной дороге преподователем-инструктором. После окончания вуза работал в управлении РЖД старшим инженером в течении 6 лет, затем в школе вел кружок по электрической технике и одновременно работал в коммунальном управлении. В причинах смены мест работы прослеживается возникновение конфликтных ситуаций с начальством («Начальница злая», «директор школы-истеричка», больной рассказывает, что необоснованно в его адрес высказывались претензии, с чем он не мог мириться и увольнялся, так как спорить и вступать в конфликт не хотел.) В данное время пациент находится на пенсии и подрабатывает в мастерской по ремонту бытовой техники. Любит работать руками.

6)Семейный анамнез: Половая жизнь с 17 лет, гомосексуальных тенденций и парафилий не отмечалось. Женился в возрасте 18лет на первой партнерше в связи с её беременностью в 1972 году. Прожили вместе 5 лет, после чего развелись т.к. со слов больного «не ужились вместе»; от первого брака в 1972году родился сын.

Во второй брак вступил с 1977 года. С супругой прожили 20 лет, после чего развелись. От второго брака имел двух детей. Причиной развода считает плохие отношения с родителями супруги. Тёща со слов больного была грубой, жестокой, необоснованно ненавидела пациента, настраивала жену против него. Жена же была податливой, легко переходила на сторону тещи. Рассказывает, что во время второго брака испытывал психологические проблемы при возникновении конфликта, не мог сдерживать эмоции, злобу на тёщу, чтобы не причинить никому вреда просто уходил от конфликта, убегал из дома. Держал все в себе. Отмечает, что в характере со временем появились такие черты, как придирчивость, эксплозивность, привередливость.

После второго брака с 1998 по 2003 год жил в гражданском браке. В 2003 году сожительница погибла, сын от первого брака погиб в 2011, мать в 2010, дети от второго брака живут в другом городе. Возникла проблема одиночества в тяжелой психотравмирующей обстановке, с которой не смог самостоятельно справиться. С 2003 года после гибели сожительницы первый раз обратился с вышеперечисленными жалобами в ПНД.

7)Соматическое здоровье: В детстве переболел краснухой, ветряной оспой. В старших классах была выявлена язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Работа характеризовалась высокой эмоциональной напряженностью, конфликтной обстановкой.

Аллергия на зелёнку в форме крапивницы, на новокаин в форме отёка Квинке.

В данное время жалуется на боли в желудке, предполагает обострение ЯБЖ. Жару и духоту, езду на транспорте переносит нормально. Отмечает снохождение, сноговорение, сокращение мышц нижних конечностей во время сна.

8)Личностные особенности: Умственное развитие хорошее, соответствует уровню образования. Темперамент с высокой степенью подвижности и силой психических процессов (холерик).

Отмечает высокий уровень общей активности, сочетающийся с неспособностью управлять собой в трудной психологической обстановке. Способен взять на себя ответственность за свои поступки и за поступки других людей.

В трудных ситуациях в течении жизни вёл себя стереотипно - уходил от конфликта, избегал разговоров, держал негативные эмоции в себе, так как в противном случае мог потерять ситуационный контроль, броситься в драку. Привык игнорировать проблемы.

В свободное время слушает музыку, смотрит фильмы комедийного жанра, ремонтирует бытовую технику, любит «работать руками, быть полезным для других людей».

В ближайшем будущем планирует продолжать работать, заниматься ремонтом бытовой техники.

Свой характер оценивает как трудный для близких людей и для себя самого, жить мешает агрессивность, вспыльчивость, некоторая неуверенность в себе, хотел бы стать добрее, внимательнее к людям.

9)Наркологический анамнез: Алкоголь употребляет исключительно редко (1-2 раза в год), случаев передозировки, влечения к алкоголю не отмечает. Употребление наркотических и летучих веществ отрицает.

Курил с 16 до 30 лет по пачке сигарет в день. Успешно бросил.

Анамнез болезни:

По мнению пациента впервые заболел в 2003 году, когда после смерти сожительницы оказался один в ситуации горя, без близких людей в городе. Рассказывает, что после потери гражданской супруги ощутил чувство тоски, печали, нарушился сон. Обратился за помощью в ПНД, лечился на дому. В дальнейшем состояние улучшилось, но в 2010 погибла мать пациента, а в 2011 сын от первого брака, что спровоцировало появление симптомов перенесенного заболевания: «Непереносимая тоска, печаль», наплывы воспоминаний с участием усопших, грустные мысли, невозможность заснуть из-за них. Лечился на дому, пытался отвлечь себя работой, музыкой, депрессия не отступала. Во время лечения на дому принимал следующие выписанные врачом препараты: фенибут, нитразепам, людеамил. Отмечает, что людеамил помогал лучше всех, но приобрести его было проблематично. Побочных действий лекарств не отмечает.