Все лекции по общей хирургии
.pdfОперация:
+Разрез над предполагаемой областью гнойника. Рассекают фасцию, раздвигают мышцы. Очищают межмышечные флегмоны, обрабатывают поднадкостничные флегмоны.
+Входят в кость малыми множественными вколами (10-12). Гной выходит наружу. Устанавливают катетер, по которому промывают костную полость (перекись, фурацилин). Трубка – микроирригатор подшивается к надкостнице, либо кость просверливают (множественные остеотрефикации – 3-4).
+Остеотрепанация (долото, костная пила, дрель). Делают отверстие – круглое, ладьевидное. Костная полость зияет в рану. Устанавливают ирригаторы, рану рыхло тампонируют, затем накладывают повязку и иммобилизуют конечность (лангета).
+Обезболивание, инфузии, наблюдение за костной полостью.
+АБ – линкомицин, ванкомицин.
+Иммуномодуляция (тималин).
Посттравматический остеомиелит
Болевой синдром меньший, интоксикация слабая. Может локализоваться в любой кости. В анамнезе – перелом кости, травматическое повреждение конечности. Инфильтрация и гиперемия возникают сразу.
Лечение: иммобилизация, внеочаговый остеосинтез.
Хронический остеомиелит
Это длительный патологический процесс, возникающий как исход острого. Хронический остеомиелит может быть первичным и вторичным.
В зоне деструкции имеется полость, которая изнутри покрыта грануляционной тканью с утолщением. Полость – секвестральная коробка – имеет свищ. При обострении заболевания болевой синдром неинтенсивный, повышена температура тела. В стадию обострения происходит вскрытие свища.
Для диагностики делают обзорный снимок, а также выполняют фистулографию (через свищ вводят рентгенконтрастное вещество) для уточнения хода свища и его связи с костью и мягкими тканями.
Лечение:
Консервативное (если нет секвестров и есть широкий вход).
Оперативное: иссечение свищевого хода, удаление секвестра. Дефект выскабливают и прикрывают его мышцей (миотампонада). Рану зашивают, дренируют. Конечность иммобилизируют.
Лекция 22 Сепсис
Сепсис – это прорыв инфекции из местных инфекционно-деструктивных патологических очагов с последующей циркуляцией по кровотоку и лимфотоку с диффузным поражением большинства органов и систем и возможным переходом в деструктивное поражение органов и систем.
По Пирогову выделяют септикоемию и септикопиемию. Дифференцировка от других заболеваний:
71
Иные инфекционные болезни с локальным процессом воспаления;
Бактериемия;
Болезни, которые предусматривают распад тканей и вызывают сепсис.
Отграниченный процесс
о
Грануляционный вал Демаркационный вал
Прорыв инфекции через слои
В органах имеются свои барьеры, и инфекция прорывается сквозь них.
Классификация
I. По стадиям:
Синдром системной воспалительной реакции (тяжѐлый сепсис);
Септический шок;
Полиорганная дисфункция (пресепсис).
II. В зависимости от источника:
Раневой (вульнерогенный);
Остеогенный;
Артрогенный;
Пульмональный;
Менингеальный;
Хирургический (из фурункула, абсцесса, флегмоны).
Почти все виды сепсиса – это вторичная патология. Редко бывает первичный сепсис (при внутривенном вливании инфицированных лекарственных средств).
III. В зависимости от специфичности:
Уросепсис;
Акушерский сепсис и т.д. IV. По виду микроорганизма:
Стафилококковый;
Стрептококковый;
Менингококковый и т.д. V. По скорости протекания:
Молниеносный (вся картина сепсиса не успевает развиться);
Обычный (острый) сепсис;
Подострый;
Хронический (непрерывный, рецедивирующий, интермиттирующий).
72
Клиника
Жалобы: резкая, очень выраженная слабость; многократное повышение температуры с резким падением (гектический тип лихорадки); обильный пот; озноб; боль – головная, кардиальная, поясничная, артралгия, миалгия; место локализации источника инфекции безболезненно.
Anamnesis morbi: фурункулез, абсцессы.
Anamnesis vitae: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
Осмотр:
Состояние – тяжѐлое или крайне тяжѐлое.
Положение – гиподинамия, адинамия.
Цвет кожных покровов – бледность (анемия), желтушность (гепатит), цианоз (миокардит, гипоксия), цвет «кофе с молоком» (септический эндокардит).
Система крови: изменения в свѐртывающей системе крови, дефекты эндотелия, кровоизлияния (геморрагии, петехии, сыпь, эксхимозы).
НС: спутанность сознания, сонливость, ступор, сопор, кома, раздражительность, эмоциональная возбудимость, психозы.
Дыхание: частое, неглубокое. Одышка, связанная с анемией (лѐгкая или средняя).
ССС: тоны сердца глухие, различные аритмии, недостаточность клапанов сердца приводит к появлению шумов. Пульс частый, малого наполнения, аритмичен. АД нестабильное, снижено ДАД.
Живот: в дыхании не участвует. В проекции печени – положительный симптом Менделя. Септическая селезѐнка – гнойники в органе.
Кишечник: стул учащен (септические поносы).
Почки: уплотнение, болезненность, положительный симптом Пастернацкого. Снижение диуреза, моча мутная.
Status localis:
-гнойная рана (оценивается размеры, края раны и еѐ глубина);
-скудное выделение гноя, который становится киселеобразным;
-отѐк и гиперемия;
Наблюдается полиорганная недостаточность (ПОН).
Диагностика затруднена.
1)Головной мозг – ЭхоЭГ, РеоЭГ, снимок черепа в 2 проекциях.
2)Лѐгкие – R-грамма, спирометрия.
3)Сердце – ЭКГ (диффузные изменения), ЭхоКГ (толщина стенок, дряблый миокард, пороки сердца), ФКГ, УЗИ.
4)Печень и почки – УЗИ, биохимические показатели (дисбаланс ионов).
5)При кардиохирургическом сепсисе – внутрикардиальные исследования; при внутрибрюшном сепсисе – лапароскопия, бактериологические исследования: бак. посевы крови, др. биологических жидкостей, кости, раневого отделяемого, мочи, желчи. Выполняют посев гемокультуры в пробирку, помещают в термостат. Анализ берут в момент повышения температуры тела.
Лечение
73
Направлено на уменьшение бактериемии и полиорганной недостаточности. Производится операция с предварительной подготовкой. Операция максимально радикальная, расширенная, калечащего характера.
При сепсисе гнойник рассекают радиально. При остеогенном сепсисе – разрез до костей, с выдалбливанием. При гнойном пиелонефрите, гнойнике в селезѐнке ликвидируют орган. Выполняют максимально широкую санацию очага, обширное дренирование.
-АБ-терапия: комбинируют 3 вида антибиотиков. Применяют АБ бактерицидного действия с перекрывающимся спектром действия. Метронидазол – анаэробы; карбапенемы, тиенам, цефалоспорины – при грам-отрицательном сепсисе. Существуют органоспецифичные АБ: лѐгкие – эритромицин, кости – гентамицин, печень – тетрациклин.
-Инфузионная терапия – около 5 л/сут.: 2 л глюкозы и солевые р-ры, 5 флаконов коллоидных р-ров, реамберин, гемодез, цитохромы, АДФ, АТФ (внутривенно).
-Иммунокоррекция: введение готовых антител, гипериммунной плазмы, пентаглобина (внутривенно, капельно).
Лекция 23 Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк
Анаэробная гангрена
Это тяжѐлое заболевание, особо опасная хирургическая инфекция, вызываемая клостридиями. Не заразна, воздушно-капельным путѐм не передаѐтся. Механизм передачи – контактный.
Возникает в связи с ранениями (является раневой инфекцией), но не всякая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Резаные, колотые, рубленые раны не осложняются гангреной (малая зона некроза). Размозжѐнные, скальпированные, рвано-ушибленные, огнестрельные раны могут осложниться гангреной (огромная зона некроза). В военное время анаэробная гангрена принимает характер эпидемии.
Раны являются производящим фактором. Предрасполагающие факторы:
Гипоксия, аноксия тканей (наложение жгута, ранение или сдавление магистральных сосудов). Системная гипоксия – шок.
Сниженные защитные свойства организма (регенераторные, репаративные, иммунные) – при напряжѐнном труде, окопной жизни.
Возбудитель – вариант гангрены:
-Clostridium perfringens –газообразующая гангрена;
-Clostridium oedematiens - отѐчная гангрена;
-Clostridium hystolyticum – некротическая, флегмонозная, тканерасплавляющая гангрена;
-Clostridium septicum – молниеносная, септическая гангрена.
Патогенез/Морфогенез
74
Кость |
Мышцы |
Рана |
Зона некроза |
|
Зона некроза увеличивается. Клостридия распространяет токсины по |
||
лимфатическим путям |
сильный отѐк тканей (увеличивается в размерах) |
самораздавливание сдавление сосудов вторичные некрозы. На мѐртвой клетчатке идѐт дальнейшее развитие клостридий.
Поступление клостридиальных токсинов и токсинов из некротизированных тканей в кровь приводит к тяжѐлой интоксикации. Токсины повышают проницаемость сосудов, вследствие чего плазма поступает в периваскулярное пространство, приводя к отѐкам. Развиваются тяжѐлые локальные и системные процессы.
1)Преимущественное поражение клетчатки – клостридиальный целлюлит;
2)Преимущественное поражение мышц – клостридиальный миозит;
3)Чаще поражается и то, и другое.
Клиника
Жалобы:
-Боли распирающего характера, сильные, тупые. Боль распространѐнная.
-Невозможность пользоваться конечностью (снижение опорной и сгибательной функции).
-Синдром интоксикации: повышение температуры тела, лихорадка, озноб.
-Резкий, нетерпимый запах.
-головные боли, боли в пояснице, боли в области сердца.
Anamnesis morbi: Наличие раны, еѐ особенности. Инкубационный период – 2-14 дней. Чем меньше инкубационный период, тем тяжелее гангрена.
Status praesens:
Состояние – средней тяжести (если поражены 2 сегмента конечности), тяжѐлое (3 сегмента), крайне тяжѐлое (поражена вся конечность).
Положение – гипо- и адинамия.
Цвет кожных покровов: бледные, бледно-серые, мраморная окраска кожи (из-за пропитывания лизированной части крови).
75
ЦНС: поражение НС – еѐ подавление или раздражение. Наблюдается чрезмерная активность центров. Ступор, сопор, психомоторное возбуждение, психозы, галлюцинации, бред.
Дыхание: умеренная одышка, обусловленная системной гипоксией.
Status localis:
1)При осмотре: конечность увеличена в диаметре из-за выраженного отѐка (сравнивают с бревном), цвет соответствующий.
2)На ощупь: конечность в зоне некроза холодная, безболезненная. Выражена анестезия кожи. Пульсация сосудов не прослеживается. Пальпаторно – крепитация газов в клетчатке.
Рана:
Вялая, безжизненная.
Инфильтрации, гиперемии нет.
Без отѐка. В дне – чѐрного цвета мышцы и клетчатка. Содержимое – грязно-серого цвета.
Выделение газа, пены в рану при надавливании.
Отделяемое с гнилостным запахом.
Триада Мельникова – ранние признаки начинающейся гангрены:
1)Быстро нарастающий отѐк (симптом лигатуры);
2)Тупая боль распирающего характера;
3)Температура > 39ºС, нарушение психики – признаки выраженной общей интоксикации.
Диагностика
Борьба за мир.
Пациенты с огнестрельными ранами получают:
+ПХО – качественная. Максимально широкое иссечение нежизнеспособных тканей. Делают отступ от видимой демаркационной линии – максимально большой (20 – 30 мм). Раны оставляют незашитыми, зияющими.
+Сыворотка – профилактическая доза противогангренозной сыворотки (4 вида сывороток – в зависимости от вида клостридии). Отечественные сыворотки – трѐх видов (кроме Clostridium hystolyticum). Сыворотки лошадиные – переносятся тяжело (возможен анафилактический шок, сывороточная болезнь). Зарубежные сыворотки – свиные, переносятся легче, аллергические реакции возникают редко. Сыворотки вводят, постепенно увеличивая дозу и глубину введения (по Безредко). Сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведѐнной сыворотки из пробной ампулы (1 пробная инъекция). Если через 3 ч. нет никаких реакций, вводят вторую инъекцию (подкожно, 1 мл). если вновь нет реакций, ввести содержимое большой ампулы (30000 ЕД), внутримышечно.
Лечение
Расширенная ПХО: широкое иссечение и послабляющие разрезы (лампасные) – 25-40 см. на бедре делают 4 лампасных разреза с
76
широкой фасциотомией (для уменьшения раздавливания тканей). В рану выбухают отѐчные мышцы и отѐк через 1-2 сут. спадает. Гипертоническая повязка также способствует снижению отѐков.
Ампутация: при распространении некроза. Ампутацию выполняют на границе верхней и средней третей бедра (гильотинного типа), либо выполняют экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Без наложения жгутов рассекается кожа, ПЖК, фасция, их отодвигают кверху ретрактором. Перепиливают кость.
Операция с рассечением культи: ампутация дополняется лампасными разрезами кверху (вплоть до подмышечной впадины).
Инфузионная терапия (см. лекцию по детоксикации).
АБ-терапия: АБ |
вводят |
в |
больших |
дозах, внутривенно. |
1) Цефалоспорины |
III – |
IV |
поколения |
(цефтриаксон, цефабид); |
2) Карбапенемы; 3) Метронидазол (максимальные дозы).
Противогангренозная поливалентная сыворотка – 150000ЕД внутривенно капельно.
Столбняк
Это раневая патология, возникающая при инфицировании ран Clostridium tetani. Данная бактерия может проникать в резаные, рубленые, колотые раны.
Столбняк может возникнуть даже при отсутствии свежей раны. Если в прошлом у пациента был фурункул, карбункул, бактерия могла попасть в рану и инкапсулироваться. В шрамах может жить десятки лет. Поэтому при повреждении целостности тканей в области рубца, шрама рубцовая инфекция может «проснуться».
Патогенез
Clostridium tetani имеет 12 токсинов, в т.ч. тетаноспазмин и тетанолизин, которые вызывают общую интоксикацию организма. Тетаноспазмин вызывает изменения в ЦНС, нейроны становятся более возбудимыми, вызывая судорожную активность клеток ЦНС, спинного мозга, подкорковых структур.
Клиническая картина
Жалобы:
Напряжение в мышцах;
Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется).
Опистотонус – пациент выгибается дугой.
Лечение
1.Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны.
2.Перевязки с ревизией раны.
3.АБ-терапия.
4.Противостолбнячная сыворотка.
Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутными интервалами). Вводится всем раненым.
77
Плановая профилактика: АКДС-вакцина – в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в 6-7, 14 лет, т.е. через каждые 5-7 лет).
Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно.
Лечение судорожного синдрома: барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты.
Лекция 24 Некрозы. Язвы. Свищи.
Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты)
Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин.
Некроз:
Сухой (коагуляционный);
Влажный (колликвационный).
Этиология
1.Воздействие механических факторов (раздавливание, размозжение).
2.Физические факторы (температура ожоги, отморожения).
3.Химические факторы (кислоты, щѐлочи).
4.Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в мягких тканях).
5.Внутренние факторы:
- различные заболевания сосудов - атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия.
- непроходимость сосудов – нарушается артериальный приток.
- заболевания вен – тромбофлебиты, посттромбофлебический синдром (нарушение оттока крови).
Сухой некроз – омертвение тканей и клеток под воздействием кислот, раскалѐнного предмета, пламени. Зона некроза чѐтко отграничена, сформирован демаркационный вал. Омертвевшая часть усыхает, сморщивается, шелушится. Цвет – чѐрно-коричневый, тѐмно-серый, вишнѐво-чѐрный. Объѐм сухого некроза разный (от пальцев конечностей – до коленного сустава).
Клиника: Болевые ощущения слабые вначале, отсутствуют позже. Общие проявления отсутствуют (нет синдрома интоксикации). Гангрена мумифицируется, не расползается, ткани уменьшаются в объѐме.
Влажный некроз – сопровождается сильным отѐком, набуханием тканей. Ткани рвутся, образуются множественные пузыри. Границы некроза нечѐткие. Некроз распространяется вглубь и вширь (проксимально). Демаркационный вал не успевает сформироваться. Образуется большое количество токсинов, которые всасываются в общий кровоток.
Клиника: конечность набухшая, присутствуют общие проявления, наблюдается поражение органов и коры головного мозга. Резкий неприятный запах.
78
Сухая гангрена развивается в случае ожогов пламенем и раскалѐнным предметом, кислотами, очень медленно развивающегося сужения артериального кровотока. Влажная гангрена развивается при венозных тромбозах, электротравмах, ожогах паром, кипятком, щелочами. Инфекционная гангрена также является влажной. Цвет кожи: тѐмный, буровато-землистый, бледноватосерый, с мраморными пятнами.
Диагностика
1.ОАМ, ОАК (БХ показатели, RW, ВГС, группа крови, резус-фактор). При влажной гангрене – лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево. Нарушение пигментного обмена (токсический гепатоз), гипопротеинемия. Большое количество креатинина, мочевины, остаточного азота в крови.
2.Определение микроорганизмов: посев отделяемого с лопнувших пузырей (бактериологическое исследование).
3.Диагностика степени нарушения кровотока с помощью УЗДГ (ультразвуковой доплерографии).
4.Контрастные исследования – артериография.
5.Реовазография – вместо УЗДГ – измерение пульсового сопротивления по давлению.
Лечение
Предоперационная инфузионная подготовка (3-8 ч) при влажной гангрене: АБ, протекторные препараты. Вливают 2,5 – 3 л жидкости.
Поспешные операции по срочным показаниям. При небольшом повреждении можно перевести влажный некроз в сухой. В тяжѐлых случаях – ампутация.
Отсроченная ампутация – в случае перевода в сухую гангрену.
Обезболивание, сосудорасширяющие препараты (дезагреганты, фраксипарин) – на восстановление кровообращения.
Быстрое изъятие отѐчной жидкости с помощью спиртовых повязок (спирт изымает 5 молекул воды). Можно использовать димексид и глицериновые повязки с добавлением антисептиков. В результате гангрена «подсыхает».
При сухой гангрене – лоскутная ампутация; при влажной – ампутация гильотинного типа (инфекционная гангрена), накладываются наводящие швы на кожу и мягкие ткани (неинфекционная гангрена).
Язва
Язва – плоский дефект покровных тканей. Могут быть малыми (до 4 мм – эрозии), средними (> 5 мм – язва), большими, гигантскими (на слизистых оболочках – язва пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, мочеточников, мочеиспускательного канала, в желчных протоках).
Этиология
Пептическое воздействие – рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
79
В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллѐз – приводят к образованию язв.
В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллѐз).
Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие
коллагенозов).
Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни).
Трофическая язва.
Если в связи с травмой, переломом повреждаются крупные нервы, возникает нйротрофическая язва. Эти язвы вовлекаются в патологический процесс. Такие язвы возникают на тыле стопы, нижней трети голени (6-8% всех трофических язв). 90% язв – с нарушением венозного оттока – возникают в нижней части голени при варикозной болезни, тромбофлебитах. Застой крови в венах приводит к гипоксии тканей, что ведѐт к образованию язв. Язвы, увеличивающиеся в диаметре от 1,5 – 2 см до 12 – 15 см называются циркулярными.
Клиническая картина развивается медленно.
Возникает гиперпигментация (светло-коричневого, тѐмного, до синюшно-коричневого цвета), свидетельствующая о мелких трофических нарушениях .
Облысение.
Истончение кожи, формирование язвенного дефекта – зоны некроза. Некротические ткани отторгаются и формируется плоский дефект округлой или овальной формы. На дне дефекта – мягкие ткани с фибрином, гноем (стадия продолжается 1,5 – 2 недели). На 2 – 4 нед. появляется грануляционная ткань и происходит эпителизация малых язв. При больших язвах эпителизации не происходит (выполняют аутодерматопластику).
Лечение
Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс.
Пересадка кожи.
Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений).
Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения.
80