5. Ведение родов по периодам.

1-ый период родов – период раскрытия шейки матки. Традиционные роды в стационаре ведет врач совместно с акушеркой.

1.   Роженицы поступают в родильный дом в период раскрытия. На руках у каждой из них должна быть обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии здоровья, результаты обследования в течение всей беременности. В приемном покое родильного стационара на каждую роженицу заполняется "История родов", проводится полная или частичная санитарная обработка, затем роженица переводится в родовое отделение.

2.   В предродовой палате врач уточняет анамнестические данные, проводит дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование(наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

3.   Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна – роженице рекомендуется лежать, лучше на боку (предупреждает развитие «синдрома нижней полой вены»). Для ускорения родов рекомендуется лежать на боку, где определяется затылок головки плода.

4.   Питание женщины: во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких).

5.   В периоде раскрытия применяется обезболивание родов, при этом раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

6.   В период раскрытия следует следить

а) за состоянием роженицы - степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения и др., сердечные тоны, пульс, АД (на обеих руках)

б) за состоянием плода - при целом плодном пузыре сердцебиение следует выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах – каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 150) ударов в 1 мин. после схватки сердцебиение замедляется до 100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

в) за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения).

г) за состоянием матки, раскрытием шейки матки.

д) за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ) = количество схваток за 10 мин. × интенсивность схватки, в норме 150-300 ЕМ.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать: а) клиническую регистрация сократительной деятельности матки – подсчет количества схваток путем пальпации живота, б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента); в) внутреннюю гистерографию (токографию) или радиотелеметрический метод (используя аппарат «Капсула», в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное – 10 мм рт. ст.). При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах родов регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки. Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса, в норме составляя 8-12 мм рт. ст. Интенсивность схваток усиливается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек. Интервал между схватками уменьшается, составляя 60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут.

е) за течением родов – для оценки течения родового процесса ведется партограмма. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

ж) за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод.

з) за функцией мочевого пузыря роженицы - каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря.

и) за опорожнением кишечника - очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила.

к) за соблюдением правил гигиены - обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации, перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5% раствор перманганата калия в кипяченой воде.

7.   Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 часа.

8.   Влагалищное исследование обязательно проводится дважды – при поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при возникновении осложнений у матери, при ухудшении состояния плода, в родильном зале. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение – на маловодие, дряблость -на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении, наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого или на одном уровне). При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок таза (нет ли деформаций, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение головки плода к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в таз, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

2-ой период родов – период изгнания. В периоде изгнания необходимо:

1.   Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2.   Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки.

3.   Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). За прохождением головки по родовым путям можно следить с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до «встречи» с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата. Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

Во втором периоде родов существует правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и 1 ч – у повторнородящих.

4. Состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сокращений с помощью кардиомониторов. У рожениц групп высокого риска развития интранатальной патологии проводят определение показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода в крови предлежащей части. При отсутствии постоянного кардиомониторного наблюдения необходимо выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, а сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 в минуту. В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин., а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращения матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрывы промежности составляют 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

- цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

- отек наружных половых органов;

- блестящая промежность;

- бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию).

6.   Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7.   Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны, головной конец кровати – приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8.   С момента прорезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Акушерское пособие при головном предлежании («защита промежности») слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

1) первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении, тогда она прорезывается через половую щель наименьшей окружностью, проведенной через малый косой размер. Для этого акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, ладонь располагается плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

2) второй момент – уменьшение напряжения тканей промежности, создание «заема» тканей для предупреждения разрыва промежности. Заем производят следующим образом: правую руку кладут ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный большой палец – к области правой половой губы. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение.

3) третий момент – регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. Выведение головки после ее фиксации (III момент биомеханизма родов) желательно проводить вне потуги. Для этого во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время до окончания потуги обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться вне схватки.

4) четвертый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После наружного поворота головки, когда женщина тужится, возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не фиксируется к лобковой дуге. Затем левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Выводить плечевой пояс необходимо бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника, так как могут быть травмы. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин. Об удовлетворительном состоянии свидетельствует оценка 8-10 баллов.

3-й период родов – последовый период.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная при физиологической кровопотере, в отсутствии признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:

- объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5%массы тела;

- при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы;

- при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствии кровотечения.

2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, её самочувствием, пульсом (он должен быть хорошего наполнения, не более 100 уд/мин), артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, за цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством кровянистых выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:

а) признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки – матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

б) признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины – зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

в) признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

г) признак Довженко – при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

д) признак Клейна – при натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

е) признак Микулича – позыв на потугу – отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться; под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, не дожидаясь 30 минут, применяют способы выделения отделившегося последа:

а) способ Абуладзе – после опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки, переднюю брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку таким образом, чтобы были плотно охвачены пальцами обе прямые мышцы живота; роженице предлагают потужиться и отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости;

б) способ Гентера – попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу;

в) способ Креде-Лазаревича – выполняется в определенной последовательности, без наркоза; наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева:

- опорожняют мочевой пузырь;

- приводят дно матки в серединное положение;

- производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

- обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке;

- одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родиться из влагалища;

г) способ Митлина – руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу; смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы; дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.