6. Признаки отделения последа. Способы выделения отделившегося последа.

См. вопрос 5, последовый период родов.

7. Осмотр родовых путей и ушивание разрывов.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, - вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

а) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степени (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т.к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степени (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.

8. Защита промежности. Показания к ее рассечению. Техника. Методика ушивания.

Защита промежности – ряд методических приемов во время прорезывания головки ребенка, при которых роженице оказывается помощь, направленная на предупреждение родового травматизма (см. вопрос 8, 2-ой период родов).

Показания к рассечению промежности:

1) угроза разрыва промежности, которая может быть обусловлена крупным плодом, неправильными вставлениями головки плода, узким тазом, высокой промежностью, ригидностью тканей промежности, тазовым предлежанием плода и т.д.

2) признаки начавшегося разрыва промежности

3) необходимость укорочения II периода родов, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией (кровотечение, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.)

4) по показаниями, связанным с состоянием плода (гипоксия плода, которая требует укорочения второго периода родов, преждевременные роды, при готорых рассечение промежности препятствует сдавлению головки недоношенного плода мышцами тазового дна).

Техника рассечения промежности:

1. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются антисептиком.

2. Вне потуги одна бранша ножниц с тупым концом вводится под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза.

3. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выраженности и промежность максимально растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см.

4. В раннем послеродовом периоде производится послойное ушивание раны промежности.

Варианты рассечения промежности:

а) эпизиотомия – разрез, выполненный на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности. Недостатки: 1) пересекаются основные периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка 2) разрез чаще сопровождается кровотечением, его сложнее восстанавливать 3) есть опасность ранения большой железы преддверия и ее протоков. Показана, только когда другой разрез невыполним.

б) срединная перинеотомия (классическая) – рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, задняя спайка влагалища, фасции, луковично-пещеристая, поверхностная и глубокая поперечные мыцы промежности. Протяженность разреза не более 3-3,5 см от задней спайки, т.к. при разрезе большей длины нарушается целостность центрального фасциального узла промежности. Операция выбора при высокой промежности.

в) срединно-латеральная перинеотомия – разрез проводится под углом 30-40 от задней спайки в сторону седалищного бугра или несколько ниже него. При этом рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-пещеристая мышца, поверхностная и глубокая поперечные фасции промежности. Оптимальна, при ней не нарушаются нервные образования и фасциальные узлы, что способствует хорошей регенерации тканей и снижает частоту случаев развития несостоятельности мышц тазового дна.