- •Принципы инфузионной терапии у детей
- •Определение инфузионной терапии
- •Способы проведения инфузионной терапии
- •Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста
- •Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста (ю.Ф. Исаков и соавт.)
- •Качественный состав инфузионной терапии
- •Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса
- •Дегидратация
- •Степень дегидратации
- •Диагностика типа дегидратации
- •Потребность во внутривенной жидкости у новорожденных
- •Потребность во внутривенной жидкости у детей
- •Коррекция назначаемой жидкости
- •Физиологическая потребность в основных электролитах
- •Содержание электролитов в наиболее часто используемых растворах и препаратах
- •Дифференциальная диагностика опн
- •Гипонатриемия
- •Гипернатриемия
- •Гипокалиемия
- •Гиперкалиемия
- •Гипокальциемия
- •Гиперкальциемия
- •Гипомагнеземия
- •Препараты жидкостной терапии
- •Растворы волемического (гемодинамического) действия
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Растворы для парентерального питания
- •Варианты жировых эмульсий
- •Растворы, применяемые для коррекции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия
- •Переносчики кислорода
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Комплексные полифункциональные кровезаменители
- •Инфузионная терапия в неонатологии
- •Сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии
- •Лекарственные средства, используемые для проведения инфузионной терапии у новорожденных
- •Фармакодинамические эффекты инфузионных сред, используемых в неонатологии
- •Показания, противопоказания и побочные действия инфузионных сред
- •Объем инфузионной терапии и потребность в электролитах у новорожденных
- •Количество воды в организме ребенка в зависимости от гестационного возраста, в % от массы тела
- •Потребность в жидкости у новорожденных в зависимости от массы тела при рождении (ю.С. Александрович, к.В. Пшениснов)
- •Потребность в жидкости у недоношенных новорожденных в зависимости от возраста и массы тела при рождении в мл/кг/сут (в.Н. Тимошенко)
- •Потребность в жидкости у доношенных новорожденных в зависимости от возраста в мл/кг/сут (в.Н. Тимошенко)
- •Потребность в жидкости у новорожденных в условиях реанимации в мл/кг/сут
- •Содержание минеральных элементов в сыворотке (с), плазме крови (п) и эритроцитах (э) у детей (сводные данные)
- •Частота проведения лабораторного контроля в зависимости от гестационного возраста новорожденного
- •Алгоритм расчета программы инфузионной терапии
- •Особенности инфузионной терапии у недоношенных детей
- •Инотропная поддержка
- •Фармакодинамические характеристики дофамина
- •Количество мкг препарата в 1 мл официнального раствора
Потребность в жидкости у новорожденных в условиях реанимации в мл/кг/сут
День жизни |
Михельсон В.А. |
Цыбулькин Э.К. |
1 |
0-20 |
0-30 |
2 |
34-40 |
25-30 |
3 |
40-60 |
40-45 |
4 |
60-80 |
55-65 |
5 |
90-110 |
90-95 |
6 |
115-125 |
115-120 |
7 |
140 |
130-140 |
При проведении ИТ следует учитывать неощутимые потери воды при испарении во время дыхания и с поверхности кожи. При массе тела ребенка более 1500 кг неощутимые потери воды составляют 40-50 мл/кг/сут. Потери жидкости увеличиваются при использовании открытых реанимационных систем и лучистого тепла (на 20-50% больше по сравнению с содержанием ребенка в кювезе), при фототерапии (на 10-20%), повышении температуры окружающей среды (уровень потерь прямо пропорционален), при плача, чрезмерной двигательной активности (до 70%). Такие потери жидкости можно уменьшить при увлажнении и согревании кислородно-воздушной смеси. Для этой цели можно использовать шапочку на голову ребенка, различные экраны из фольги или пластика для снижения потери тепла и испарения воды, при этом неощутимые потери воды уменьшаются на 10-30%. Патологические потери должны восполняться «капля за каплю». При парезе кишечника I степени коррекция составляет 10 мл/кг/сут, при парезе II степени – 20-30 мл/кг/сут, при парезе III степени – 40 мл/кг/сут. Потери с перспирацией: при содержании больного в открытой системе – 4 мл/кг/час; при работе лампы фототерапии – 3 мл/кг/час; при одышке – 1 мл/кг/ч на каждые 10 дыханий сверх 45 в мин. Для детей с массой при рождении менее 1500 г – дополнительно 0,5 мл/кг/час.
Необходимо избегать перегрузки водой новорожденного ребенка, особенно, недоношенного, так как это может привести к отекам, развитию язвенно-некротического энтероколита, открытию артериального протока, гиперволемии.
Кроме обеспечения достаточного объема жидкости новорожденному ребенку также необходима дотация электролитов и минеральных элементов. Содержание некоторых минеральных элементов в сыворотке, плазме крови и эритроцитах представлено в таблице 19. Электролиты жидкости определяют ее осмотическую концентрацию, которая у доношенных новорожденных находится в пределах 300 мосм/л, у недоношенных – 252-354 мосм/л.
Таблица 19
Содержание минеральных элементов в сыворотке (с), плазме крови (п) и эритроцитах (э) у детей (сводные данные)
Компонент |
Доношенные новорожденные |
Недоношенные новорожденные |
1 мес – 1 год и старше |
Натрий (С), ммоль/л |
135-155 |
140,5-154,7 |
133-142 |
Натрий (Э), ммоль/л |
24-27,2 |
25,5-26,2 |
13,5-22 |
Калий (С), ммоль/л |
4,66-6,66 |
3,4-6,5 |
4,15-5,76 |
Калий (Э), ммоль/л |
70-102 |
70,9-102 |
78-96 |
Хлор (С), ммоль/л |
96-107 |
94,6-107,3 |
96-107 |
Кальций общий (С), ммоль/л |
2,25-2,45 |
1,75-2,45 |
2,5-2,87 |
Кальций ионизированный (С), ммоль/л |
1,1-1,35 |
1,1-1,35 |
1,1-1,35 |
Магний (С), ммоль/л |
0,66-0,95 |
0,89-0,96 |
0,78-0,99 |
Фосфор неорганический (С), ммоль/л |
1,8-2,5 |
1,78 |
1,29-2,26 |
Медь (С), мкмоль/л |
1,9-10,5 |
- |
4,2-24 |
Цинк (П), мкмоль/л |
11,3-22,3 |
- |
9,9-19,6 |
Потребность в Na+ у новорожденных составляет 2-3 ммоль/кг, которая обеспечивается молоком матери. У глубоко незрелых детей суточная потребность в Na+ достигает 4-6 ммоль/кг/сут. У недоношенных новорожденных уровень Na+ в первые дни повышается, однако на 2-6-й неделе снижается, поскольку у них ограничена способность задерживать Na+. Суточная потребность в К+ у новорожденных составляет 1,5-3 ммоль/кг/сут. В грудном молоке К+ содержится 13 ммоль/л. У здоровых недоношенных новорожденных содержание К+ в сыворотке крови колеблется от 3,4±0,7 до 6,5±0,09 ммоль/л, у доношенных — 5,4±1,3 ммоль/л. В таблице 20 представлена ФП в ионах Na+ и K+ у недоношенных новорожденных детей.
Таблица 20
Физиологическая потребность в ионах Na+ и K+ (ммоль/кг/сут) у недоношенных новорожденных детей
День жизни |
|
Потребности |
в ионах |
|
|
|
|
натрия |
|
|
калия |
|
масса тела <1 кг |
масса тела до 1,5 кг |
масса тела до 2,5 кг |
масса тела >2,5 кг |
при любой массе тела |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
5 |
4 |
3 |
1 |
0-2 |
3 |
5 |
4 |
3 |
1 |
2-3 |
4 |
5 |
4 |
3 |
1 |
2-3 |
5-13 |
5 |
4 |
3 |
2 |
2-3 |
14-20 |
4 |
3 |
2 |
1 |
2-3 |
21-27 |
3 |
2 |
2 |
1 |
2-3 |
>28 |
2 |
2 |
2 |
1 |
2-3 |
Дотация Na+ может потребоваться уже в первые сутки жизни. Особенно это важно для новорожденных с ЭНМТ на фоне адекватного диуреза (1 мл/кг/час), поскольку у данной категории пациентов потери Na+ с мочой часто превышают его поступление. В то же время следует помнить, что как гипонатриемия, так и гипернатриемия могут вызвать необратимое повреждение головного мозга. Дотация К+, как правило, начинается с 3-х суток жизни, однако при адекватном диурезе его введение может быть начато раньше.
У детей, родившихся в асфиксии, отмечается повышение секреции аргинин-вазопрессина, что может приводить к развитию отека головного мозга, поэтому ИТ в первые 24-72 часа у таких детей не должна превышать 60 мл/кг/час вплоть до исчезновения признаков отека головного мозга и судорожной готовности.
Что касается детей с ВПР, требующих хирургической коррекции, то объем ИТ у них может значительно превышать показатели ФП, поэтому необходима коррекция ИТ с учетом патологических потерь и секвестрации жидкости в третьем пространстве.
Основные принципы проведения ИТ у новорожденных, соблюдение которых позволит сделать ее безопасной и полезной для больного:
1. При проведении ИТ используйте только микроструйное введение трансфузионных сред. Для этих целей целесообразно применять перфузоры и инфузоматы.
2. Избегайте болюсного введения препаратов. Это особенно важно у недоношенных новорожденных и детей с ЭНМТ, поскольку болюсное введение препаратов часто сопровождается повышением АД, которое, в свою очередь, приводит к повышению церебрального перфузионного давления и ВЖК.
3. Не используйте для ИТ гиперосмолярные растворы (10% раствор NaCl, 4% раствор гидрокарбоната Na), поскольку их применение также часто приводит к развитию ВЖК.
4. Проводите тщательный мониторинг показателей гемодинамики и диуреза. С 0 до 3 суток жизни минимальный адекватный диурез – 0,25-0,5 мл/кг/час; с 4 до 10 суток – 0,9-1,5 мл/кг/час. Темп диуреза более 2 мл/кг/час всегда говорит об избыточной водной нагрузке.
Частота забора крови на лабораторные анализы зависит как от тяжести состояния новорожденного, так и от его гестационного возраста (табл. 21). Необходимо использовать микрометоды для предотвращения избыточной кровопотери.
Таблица 21