Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_4

110	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

Все методы оценки ВЭО можно разделить на клинические, лабораторные и расчетные. Как правило, ни один из этих методов, примененный изолированно, не дает точных результатов, поэтому необходимо совместное использование всех возможных методов, чтобы получить относительно точное представление о состоянии ВЭО критического больного.

Клинические методы

Клинические проявления нарушений ВЭБ описаны выше. Особое внимание нужно уделять таким внешним признакам, как влажность кожи, особенно в подмышечных и паховых областях, слизистых, тургор глазных яблок, наличие отеков, заполненность подкожных вен и время их заполнения при опускании рук, наличие или отсутствие жажды; гемодинамические показатели (особенно ЦВД), темп диуреза.

Лабораторные методы

Особое значение имеют гемоконцентрационные показатели (Hb, Ht, протеинемия), возрастающие при гипогидратации и снижающиеся при гипергидратации, и концентрация электролитов (прежде всего натрия и калия).

Расчетные методы

Красчетным методам относится использование различных формул

иметод балансов.

Формулы дают лишь ориентировочное представление о состоянии ВЭБ, дающее возможность начать лечение, однако для контроля его результатов необходимо применять другие методы. В ряде случаев применение формул вообще не представляется возможным (например, при оценке содержания в организме такого внутриклеточного электролита, как калия).

Приведем некоторые формулы. 1. Расчет дефицита воды.

1.1. По натрию:

где Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в литрах. 142 ммоль/л — средняя нормальная натриемия, 0,6m — общее количество воды в организме (60 % от массы).

Водно-электролитный обмен	111

1.2. По осмолярности:

где осмолярность — в ммоль/л, m — в кг, результат — в литрах. 300 ммоль/л — средняя нормальная осмолярность.

1.3. По гематокриту:

где m — в кг, результат в литрах. 0,2m — объем внеклеточной воды (20 % от массы).

2. Расчет дефицита натрия:

где Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль.

3. Расчет дефицита калия.

3.1. Во внеклеточной жидкости:

где K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 4 ммоль/л — средняя нормальная калиемия. Данная формула не дает представления о калигистии и не имеет большого практического значения.

3.2. В организме:

где K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 80 и 4 ммоль/ л — средние концентрации калия в эритроцитах и плазме, 0,4 и 0,2 л/кг — содержание внутриклеточной (40 % от массы) и внеклеточной (20 % от массы) воды на 1 кг массы тела. Данная формула дает лишь ориентировочное представление о калигистии, так как уровень калия в эритроцитах может значительно отличаться от уровня калия в других клетках. К тому же в клинических условиях редко представляется возможным определить уровень калия в эритроцитах.

112Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

4.Расчет осмолярности плазмы:

где все величины и результат в ммоль/л. 1,86 и 4 — эмпирические коэффициенты. Взяты вещества, вносящие основной вклад в осмолярность.

Метод балансов

Этот метод является наиболее точным, хотя и сложным в применении и требующим некоторого времени. Оценка методом балансов проводится на фоне проводимой инфузионной терапии. Метод позволяет оценить как количество воды, так и отдельных электролитов в организме.

Гипергидратация

Нормогидратация

Гипогидратация

Рисунок 10. Расчет водного баланса

Основа метода балансов — сравнение поступления и выведения воды и электролитов. Организм в таком случае представляется своеобразным бассейном, в который через одну трубу поступает вода и электролиты и из которого через другую трубу они выводятся.

Оценка гидратации (рис. 10). Первоначально, в начале лечения больного, степень гидратации оценивается другими методами, описанными выше. За основу принимается суточная потребность в воде (40 мл/кг/сут). Если первоначальная оценка выявляет гипогидратацию, инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) назначается в большем, чем 40 мл/кг/сут, объеме, при нормогидратации — в объеме 40 мл/кг/сут, при гипергидратации — меньше 40 мл/кг/сут.

Водно-электролитный обмен	113

Объем ИТТ вначале определяется весьма приблизительно (и тут играют большую роль опыт и интуиция врача), но в процессе лечения он корригируется с помощью подсчета баланса за определенное время лечения (например, за 6, 12, 18, 24 ч). При изначальной гипогидратации ставится цель достижения положительного баланса, при нормогидратации — нулевого баланса, при гипергидратации — отрицательного. Интенсивность ИТТ определяется конкретной клинической ситуацией, о чем сказано выше. При подсчете баланса учитываются все пути поступления воды (в/в, per os, эндогенная вода) и ее выведения, включая невидимые физиологические и патологические. Водный баланс подсчитывается в обязательном порядке раз в сутки, при необходимости — чаще. Приведем пример расчета водного баланса (табл. 4).

Таблица 4. Расчет водного баланса

Масса 90 кг, t° 38 °C

+		—
Внутривенно, мл	3200	Суточный диурез, мл	1100
Per os, мл	400	Сток из желудка, мл	500
Эндогенная вода, мл	400	Сток из кишечника, мл	800
		Дренажи, мл	100
		Перспирация 15 мл/кг·90 кг, мл	1350
		Перспирация на t°, мл	500
Всего, мл	4000	Всего, мл	4,50
Баланс, мл		= 4000–4350	– 650

Оценка обмена натрия и калия. Сходным образом оценивается и баланс электролитов, однако при оценке обмена калия имеются некоторые особенности, связанные с тем, что калий является внутриклеточным электролитом.

При оценке натриевого баланса, так же как и при исследовании водного баланса, первоначально оценивается натриемия лабораторным путем. Так как натрий — внеклеточный электролит, то с учетом степени гидратации и натриемии можно получить достаточно точное представление о содержании натрия в организме. Далее исходят из суточной потребности в натрии (1–2 ммоль/кг/сут) и назначают большее его коли-

114	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

чество при гипонатриемии, меньшее — при гипернатриемии и равное суточной потребности — при нормонатриемии (здесь опять же большую роль играют опыт и интуиция врача). В процессе лечения сравнивают количество введенного натрия с количеством выведенного.

Для подсчета введенного натрия удобно пользоваться молярным раствором натрия, в котором каждый миллилитр раствора содержит 1 ммоль натрия. Его процентная концентрация составляет 5,8 %. Обычно молярный раствор NaCl добавляется в расчетном количестве в базисный раствор (чаще всего — раствор глюкозы). Чтобы узнать количество выведенного натрия, необходимо собрать всю потерянную жидкость (например, за сутки), прежде всего мочу, и лабораторным способом определить концентрацию в ней натрия; умножив ее на общее количество выведенной жидкости, получим количество выведенного натрия.

Пример 1. Уровень натрия в крови 130 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг 85 кг = 127,5 ммоль. С учетом гипонатриемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например 150 ммоль (то есть 150 мл молярного раствора NaCl равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки натриемия повысилась до 138 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 130 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось 20 ммоль натрия (баланс по натрию положительный), которые пополнили объем внеклеточного натрия.

Пример 2. Уровень натрия в крови 150 ммоль/л. Масса больного 90 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг 90 кг = 135 ммоль. С учетом гипернатриемии за сутки больному ввели меньше суточной потребности, например 120 ммоль. За сутки натриемия понизилась до 145 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 140 ммоль/л. Таким образом, из организма вывелось 20 ммоль натрия (баланс по натрию отрицательный), что привело к снижению объема внеклеточного натрия.

Так же оценивается и калиевый баланс, однако лечение нарушений калиевого баланса рассчитывать сложнее, поскольку калий является внутриклеточным электролитом, и калиемия не дает ясного представления о количестве калия в организме. К тому же введенный калий может не войти в клетку даже при введении большого количества калия. Для того чтобы заставить калий войти в клетку, необходим ряд дополнительных мер, направленных на снабжение клетки энергией и веществами, способствующими проникновению калия в клетку (инсулин).

Водно-электролитный обмен	115

Пример 1. Уровень калия в крови 3,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг 85 кг = 85 ммоль. С учетом гипокалиемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например 120 ммоль (то есть 120 мл молярного раствора KCl — 7,5% — равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки калиемия повысилась до 4,5 ммоль/л, количество выведенного калия составило 110 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось всего 10 ммоль калия (баланс по калию слабоположительный), которые пополнили прежде всего объем внеклеточного калия, в клетки же калий практически не попал.

Пример 2. Уровень калия в крови 4,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг 85 кг = 85 ммоль. За сутки введено 120 ммоль калия, выведено 90 ммоль. Калиемия не изменилась. Таким образом, можно считать, что задержавшиеся в организме 30 ммоль калия проникли в клетки.

Интенсивная терапия нарушений водно-электролитного обмена

ИТ отдельных видов дисгидрий

ИТ гипоосмолярной гипогидратации

Этот вид гипогидратации означает недостаток в организме не только воды, но и натрия, поэтому главной составляющей ИТ гипоосмолярной гипогидратации является восполнение дефицита натрия. Ориентировочные дозы натрия и воды можно рассчитать по приведенным выше формулам с обязательным учетом клинических данных. Затем ИТ проводится с применением метода балансов. Обычно используются 5–10% растворы глюкозы, в которые добавляют рассчитанное количество молярного раствора NaCl (5,8%). При сопутствующем метаболическом ацидозе дефицит натрия восполняют и раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды). Обычно применяется полумолярный раствор соды (4,2%), так что в 1 мл этого раствора содержится 0,5 ммоль натрия. Естественно, требуется коррекция нарушений обмена и других электролитов (в первую очередь — калия).

ИТ изоосмолярной гипогидратации

При этом виде нарушений организм теряет в равной степени воду и соли, поэтому и ведущими растворами при лечении изоосмолярной гипогидратации являются изотонические растворы (удобен раствор Рингера — Локка). Нередко в качестве базисного раствора использу-

116	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

ются 5–10% растворы глюкозы, в которые добавляют расчетные дозы электролитов. Контроль ИТТ проводят по методу балансов.

Изотонические растворы в основном равномерно распределяются во внутрисосудистом и межклеточном пространствах, однако только 1/3 раствора глюкозы распределяется во внеклеточном секторе, 2/3 же проникают в клетку. Об этом надо помнить и не ограничиваться только глюкозой, так как это чревато набуханием клеток, в том числе головного мозга, что чрезвычайно опасно. При длительно существующих нарушениях, когда они уже затронули и клетки, лечение должно быть осторожным и продолжительным.

ИТ гиперосмолярной гипогидратации

Ведущую роль в ИТ этого вида нарушений играет восполнение дефицита воды и восстановление нормальной осмолярности. С этой целью применяют растворы, содержащие большое количество свободной воды, — 5–10% растворы глюкозы. Введение гипоосмолярных растворов недопустимо, так как они содержат слишком много воды, которая устремится в дегидратированные клетки с описанными выше последствиями.

Здесь можно вспомнить и о том, что происходит с эритроцитами, помещенными в гипоосмолярный раствор, — они разбухают и повреждаются.

Длительно существующие расстройства также должны корригироваться осторожно и постепенно. Необходима коррекция электролитного состава. Контроль ИТ — методом балансов.

ИТ гипоосмолярной гипергидратации

Нередко специального лечения не требуется, достаточно лишь ограничить поступление воды в организм. Необходимо лечение основного заболевания. В тяжелых случаях требуется коррекция дефицита натрия, осуществляемая молярным раствором NaCl (50– 100 мл) на фоне усиления выведения воды (диуретики под контролем содержания электролитов, внепочечные и экстракорпоральные методы — усиление потоотделения, вызывание диареи, ультрафильтрация). При повышении натриемии до 130 ммоль/л коррекцию можно прекращать. Контроль ИТ — методом балансов.

ИТ изоосмолярной гипергидратации

На первом месте — лечение основного заболевания. Важную роль играет механическое удаление жидкости (асцит, экссудат). Ограничивают поступление воды и солей и усиливают их выведение. Для вы-

Водно-электролитный обмен	117

ведения избыточной воды из интерстиция полезен 10–20% альбумин (механизм действия рассмотрен выше). ИТ проводится под контролем метода балансов.

ИТ гиперосмолярной гипергидратации

Прекращают введение солевых растворов, назначают салуретики, 5% альбумин, растворы глюкозы. Контроль ИТ — методом балансов. В тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.

ИТ некоторых видов электролитных нарушений

Гипокалиемия и гипокалигистия

Дефицит калия можно устранить лишь за несколько дней, поскольку для перемещения его в клетку требуется определенное время. Форсированное введение калия приведет в лучшем случае к усилению его выведения, в худшем — к опасной гиперкалиемии. Чаще всего применяют молярный (7,5%) раствор KCl, который добавляют в базисные растворы (обычно — глюкозы с инсулином). Раствор глюкозо- инсулино-калиевой смеси называют поляризующей смесью, хотя правильнее ее называть реполяризующей, так как она улучшает процессы реполяризации в миокарде. Инсулин этой смеси способствует проникновению калия в клетки, поэтому терапия поляризующей смесью более эффективна, чем терапия солевыми растворами, содержащими калий, но не содержащими инсулина.

Молярный раствор KCl вводить в чистом виде категорически запрещается, так как это вызовет критическую гиперкалиемию с остановкой сердца в диастоле.

Максимально допустимая скорость введения калия — 40 ммоль/ час, однако на практике следует стремиться не превышать скорость в 25 ммоль/час. За сутки не следует вводить более 150–180 ммоль калия, поскольку избыточное его количество все равно будет выведено и в клетку не поступит. Инфузию желательно осуществлять через верхнюю полую вену, где скорость кровотока велика, так как растворы калия раздражают венозную стенку. Контроль ИТ — методом балансов.

Гиперкалиемия

Лечение требуется при калиемии свыше 5,5 ммоль/л. Наиболее эффективное лечение — устранение причины путем назначения карбо-

118	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

ната натрия. Последний устраняет ацидоз, что способствует перемещению калия в клетки, а также непосредственно усиливает транспорт калия в клетки. Эффекты гиперкалигистии купируются хлоридом кальция и гипертоническим раствором NaCl. При олигурии (но не при анурии) показано введение лазикса. Содержание калия может быть уменьшено и с помощью экстракорпоральных методов с применением ионообменных смол. Контроль ИТ гиперкалиемии осуществляется также с помощью метода балансов.

Лечение нарушений обмена других электролитов осуществляется таким же образом, в основе лечения — контроль содержания электролитовпоклиническойкартине,лабораторнымданнымиметодубалансов.

Растворы, применяемые для коррекции ВЭО

Кристаллоидные солевые растворы

Таблица 5. Молярные концентрации электролитов в солевых растворах

						Гидро-	Лак-	Аце-	Глю-	Осмо-
	Раствор	Na+	K+	Cl—	Ca2+	карбо-				ляр-
						нат	тат	тат	коза	ность
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	NaCl	145,2	–	145,2	–	–	–	–	–	290,4
	0,85%
	NaCl	153,9	–	153,9	–	–	–	–	–	307,8
	0,9%
	NaCl 3%	513,0	–	513,0	–	–	–	–	–	1026,0
	NaCl	991,0	–	991,0	–	–	–	–	–	1982,0
	5,8%
	NaCl	1283,0	–	1283,0	–	–	–	–	–	2566,0
	7,5%
	NaCl	1710,0	–	1710,0	–	–	–	–	–	3420,0
	10%
	NaHCO3	500,0	–	–	–	500,0	–	–	–	1000,0
	4,2%
	NaHCO3	1000,0	–	–	–	1000,0	–	–	–	2000,0
	8,4%
	Рингера	147,0	4,0	157,0	3	–	–	–	–	310,0
	Рингера	131,1	4,0	113,8	3,6	–	28,5	–	–	281,0
	лактат
	Рингера —	156,4	2,7	160,3	1,8	2,4	–	–	5,6	329,0
	Локка

	Водно-электролитный обмен									119
								Окончание табл. 5
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Дисоль	127,0	–	102,6	–	–	–	24,4	–	254,0
	Трисоль	133,4	13,4	99,0	–	47,8	–	—	–	294,0
	Ацесоль	110,0	13,4	99	–	—	–	24,4	–	246,8
	Хлосоль	124,5	20,0	101,0	–	—	–	43,5	–	289,0
	Кварта-	124,6	20,0	101,0	–	11,8	–	31,7	–	289,0
	соль
	Филипс-2	150,0	–	102,5	–	47,5	–	–	–	300,0
	KCl 7,5%	–	1005,0	1005,0	–	–	–	–	–	2010,0
	CaCl2 1%	–	–	180,0	90,0	–	–	–	–	270,0

Растворы NaCl 0,85%, NaCl 0,9%. Одни из наиболее широко применяющихся в медицине. При отсутствии симптомов сердечной недостаточности и при сохранных функциях почек использование даже в высоких дозах практически безопасно.

Растворы NaCl 3%, NaCl 5,8%, NaCl 7,5%, NaCl 10%. Гипертонические растворы натрия хлорида предназначены для коррекции дефицита электролитов плазмы. Небольшие объемы этих растворов (до 100 или до 200 мл, в зависимости от концентрации) могут быть использованы для достижения кратковременного волемического эффекта. Растворы натрия хлорида применяются также для устранения метаболического гипохлоремического алкалоза. NaCl 7,5% хорошо зарекомендовал себя при лечении острого отека мозга вследствие ЧМТ и ОНМК.

Растворы NaHCO3 4,2%, NaHCO3 8,4%. Применяются для устранения метаболического ацидоза. Быстрое их введение создает также кратковременный волемический эффект. Раствор гидрокарбоната натрия в концентрации 8,4 % является одномолярным. Обычно используется 4,2% раствор, так как он меньше раздражает венозную стенку.

Раствор Рингера. Длительное время рассматривался как «идеальный изотонический солевой раствор для ведения больных в агрессивном и постагрессивном периоде». Как и все солевые растворы, не обеспечивает организм субстратом для энергообразования.

Раствор Рингера лактат. Гипотонический раствор, по тоничности приближающийся к нормальной осмолярности плазмы. Метаболизирующийся лактат «должен восполнять дефицит буферных оснований