Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_4

440	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

ків, тромбоз глибоких вен кінцівок, рідше системний червоний вовчак, нефротичний синдром.

Різноманітність рентгенологічної картини й інтерпретації результатів дослідження приводять до того, що в ряді випадків ТЕЛА перебігає під «маскою» інших патологічних станів. Слід відзначити, що нормальна рентгенологічна картина не дозволяє виключити наявність ТЕЛА. Тому ТЕЛА вимагає чутливих та специфічних діагностичних обстежень.

Клінічні прояви ТЕЛА неспецифічні. Оклюзія великих легеневих артерій супроводжується ознаками гострої серцево-судинної недостатності. Класичний синдром масивного ураження легеневого русла включає в себе: раптовий колапс, біль за грудниною, задишку, ціаноз лиця і верхньої половини тулуба та пульсацію шийних вен.

При рентгенологічному дослідженні визначаються такі найбільш характерні ознаки ТЕЛА:

1)випинання ІІ дуги по лівому контуру серцевої тіні та розширення серця в поперечнику за рахунок правого шлуночка;

2)при ізольованому тромбозі легеневого стовбура симетричне зменшення коренів легень і підвищення прозорості легень за рахунок збіднення легеневого рисунка;

3)при локалізації тромба в одній з головних гілок легеневої артерії (ЛА) візуалізується симптом «ампутації» кореня легені, розширення його вище зони тромбозу; при цьому корінь деформується, підвищується в інтенсивності, скорочується, дистальний відділ його набирає О-подібне окреслення; легеневий рисунок на відповідній стороні збіднюється;

4)при обтурації часткових, зонарних та сегментарних гілок ЛА визначається підвищення прозорості частки за рахунок збіднення легеневого рисунка;

5)локальне просвітлення легеневого поля (симптом Вестермар-

ка) не завжди знаходиться в прямій залежності від калібру обтурованої судини;

6)високе положення купола діафрагми на стороні ураження;

7)поява дископодібних ателектазів на стороні ураження;

8)можливе розширення верхньої порожнистої і непарної вен, якщо відстань між правим контуром середостіння і серединною лінією більше ніж 3 см;

9)після виникнення інфаркту легені визначається інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташованої

Невідкладна рентгенологічна діагностика... захворювань грудної клітки

441

субплеврально, при цьому типова картина інфаркту легені діагностується не раніше 2-ї доби і лише у 10 % хворих;

10) ознаки плевриту.

Таким чином, безконтрастна методика дослідження при підозрі на ТЕЛА досить інформативна (87 % випадків, за даними П.Н. Мазаева (1991)), однак очевидно, що методом експрес-діагностики бути не

може, тому що:

—найбільш вірогідні ознаки виявляються при інфаркті легені не раніше 2-ї доби;

—тяжкість стану хворих і небезпека ТЕЛА при рентгеноскопії не дозволяють проводити обстеження у вертикальному положенні, тим більше багатопроекційно;

—інформація, яка при цьому отримується, є недостатньою для оперативного втручання.

Ехокардіографія дозволяє визначити ознаки гострого легеневого

серця, виключити патологію клапанного апарату та міокарда лівого шлуночка. За її допомогою можливо визначити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, оцінити структурний і функціональний стан правого шлуночка, тромбоемболи в порожнинах серця. Однак негативний результат ехокардіографії не виключає діагнозу легеневої емболії.

Ультразвукове сканування вен нижніх кінцівок дає можливість визначити джерело емболізації. При цьому вдається отримати інформацію про локалізацію, характер, протяжність тромботичної оклюзії, а також наявність або відсутність повторної емболії.

Перфузійне сканування легень виконується після внутрішньовенного введення макросфер альбуміну, які помічені 99Тс. При стабільному стані пацієнта даному методу повинна бути надана перевага над іншими методами інструментальної діагностики. Відсутність порушень легеневого кровотоку на сцинтиграмах, які виконуються як мінімум у двох проекціях (передній і задній), повністю виключає діагноз тромбоемболії.

Комплексне рентгеноконтрастне дослідження, яке включає зондування правих відділів серця, ангіопульмонографію та ретроградну ілеокаваграфію, залишається золотим стандартом і дозволяє однозначно вирішити всі діагностичні проблеми при підозрі на ТЕЛА. Ангіографія абсолютно показана у всіх випадках, коли не виключається масивне емболічне ураження легеневих судин (в тому числі при сумнівних даних сканування) і вирішується питання про вибір методу лікування. Проводити рентгеноконтрастне дослідження, якщо дозволяє стан пацієнта, краще на заключному етапі діагностики, після

442	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

детального аналізу інформації, яка була отримана за допомогою неінвазивних методів. Якщо дії лікаря обмежені складною клінічною та гемодинамічною ситуацією, слід проводити найбільш вірогідне ангіографічне дослідження. На жаль, виконання термінової ангіографії можливе тільки в спеціалізованих центрах судинної хірургії.

Рецидивуюча ТЕЛА

Рецидивуючий перебіг захворювання спостерігається приблизно у 9–34 % пацієнтів. Рецидивуючий перебіг частіше виникає на тлі серцевосудинних захворювань з порушеннями серцевого ритму, злоякісних новоутворень, а також після операцій на органах черевної порожнини.

В більшості випадків рецидивуючий перебіг ТЕЛА не має виражених клінічних симптомів і, як правило, проявляється під маскою інших захворювань, що створює значні діагностичні труднощі, особливо якщо лікарю не вдається визначити фактори ризику.

Рецидивуючий перебіг призводить до розвитку пневмосклерозу, емфіземи легень, прогресуючої легеневої гіпертензії, правошлуночкової серцевої недостатності. Наступний рецидив захворювання може привести до раптової смерті від масивної емболії. Рецидиви ТЕЛА можуть проявлятись так: повторними пневмоніями неясної етіології, частина яких перебігає як плевропневмонія; сухими плевритами з перебігом 2–3 доби; ексудативним плевритом, особливо з геморагічним випотом; повторними втратами свідомості, колапсами з тахікардією; високою температурою без причини, прогресуючою серцевою недостатністю, появою симптомів підгострого або хронічного легеневого серця при відсутності анамнестичних вказівок на хронічні захворювання бронхолегеневого апарату.

Інфаркт легень

Інфаркт легені — некроз ділянки легені внаслідок емболії судин гілок легеневої артерії. Причиною інфаркту легень є тромбоемболія середніх і дрібних судин легеневої артерії.

Для інфаркту легені характерний гострий початок, що відповідає тромбоемболії легеневої артерії. Раптово з’являються гострий біль у грудній клітці, задишка, кашель спочатку сухий, пізніше з виділенням харкотиння. При розвитку запалення підвищується температура від субфебрильних до фебрильних цифр.

У 60–70 % випадків інфаркту легені уражаються нижні частки, в 10–25 % — верхні, процес часто розташований субплеврально або перисцисурально. При типовому інфаркті на рентгенограмі визнача-

Невідкладна рентгенологічна діагностика... захворювань грудної клітки

443

ють гомогенну тінь трикутної форми з чіткими контурами. Верхівка трикутника спрямована до кореня, основа — до грудної клітки. Таку класичну форму спостерігають не завжди. Якщо ділянка інфаркту знаходиться під іншим кутом до рентгенівських променів, проекційна форма тіні змінюється на овальну, круглу або неправильну.

Так, наприклад, при розташуванні поздовжньої вісі судини паралельно площині екрану в прямій проекції форма тіні інфаркту дійсно наближається до трикутної, в той час як в боковій проекції відображенням цього трикутника являється тінь круглої або овальної форми.

При розташуванні поздовжньої вісі судини перпендикулярно до площини екрану тінь інфаркту в прямій проекції має приблизно округлу або овальну форму, а в бічній — трикутну.

При розташуванні поздовжньої вісі судини під кутом до площини екрана трикутна форма тіні може бути виявлена в одній з нестандартних проекцій, у той же час як у прямій і бічній проекціях тінь може мати неправильну, невизначену форму.

Рентгенологічні ознаки інфаркту легень розвиваються при оклюзії великих гілок легеневої артерії.

Виділяють три фази розвитку інфаркту:

І. Фаза формування інфаркту. Рентгенологічно — посилення легеневого рисунка за рахунок розширення судин, зниження пневматизації легеневої тканини.

ІІ. Фаза повного інфаркту: а) тип вогнищевоподібної пневмонії (рентгенологічно на тлі посиленого легеневого малюнка середньої щільності і розмірів неправильної форми вогнища); б) тип клину (рентгенологічно — інтенсивна однорідна тінь клиноподібної форми з чіткими контурами, вершиною, направленою до кореня легені; в) тип пухлини (тінь інфаркту схожа на пухлинний вузол); г) тип сегментарної пневмонії (ателектаз) — інтенсивне ущільнення легеневої тканини, що повторює топографію легеневого сегмента. Контури чіткі і рівні, вершина направлена до кореня.

ІІІ. Фаза зворотного розвитку — тінь інфаркту зменшується, стає більш вузькою, кути загострюються, контури стають увігнутими. Тінь стає менш інтенсивною, з’являються лінійні смуги.

В період формування інфаркту легені з’являється шум тертя плеври, який вислуховується упродовж декількох годин або діб і зникає при завершенні фібринозного плевриту або накопиченні в плевральній порожнині ексудату. Ексудативний плеврит розвивається у половини хворих з інфарктом легені. Серозний або геморагічний ексудат має невеликий

444	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

об’єм. Значні випоти в плевральну порожнину спостерігаються лише у хворих з тяжкою серцевою недостатністю. Інколи розвивається тяжкий ексудативний плеврит, що сприяє тяжкому перебігу захворювання.

Інфаркт легені інколи ускладнюється формуванням каверни внаслідок секвестрації некротичного вогнища. Велика порожнина розпаду може формуватися декілька діб. Процесу розпаду в зоні інфаркту сприяють наявність захворювань легень, бронхогенна інфекція, великі розміри інфаркту. Дуже рідко інфаркт легені може ускладнюватись розвитком абсцедуючої пневмонії, емпієми плеври та спонтанного пневмотораксу. Діагностика інфаркту легені в типових випадках не викликає великих труднощів. Однак якщо клінічні ознаки (задишка, болі в грудній клітці, тахікардія) були недооціненими, кровохаркання не розвинулось, відсутні і мало виражені прояви легеневоплеврального синдрому, то розпізнавання інфаркту легені утруднене і потребує проведення диференціальної діагностики.

Таким чином, слід відзначити, що рентгенологічний метод дослідження належить до найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень та гострих захворювань грудної клітки та грудної порожнини. Методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє значно підвищити ефективність діагностики та скоротити кількість діагностичних помилок. Крім того, при рентгенологічному дослідженні перебігу захворювання вдається своєчасно розпізнати ускладнення та скорегувати відповідну терапію.

Желтый лист плывет. У какого берега, цикада, Вдруг проснешься ты?

Басё

Внематочная беременность

Внематочная беременность — это основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. На протяжении последних десятилетий зарегистрировано стойкое увеличение частоты внематочной (эктопической) беременности во всех странах. Наиболее заметный прирост фиксируется в двух возрастных группах — среди подростков и женщин от 30 до 39 лет. Так, согласно данным мировой статистики, в настоящее время около 1 % всех беременностей — внематочные. Нередко первым, кто сталкивается с проблемой диагностики и дифференциальной диагностики внематочной беременности, оказания неотложной помощи, правильной госпитализации, является врач скорой помощи. Таким образом, догоспитальный этап может сыграть решающую роль в дальнейшей судьбе женщины с данной патологией.

Необходимо отметить, что возрастанию частоты внематочной беременности способствует ряд факторов, роль которых существенно увеличилась в последние десятилетия.

Во-первых, раннее начало половой жизни, возрастание сексуальной активности, наличие нескольких половых партнеров, увеличение частоты абортов обусловливают неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в основном специфической этиологии (прежде всего TORCH-инфекция). Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место среди причин внематочной беременности. Так, более половины женщин с данным диагнозом в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков, причем ведущая роль отводится хроническому сальпингиту. На фоне воспаления придат-

446	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

ков матки нарушается проходимость, сократительная функция маточных труб в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменяется нейроэндокринный статус, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки, повреждается стероидогенез в яичниках.

Во-вторых, увеличивается число женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции. С учетом того, что частота эктопической беременности на фоне применения внутриматочной контрацепции достигает 3–4 %, что значительно превышает данный показатель в общей популяции, а таким методом контрацепции пользуется более 70 млн женщин во всем мире, стойкая тенденция к возрастанию встречаемости внематочной беременности представляется достаточно закономерной. Степень риска эктопической беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования внутриматочной контрацепции. Причина высокого риска внематочной беременности объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб после 3 лет контрацепции.

В-третьих, более широкое распространение получают оперативные методы и/или методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в лечении трубных и трубно-перитонеальных форм бесплодия. Частота внематочной беременности после реконструктивнопластических операций на маточных трубах варьирует в зависимости от техники и типа оперативного вмешательства. Чаще всего внематочная беременность возникает при грубых повреждениях дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса. Индукторы овуляции являются обязательным компонентом программы ЭКО, а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10 %, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза в сравнении с таковым в общей популяции. Кроме того, стимуляторы овуляции повышают вероятность многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической.

Эти факторы риска внематочной беременности должны учитываться при сборе гинекологического анамнеза в случае подозрения на внематочную беременность.

Внематочная беременность	447

Наиболее частой формой эктопической беременности является трубная беременность (до 98 % всех случаев). Намного реже встречаются яичниковая, брюшная, шеечная, интралигаментарная и беременность в роге матки.

Этиология внематочной беременности до настоящего момента остается до конца невыясненной, так как ни одна теория не может объяснить механизм эктопической нидации плодного яйца. Безусловно, внематочная беременность обусловлена различными патологическими процессами, нарушающими транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе или изменяющими свойства плодного яйца. В связи с этим более целесообразно говорить о факторах, потенциально способных вызвать внематочную беременность:

а) анатомические, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб (воспаление, стерилизация маточных труб, использование внутриматочной контрацепции, операции на маточных трубах);

б) гормональные (индукция овуляции, ЭКО, задержка овуляции, трансмиграция овоцита);

в) спорные (эндометриоз, врожденные аномалии труб, дивертикулез труб, качество спермы, хромосомные нарушения).

Внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, при котором мультифакторность подтверждается выявлением одновременно нескольких факторов риска у одной больной.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы. При этом слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища, мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Таким образом, по меткому высказыванию Werth, «яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежное прерывание трубной беременности обусловлено в основном следующими факторами:

— маточные трубы не приспособлены к дальнейшему прогрессированию беременности, так как эндосальпинкс лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слой, а

448	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 4

достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб не в состоянии выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;

— разрушительное действие эктопического трофобласта обусловлено также пролиферативной активностью, превышающей таковую при маточной беременности.

Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. При трубном аборте рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров, истончению, повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы. Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением ворсинами хориона кровеносных сосудов трубы, вследствие чего между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Плодное яйцо погибает в результате внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы. Плодное яйцо изгоняется из просвета трубы в брюшную полость антиперистальтическими сокращениями. Сам процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость.

Разрыв маточной трубы происходит в результате прорастания трофобластом, который активно внедряется в стенку маточной трубы, всех ее трех оболочек, при этом основным источником внутрибрюшного кровотечения являются поврежденные сосуды трубы. Необходимо отметить, что в значительной степени вероятность того или иного типа прерывания беременности связана с морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает. При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает в наиболее сжатые сроки после оплодотворения — примерно через 4–6 недель. Интерстициальная беременность может пролонгироваться до 10–16 недель благодаря обильному кровоснабжению и мощной мышечной оболочке этого отдела. Необходимо отметить, что особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно трансформированной при эктопической беременности, являются причиной массивного кро-

Внематочная беременность	449

вотечения при его разрыве, что обусловливает смертельную опасность для женщины.

Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4–8 недель после оплодотворения яйцеклетки, и, как правило, такая беременность заканчивается по типу трубного аборта.

По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную трубную беременность. Установить прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки достаточно сложно. В это время в организме женщины происходят изменения, свойственные беременности (вероятные и сомнительные признаки): несколько увеличивается и размягчается матка в связи с образованием децидуальной оболочки, гипертрофией мышечного слоя. Во время влагалищного исследования в области придатков матки определяется тестоватость или опухолевидное образование. Лабораторным путем выявляются положительные биологические или иммунологические реакции на беременность. Диагноз уточняется по результатам динамического наблюдения за больной, УЗИ, лапароскопии.

Врач догоспитального этапа чаще сталкивается с нарушенной внематочной беременностью. Для диагноза имеют большое значение результаты сбора анамнеза, правильная оценка симптомов заболевания и данных осмотра больной. У женщин с контрацептивом в матке, равно как и у использующих средства гормональной контрацепции, не исключается возникновение внематочной беременности. При появлении кровянистых выделений таких женщин надо тщательно обследовать. Диагностика разрыва маточной трубы основана на клинической картине, которая достаточно типична: внезапные сильные боли в низу живота с иррадиацией в плечо, лопатку, прямую кишку, холодный пот, снижение артериального давления, иногда потеря сознания, частый и слабый пульс. Отмечается бледность и цианоз кожных покровов. Живот при пальпации болезненный, выявляются слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется притупление в отлогих частях живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.

Во время влагалищного исследования нередко обнаруживаются скудные кровянистые выделения из канала шейки матки, повышенная подвижность матки, в области придатков — пастозность или опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний