Пензенский Государственный университет

Медицинский институт

Кафедра ТО и ВЭМ

Курс “Военно – экстремальной медицины”

РАБОТА БОЛЬНИЦЫ В ЧС

ПЕНЗА 2002 г.

Составители: к.м.н. доцент Мельников В.Л., ст. преподаватель Матросов М.Г.

Больница является одним из этапов медицинской эвакуации. Она предназначена для оказания исчерпывающей медицинской помощи

ПОДГОТОВКА БОЛЬНИЦЫ К РАБОТЕ ПО ЛИКВИДАЦИИ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС

В период повседневной деятельности из вышестоящего органа управления здравоохранения поступает задание, в котором указывается, сколько и какого профиля пораженных больница должна принимать при возникновении ЧС, какие дополнительно развертывает и перепрофилирует койки, создает специализированные бригады экстренной медицинской помощи. На основании данного документа, содержание которого подтверждается не реже 1 раза в три года, главный врач и его штаб ГО ЧС готовит больницу к работе в ЧС.

Основным документом, по которому больница готовится к работе для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС является «План действия городской больницы в чрезвычайных ситуациях», который состоит из следующих разделов:

1. Краткая характеристика объекта и территории больницы при возникновении крупных производственных аварий, катастроф на близко расположенных, потенциально опасных объектах, при стихийных бедствиях.

2. Содержание мероприятий:

• при угрозе возникновения аварий, катастроф

• при возникновении крупных производственных аварий, катастроф (чрезвычайный режим);

• при попадании больницы в зону действия поражающих факторов;

• при организации медицинского снабжения.

3. Организация управления.

Предусматривается календарный план работы, порядок и сроки оповещения и сбора штаба ГО ЧС, персонала больницы в рабочее и нерабочее время, а также схемы размещения больницы, развертывания приемно-сортировочного, перепрофилирования лечебных отделений и др.

В период повседневной готовности проводится накопление и обновление неснижаемого запаса медикаментов, перевязочных материалов, средств иммобилизации, оборудования, аппаратуры и другого медицинского имущества необходимого для оказания помощи пораженным.

Подготовка стационара предусматривает в основном подготовку приемного, лечебно-диагностических и лечебных отделений.

Заведующий отделением планирует размещение коек исходя из норматива на 1 койку - 4 м²; он же составляет план размещения коек отделения.

Под предполагаемые дополнительные койки накапливают необходимое хозяйственное и медицинское имущество. Рассчитывает медикаменты, оборудование, инвентарь из расчета на 100 коек для соответствующих групп пораженных. Запасы имущества на 72 часа из расчета 4% от коечной емкости отделения на первый же час работы должны находиться в аптеке у старшей сестры отделения.

Заведующий отделением с ординаторами ежедневно готовят списки больных, которые при ЧС могут быть переведены на амбулаторное лечение, должны быть оставлены в стационаре ввиду нетранспортабельности и могут быть эвакуированы.

Подготовка приемного отделения больницы к массовому поступлению пораженных

Подготовка проводится исходя из того, что в приемном отделении при поступлении пораженных проводят их регистрацию, медицинскую сортировку, устанавливают диагноз и решают вопрос о госпитализации. Там же при необходимости все пораженные проходят полную или частичную санитарную обработку, а их вещи обеззараживаются.

Для предупреждения развития внутрибольничной инфекции организуют боксы, изоляционные палаты.

Приемное отделение обязано иметь все необходимое для оказания экстренной медицинской помощи при травме, шоке, отравлении и других состояниях.

Персонал отделения должен быть заранее подготовлен к массовому приему пораженных из очагов аварий и катастроф.

Персонал приемного отделения при массовом поступлении пораженных должен знать вид очага аварий, катастрофы, из которого поступают пораженные, ожидаемое число санитарных потерь, опасны ли они для персонала.

Основная нагрузка при массовом поступлении пораженных из очагов аварий и катастроф ложится на плечи персонала приемного отделения и тех лечебных отделении, которые перепрофилируются на их прием.

Заведующий приемным отделением приступает к подготовке и развертыванию на базе своего отделения приемно-сортировочного отделения. Оно включает:

1. подготовку помещений к раздельному приему носилочных, ходячих, зараженных радиоактивными и химическими веществами, пораженных и соматических больных;

2. организацию их санитарной обработки; осмотр;

3. медицинскую сортировку;

4. временную госпитализацию для уточнения диагноза и в случае облегчения страдания при безнадежности состояния (агонизирующих).

Заведующий приемным отделением совместно с заведующим поликлиникой готовит ее помещения к массовому приему ходячих пораженных, организацию их осмотра, медицинскую сортировку, оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи и в случае поступления пораженных АХОВ временную госпитализацию.

Одновременно дооснащают отделение:

• дозиметрическими приборами - для обнаружения ионизирующего излучения у пораженных;

• приборами для обнаружения вида химических веществ, у пораженных, доставляемых из очагов химических аварии;

• дыхательной аппаратурой, ларингоскопом, дефибриллятором, кардиопомпой, пульсооксиметром, ротоглоточным воздуховодом и др.

На оснащении приемного отделения необходимо иметь пневматические противошоковые брюки, транспортные шины, щиты, жгуты, зонды и др.

Кроме того, в отделении должна быть аптечка первой помощи на случай радиационной аварии, антидоты при отравлении АХОВ, средства их дегазации, дезинфекции и индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, противочумные костюмы на весь персонал. В отделении кроме положенной документации необходимо иметь сортировочные марки, первичную медицинскую карту (форма 167/4-96), инструкцию «Действия дежурного врача приемного отделения при массовом поступлении пораженных из очагов катастроф при ЧС» (в дальнейшем -Инструкция). Для облегчения сортировки пораженных необходимы также таблицы и схемы развертывания приемно-сортировочного отделения при поступлении пораженных различного профиля: с механической травмой, пораженных АХОВ, ионизирующим излучением и загрязненных радиоактивными веществами, инфекционных больных.

Работа больницы при массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами

При массовом поступлении пораженных с механической травмой и ожогами согласно Плана-задания и Инструкции дежурный врач оповещает главного врача и персонал больницы, приемное отделение разворачивается в приемно-сортировочное.

На въезде в больницу устанавливается распределительный пост (РП). Фельдшер, работающий на РП, разделяет пораженных на потоки ходячих, носилочных и в случае возможного поступления зараженных химическими и радиоактивными веществами - опасных для окружающих. Каждый из потоков направляется в соответствующие подразделения приемного отделения.

Помещения приемного отделения распределяют так, чтобы поток ходячих не пересекался с потоком носилочных.

Сортировочные бригады формируются из травматологической, ожоговой, бригад специализированной медицинской помощи. В их состав входят врач, два регистратора, две медицинские сестры. На оснащении бригад имеются: планшеты и истории болезни, первичные медицинские карты для записи фамилии, имени, отчества, анамнеза, объективных данных, предварительного диагноза, установленного врачом бригады, назначений; укладки для оказания неотложных мероприятий врачебной помощи; марки с указанием очередности оказания медицинской помощи в подразделениях больницы, куда направляются пораженные. Сортировочные бригады сортируют пораженных и при необходимости оказывают им экстренную медицинскую помощь.

При проведении медицинской сортировки и ее ускорения может быть использован табличный метод оценки (в баллах) состояния пораженного с тяжелой множественной сочетанной травмой, который позволяет определить перспективность его дальнейшего лечения. Один из методов оценки характера повреждений по В. К. Калнберзу, заключается в определении прогностического индекса, равного сумме баллов соответственно схеме.

Характер повреждений: Оценка

в баллах:

Повреждение головы 2

Повреждение груди (позвоночника) 3

Повреждение живота (таза) 4

Перелом бедренной кости 5

Перелом костей голени 3

Перелом плечевой кости 3

Перелом костей предплечья (кисти) 3

Состояние сознания отсутствует 5

Возраст старше 50 лет 2

Возраст старше 60 лет 5

Возраст старше 70 лет 7

Возраст старше 80 лет 10

По этому индексу пораженные разделяются на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1

Формирование сортировочных групп по прогностическому индексу травмы

Сортировочные группы	Баллы	Прогноз (исход)	Летальность, %
I	более 15	неблагоприятный	90
II	15-10	сомнительный	60
III	10-8	относительно благоприятный	30
IV	менее 8	Благоприятный	0-5

Прогностический индекс свыше 20 с большей вероятностью указывает на безнадежное состояние, в особенности в условиях массового поступления пораженных.

Если у пораженного кроме механической имеется также термическая травма, то на каждые 10 % поверхности тела, пораженной ожогом, определенной по способу «девятки» (Уоллеса), добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.

Сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов в смотровом помещении приемного отделения распределяет пораженных на 4 прогностические группы и направляет их в соответствующие помещения. К первой группе (прогностический индекс равен или больше 15) относятся пораженные, состояние которых в большей или меньшей степени достоверности неблагоприятное для дальнейшего лечения. Это пораженные с крайне тяжелыми, чаще всего несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с четко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма: глубоким нарушением сознания, стойким снижением САД (систолическое артериальное давление) ниже критического уровня, с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и др. В приемном отделении для этой группы выделяют отдельное помещение, где обеспечивают уход и облегчение страданий.

Вторая группа (прогностический индекс от 10 до 15) - пораженные с сомнительным прогнозом, имеющие тяжелые повреждения, сопровождающиеся нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся тяжело пораженные с быстро нарастающими, опасными для жизни осложнениями травмы. Для их устранения необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объема медицинской помощи. Пораженные этой группы направляются в реанимационное отделение, в перевязочную, операционную.

К третьей группе (прогностический индекс от 8 до 10) относятся пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Эта наиболее многочисленная группа размещается в выделенном помещении, где подготавливается для оказания квалифицированной и, в отдельных случаях, специализированной медицинской помощи. \ Медицинская помощь этим пораженным оказывается во вторую очередь и может быть отсрочена на несколько часов, однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений с летальными исходами.

К четвертой группе (прогностический индекс 8 и менее) относятся пораженные с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Эта группа пораженных из смотрового помещения при необходимости направляется в перевязочную для оказания неотложной медицинской помощи и на амбулаторное лечение в поликлинику.

При подготовке приемного отделения к приему пораженных из очага возгорания

При приеме пожарных с ожогами различной степени тяжести распределение помещений и оснащение их такое же, что и при массовом поступлении пораженных с механическими повреждениями. Дополнительно необходимы дыхательная аппаратура, трахеотомические наборы и др.

При поступлении пораженных и проведении медицинской сортировки, сортировочные бригады выделяют следующие группы обожженных:

1. пораженные с крайне тяжелыми ожогами - до 60% поверхности тела и более, глубокими ожогами - более 50% поверхности тела, в возрасте старше 60 лет с ожогами меньшей площади, с ожогом дыхательных путей (ОДП) находятся в терминальном состоянии, агонизируют;

2. пораженные с тяжелыми ожогами - до 40% поверхности тела, глубокими ожогами - до 30% поверхности тела, с ожогом верхних дыхательных путей -нуждаются в неотложной медицинской помощи;

3. пораженные с ожогами средней тяжести - до 30% поверхности тела, глубокими ожогами - до 20%, с ожогом верхних дыхательных путей; помощь им может быть отсрочена;

4. ходячие обожженные с поверхностными ожогами - до 15%, глубокими - не более 10%, ОДП - нет, после оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение.

При массовом поступлении обожженных рекомендуется пользоваться дифференциально - диагностической таблицей прогноза течения ожоговой болезни. Если у пострадавшего отмечается 4 из 8 перечисленных признаков, то прогноз неблагоприятный и обожженный может быть отнесен к I сортировочной группе; в случае выявления меньшего числа названных признаков, обожженный относится ко II-III сортировочным группам:

• возраст старше 60 лет;

• причина ожога - пламя;

• общая площадь ожога 60%;

• сопутствующие заболевания имеются;

• сознание отсутствует;

• сниженное количество мочи, анурия;

• ожог дыхательных путей имеется;

• пульс более 100 в мин.

Кроме того, можно использовать правило «сотни» для прогноза ожога, в соответствии с соотношением суммы возраста и площади ожога к 100 определяется прогноз у обожженного. Так, если сумма показателей до 60 - прогноз благоприятный, от 61 до 80 - относительно благоприятный, 101 и более - неблагоприятный. Правило «сотни» может быть использовано только у взрослых.

При ожогах у детей применяется индекс Франка (ИФ), который предполагает, что один процент поверхностного ожога составляет одну единицу Франка, а глубокого ожога -3 единицы, возраст пораженного не учитывается. Так, если у пораженного 25% ожога, из них 15% глубокого ожога, то ИФ = 1 • (25-15 ) + 3 • 15 = 55. Если у пораженного имеется ожог верхних дыхательных путей, то он приравнивается к 10-15% глубокого ожога поверхности тела. В этом случае к 55 прибавляем 10 • 3 = 30 и индекс Франка будет 85. При определении индекса Франка можно выделить следующие группы обожженных:

Таблица 2

Прогноз течения болезни по группам в зависимости от индекса Франка

№ гр.	Индекс Франка	Прогноз
1	до 30	благоприятен
2	30-60	относительно благоприятен
3	61-90	сомнителен
4	более 91	неблагоприятен

Прогноз комбинированных поражений всегда неблагоприятнее прогноза каждого из поражений в отдельности.

В лечебных отделениях пораженные с травмами и ожогами размещаются с учетом характера поражения и нуждаемости в медицинской помощи. Находящиеся в крайне тяжелом, тяжелом состоянии размещаются в реанимационном отделении и отделении искусственной почки до стабилизации их состояния. Тяжелой и средней тяжести пораженные размещаются в палатах лечебных отделении; отнесенные к группе легких повреждений и ожогов I степени могут при отсутствии мест в палатах лечебных отделении размещаться в дополнительно развернутых помещениях. Во всех лечебных отделениях обеспечивается оказание квалифицированной, специализированной медицинской помощи.

Работа больницы при массовом поступлении пораженных из очага (ахов)

На базе приемного отделения разворачивается приемно-сортировочное отделение, в котором должны быть предусмотрены:

• помещение для снятия загрязненной одежды и площадка на улице для ее проветривания,

• помещение для санитарной обработки пораженных, комната для одевания чистого белья,

• смотровая для пораженных,

• реанимационная,

• перевязочная,

• отдельное помещение с душевой и смотровой для легкопораженных и ходячих

• приемное отделение для пораженных, находящихся в крайне тяжелом состоянии в токсико-терапевтическом отделении.

Помещения маркируются заранее подготовленными табличками. На въезде в больницу устанавливается РП с указанием направления приемно-сортировочного отделения, отделения для оказания помощи ходячим больным и токсико-терапевтического отделения для крайне тяжелых пораженных.

В приемно-сортировочном отделении к инструкции дежурного врача прилагается перечень наиболее вероятных АХОВ для данного региона, лечебные мероприятия, которые следует проводить при отравлении ими; сортировочные марки; а также укладки с антидотами и медикаментами, необходимыми при отравлении, средства индивидуальной защиты для персонала отделения и сортировочных бригад. По прибытии первой машины с пораженными уточняют причину отравления, время аварии и вид химического вещества с помощью портативного газоанализатора. По времени развития патологических реакций и скорости формирования санитарных потерь, АХОВ подразделяются на 3 группы (табл. 2).

Таблица 3

Разделение АХОВ по времени развития патологических реакции

Гр.	Характеристика	АХОВ
1	АХОВ быстрого действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких минут	Синильная кислота, сероводород, окись углерода, аммиак в высокой концентрации, инсектициды ФОС
2	АХОВ замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов	Метилбромид, хлор, окись этилена, сероуглерод, фосген, хлорид серы, этиленхлорид
3	АХОВ медленного действия с развитием симптомов интоксикации в срок до двух недель	Диоксин и др.

Диагностика острого отравления основывается на клиническом проявлении его действия и химико-токсикологическом анализе, проведенном экспресс-методом в лаборатории.

При проведении санитарной обработки персонал, который раздевает пораженных и выносит их одежду на улицу, должен работать в противогазах с дополнительными патронами.

В приемном отделении часть пораженных будет нуждаться в первой врачебной помощи: антидотной, противосудорожной, сердечно-сосудистой терапии, даче дыхательных средств, купировании психомоторного возбуждения и др.

Пораженные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, проходят частичную санитарную обработку, все остальные -полную санитарную обработку.

В дальнейшем медицинская помощь в приемном отделении строится на основе развития однотипной клинической картины пораженных. По характеру развивающихся у пораженных клинических симптомов, АХОВ подразделяются на четыре группы

При лечении этих групп пораженных в приемном отделении проводятся следующие мероприятия:

1. Прекращение местного действия яда и его дальнейшей резорбции; проведение частичной или полной санитарной обработки, при необходимости - промывания желудка через зонд (12-15 л воды комнатной температуры по 300-500 мл, при тяжелых степенях отравления промывание производится повторно 2-3 раза в сутки; по окончании промывания в желудок вводят 100-150 мл 30% сернокислого натрия или вазелинового масла).

2. При ингаляционном действии АХОВ - дача кислорода.

Форсированное выведение из организма пораженного всосавшегося яда -методом форсированного диуреза в токсикологическом отделении. Метод показан при отравлении водо-растворимыми веществами, когда их выведение из организма осуществляется преимущественно почками. Эффективность форсированного диуреза снижена у больных старше 50 лет.

3. Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка. Применяется метод как мероприятие неотложной помощи, когда яд находится в крови, с целью его ускоренного выведения. По скорости очищения крови гемодиализ превосходит в 2-3 раза метод форсированного диуреза.

4. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента. Это наиболее эффективный метод удаления водо-нерастворимых токсических веществ из организма.

5. Операция замещения крови реципиента кровью донора (РЗК) показана при отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстеразы, массивный гемолиз.

В отделении проводится специфическая терапия острых отравлений (табл. 4).

Таблица 4

Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений

Токсическое вещество	Препарат
Неспецифический сорбит химических веществ	Активированный уголь
ФОС	Атропин, пилокарпин 0,1%
Анилин	Гидрокарбонат натрия, витамин С, глюкоза 5 %
Окись углерода, сероуглерод	Кислород в ингаляции, ацизол 1 мл п/к
Мышьяковистый водород	Мекантид 40%
Анилин	Метиленовый синий
Синильная кислота	Нитрит натрия 1%, амилнитрат 1 %
ФОС	Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим 15% 1мл, диэтексим 10% 5 мл)
Мышьяк, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод	Сульфат магния 30 %, барий и его соли, тетацин кальция 10 %
Анилин, бензол, йод, медь, цианиды, сулема, фенолы	Тиосульфат натрия
Медь и ее соли, мышьяк, фенолы, хром	Унитиол 5 %
Метиловый спирт	Хлорид кальция 10%, антикоагулянты, этиленгликольный р-р, щавелевая кислота, этиловый алкоголь 30%

Работа больницы при массовом поступлении пораженных из очага радиационного поражения

Получив сообщение об аварии на радиационно-опасном объекте дежурный врач согласно Плану-заданию и Инструкции проводит следующие мероприятия:

• оповещение главного врача и персонала больницы

• высвобождение коек для размещения пораженных;

• организация защиты персонала при приеме лиц, имевших поверхностное или внутреннее загрязнение радиоактивными веществами (РВ);

• организация первичной обработки и обеспечение аппаратного оснащения для дозиметрического контроля (дозиметрические приборы);

• создание запаса типовых бланков историй болезни со специальной медицинской картой (в случае массового поступления истории болезни могут быть заполнены не в приемном отделении, а в лечебных отделениях);

• использование инструкций по диагностике и лечению пораженных при радиационной аварии, указаний по отбору, сохранению и маркировке проб с одежды, кожи, слизистых, а также первых порций кала, мочи, промывных вод при подозрении на поступление радиоактивных веществ в организм, таблиц противоядий и мер первой помощи при острых отравлениях радионуклидами.

При подготовке приемного отделения больницы к приему пораженных из очага радиационной аварии должна быть предусмотрена подготовка следующих помещений:

• помещение для снятия загрязненной одежды;

• комната-душевая со сливом для обмывания и первичного контроля его эффективности;

• комната для размещения пораженных после обмыва и радиометрического контроля;

• комната, где пораженных, переодетых в чистую одежду, опрашивают и осматривают врачи и проводят неотложные мероприятия, после чего их переводят в стационар;

• выход из приемного отделения в стационар.

Средства, которые необходимо предусмотреть при подготовке приемного отделения к приему пораженных из очага радиационной аварии:

1. спецодежда для персонала, принимающего участие в приеме пораженных:

2. средства специализированной помощи в аптечке приемного отделения при поступлении больных с радиационной патологией:

В составе приемно-сортировочного отделения оборудуются распределительный пункт (РП), площадка специальной обработки (ПСО), приемное отделение для носилочных и ходячих, загрязненных РВ и незагрязненных.

На РП работает фельдшер в средствах защиты органов дыхания и кожи, оснащенный радиометром. В его задачу входит выявление среди поступающих пораженных с опасными для окружающих уровнями ионизирующего излучения при радиоактивном загрязнении.

В приемном отделении часть помещения выделяют для носилочных, ходячих с повышенным уровнем ионизирующего излучения и чистых пораженных, желательно с отдельным входом и выходом.

Персонал, работающий в вестибюле, где проводится медицинская сортировка, и в санитарном пропускнике, использует средства защиты органов дыхания, кожи, принимая внутрь стабильный йод, цистамин из расчета 1,2 г на прием за 30 мин до начала поступления пораженных. Этот персонал оснащается также индивидуальным дозиметром для учета дозы облучения.

В вестибюле проводится медицинская сортировка с радиометрией для определения вида санитарной обработки, после чего пораженные направляются в санитарный пропускник. У всех пораженных до обработки стригут волосы, которые также упаковывают в пластиковые пакеты и отправляют на ПСО.

После санитарной обработки пораженных переодевают в чистое белье и сортировочными бригадами, в которые входит специалист-радиолог, проводится медицинская сортировка. Заполняются история болезни, первичная и медицинская карты, если они не была заполнены, в которые записываются паспортные данные, анамнез, объективные показатели со стороны внутренних органов, и в случае инкорпорации радиоактивных веществ на силуэте человека отмечаются наиболее зараженные зоны, ставится предварительный диагноз и пораженный направляется в соответствующее лечебное отделение. В процессе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных:

• с механической травмой и ожогами, с последующей сортировкой по степени тяжести;

• лучевые больные, которые направляются в чистую часть стационара;

• «загрязненные» больные с инкорпорацией радиоактивных веществ, направляемые в «грязную» часть стационара (палаты).

Пораженные с РП, у которых не выявлен уровень ионизирующего излучения, направляются отдельным потоком в приемное отделение.

Мероприятия по деконтаминации поверхности тела:

• смена загрязненной одежды, которая должна быть сохранена и помечена на принадлежность пострадавшему (при превышении уровня А);

• проведение дезактивации кожных покровов и слизистых оболочек рта и носоглотки;

• повторные измерения поверхностной альфа- и (или) бета-загрязненности и оценка величины неснимаемой поверхностной загрязненности;

• отбор проб экскрементов, крови и промывных вод;

• начало системной деконтаминационной терапии;

• проведение лаважа легких только при уверенности, что содержание радионуклидов в легких превышает 100-300 ПГП (при отсутствии медицинских противопоказаний) и оценка соотношения риск/польза квалифицированным врачом. После выполнения деконтаминации возможно также осуществление следующих мероприятий:

• своевременная блокировка поступления веществ в органы и ткани пострадавшего и снижение доз внутреннего облучения органов до минимального уровня (10-100 рад), выявление лиц, у которых поступление радиоактивных веществ находится на клинически значимом уровне;

• предварительная оценка дозы внутреннего облучения (с точностью до 2-3 раз), проведение эффективной дезактивации тела пораженных, предотвращение распространения радиоактивного загрязнения.

Площадка специальной обработки (ПСО) развертывается на заранее выделенном месте, где подведен водопровод, есть слив, электрическая розетка для подключения пылесоса. На площадке отводится место для обработки автотранспорта и место для проверки степени загрязнения одежды, обуви; допустимый уровень загрязнения по НРБ-96 - 2000 бета-частиц/см²/мин.

Автотранспорт, прибывающий из очага, подвергается специальной обработке, салон санитарных машин пылесосят, после чего проводится влажная внутренняя обработка и повторная дозиметрия. Машины с допустимыми уровнями загрязнения возвращаются в очаг за следующей группой пораженных.

Старшая медицинская сестра приемного отделения ведет учет доз облучения персонала, занятого на РП, ПСО и на разгрузке носилочных пораженных из машин в помещения, врачей, медицинских сестер, младших сестер приемного отделения.

В лечебном отделении больные острой лучевой болезнью (ОЛБ) распределяются по тяжести поражения и степени опасности для окружающих. Больные с ОЛБ, неопасные для окружающих, те у которых нет инкорпорации РВ, размещаются в палатах, желательно по два человека, в зависимости от степени ОЛБ. Больные с инкорпорацией РВ должны быть размещены в отдельных палатах, желательно, по одному или, если по двое, то с экранированием каждой койки.

Работа больницы при массовом поступлении инфекционных больных

При чрезвычайных ситуациях массовое поступление инфекционных больных возможно в двух случаях: при авариях биологически опасных объектах с выбросом в атмосферу возбудителей опасных инфекций и при несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий после аварий, катастроф.

В первом случае массовые инфекционные заболевания среди населения зависят от вида возбудителя, его вирулентности, устойчивости во внешней среде, контагиозности, степени защищенности проживающих вблизи места аварии. Во втором случае массовые инфекционные заболевания возникают от неудовлетворительной организации необходимых санитарно-гигиенических противоэпидемических мероприятий в очагах аварии, катастроф.

При массовом поступлении инфекционных больных дежурный врач приемного отделения действует согласно Инструкции:

1. Доклад главному врачу больницы, в Управление здравоохранения, Центр Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), штаб ГО и ЧС города, области.

2. Оповещение и сбор сотрудников приемного отделения, лечебных отделений в ночное время и оповещение в дневное время.

3. Отдача распоряжения о подготовке больницы согласно Плана перевода к работе как инфекционного стационара (в строгом противоэпидемическом режиме).

В соответствии с Планом перевода больницы к работе как инфекционного стационара до прибытия главного врача дежурный врач отдает следующие распоряжения:

1. о подготовке к выписке части больных на амбулаторное лечение;

2. о подготовке лечебных отделений к приему больных;

3. о подготовке помещений к размещению сотрудников, которые переводятся на казарменное положение;

4. об одевании противочумных костюмов в приемном отделений;

5. о проведении неспецифической профилактики сотрудников антибиотиками до установления вида возбудителя;

6. о дезинфекционных мероприятиях в приемном отделений и при поступлении больных в лечебные отделения больницы;

7. о разделении территории больницы на две зоны:

• зону строгого режима: приемное отделение, лечебные отделения, морг;

• зону ограничения: управление больницы, кухня, лабораторно-диагностическое отделение, аптека, склады, помещение, где размещается персонал, поликлиническое отделение.

Организуются охрана территории больницы с задачей не допустить самовольный вход и выход больных и посторонних, оповещение о случившемся населения ближайших кварталов с соответствующими рекомендациями в зависимости от вида заболевания. Вещи больных направляются на дезинфекцию.

Все помещения маркируются согласно прилагаемой схеме развертывания больницы в ЧС при массовом поступлении инфекционных больных. Между «чистой» и инфицированной половинами организуется шлюз или передаточное окно.

Персонал, работающий в зоне строгого режима, должен быть обеспечен противочумными костюмами на период работы в зоне.

При массовом поступлении больных в приемном отделений проводится медицинская сортировка с использованием показателей, приведенных в табл. 5, для распределения больных в соответствии со степенью тяжести по палатам лечебного отделения. Если при сортировке выявляются 4 из 10 признаков, больные относятся к первой сортировочной группе с крайне тяжелым состоянием и нуждаются только в облегчении страданий. Они размещаются в специально выделенных для этой цели помещениях.

При выявлении возбудителя, который отличается высокой вирулентностью, устойчивостью во внешней среде, выживаемостью в пищевых продуктах и воде (чума, холера, сибирская язва, геморрагические лихорадки и др.), в отделений должны быть организованы соответствующие меры предосторожности.

Таблица 5

Основные показатели табличного метода прогноза инфекционных заболевании

№	Наименование признака	Характеристика признака
1	Возраст	До 1 года или свыше 50 лет
2	Сознание	Нарушено, отсутствует
3	Острая сердечно-сосудистая недостаточность	А/Д 80/40 мм рт.ст. и ниже, цианоз кожи и видимых слизистых, акроцианоз
4	Острая дыхательная недостаточность	Одышка, дыхание прерывистое
5	Острая печеночная недостаточность	Печеночный запах, печень увеличена или уменьшена
6	Острая почечная недостаточность	Олигурия, анурия
7	Поражение центральной нервной системы	Двоение в глазах, снижение остроты зрения, головная боль, рвота, психомоторное возбуждение или депрессия, судороги
8	Геморрагический синдром	Имеется
9	Менингеальный синдром	Имеется
10	Токсико-инфекционный шок	Имеется

Персонал лечебного отделения работает в противочумных костюмах по графику, установленному заведующим отделением, не более 4 час в смену.

Работа больницы в автономном режиме при чс

При техногенных авариях, катастрофах, стихийных бедствиях в зоне действия их поражающих факторов (ударной волны, высокой температуры, колебаний почвы, подъема воды, радиоактивного загрязнения, химического заражения) может оказаться больница. Следствием действия этих факторов возможны частичное или полное разрушение ее зданий, отключения электроэнергии, тепло -, газо-, водоснабжения, которые нарушат нормальную жизнедеятельность лечебного учреждения. Такая же ситуация возникает в больнице при взрыве и захвате ее вооруженными формированиями при военных конфликтах.

В этих случаях персонал больницы не сможет выполнять свою основную функцию: оказание медицинской помощи пораженным из очагов ЧС, а будет вынужден обеспечивать защиту, медицинскую помощь стационарным больным и при необходимости организовывать их эвакуацию из зоны поражения, т.е. будет работать изолированно в автономном режиме. В этом режиме больница должна работать на спасение больных и персонала от действия поражающих факторов техногенных аварий, катастроф и стихийных бедствий, их укрытие и лечение, а при необходимости оказание медицинской помощи и организацию эвакуации, а также оказание неотложных мероприятий первой врачебной помощи ограниченному числу обратившихся пораженных из очагов катастрофы.

При аварий на радиационно-опасном объекте больница может оказаться в зоне действия радиоактивного загрязнения. По указанию главного врача больницы дозиметрист проводит замеры уровней загрязнения. При подтверждении данных о радиоактивном загрязнении проб главный врач больницы при согласовании с заведующим отдела здравоохранения, директором территориального центра медицины катастроф и штабом ГО ЧС территории вводит в больнице автономный режим работы.

В соответствии с Планом действия больницы в ЧС прекращается прием плановых больных, организуется защита персонала и больных. Персоналу выдаются средства защиты органов дыхания: респиратор-лепесток, или противогаз ГП-5, йодистый калий, разовые защитные костюмы. Готовятся списки больных на случай эвакуации, в которых больных распределяют на 3 группы: на амбулаторно-поликлиническое лечение, на эвакуацию общим транспортом, носилочных -на эвакуацию санитарным транспортом. В палатах и коридорах окна занавешиваются смоченными в воде простынями, которые поддерживаются во влажном состоянии.

В палатах отделения проводится влажная уборка. Лечение, питание больных организуется согласно существующего распорядка.

В случае если в больницу поступают пораженные из очага, необходимо организовать их прием и сортировку. На распределительном посту фельдшер-дозиметрист разделяет поток пораженных на загрязненных и чистых. Загрязненными считаются те пораженные, у которых уровень загрязнения на кожных покровах -200 бета-частиц/см²/мин и на одежде -2000 бета-частиц/см²/мин.

Необходимо помнить, что все выделения больных, перевязочные материалы, пробы для анализов и т.п. опасны для окружающих и требуют особого с ними обращения и утилизации.

В тех случаях, когда радиоактивность местности не нарастает и остается на уровне 14 мрад/час больница продолжает работать в автономном режиме и не эвакуируется. Если же уровень радиоактивности нарастает и превысит 140 мрад/час, по согласованию со штабом ГО ЧС, может быть принято решение на ее эвакуацию.

При аварии на химически опасном объекте с выбросом АХОВ перед главным врачом больницы встает задача определить, попадет ли его лечебное учреждение в зону заражения или нет.

В помещениях больницы закрываются все окна, на них навешивают влажные простыни, или одеяла, которые поддерживают во влажном состоянии. Персоналу, а при достаточном количестве и больным, выдают средства индивидуальной защиты органов дыхания, антидоты против отравляющего вещества. После прохождения первичного облака штабом ГО ЧС и управлением здравоохранения может быть принято решение об эвакуации больных и персонала в загородную зону.

При попадании в зону действия поражающих факторов аварии на пожаро -, взрывоопасном объекте на персонал и больных могут оказывать воздействие дым и его составляющая CO, ударная волна взрыва, которая может быть причиной частичных и полных разрушений зданий больницы и пожара.

В этом случае при переводе больницы на автономный режим работы необходимо предусмотреть: перевод больных из наиболее опасных частей здания, подвергающегося воздействию ударной волны, в сохранившиеся; запретить подход больных и персонала к окнам; выдачу средств защиты органов дыхания с дополнительным гопкалитовым патроном для задержки CO; готовность спасательных команд больницы к проведению спасательных аварийно-восстановительных работ и в случае высоких величин избыточного давления к организации эвакуации.

Основная задача главного врача больницы в сейсмической зоне (Бурятия, Сахалин, Камчатка, Курильские острова и др.) - уточнить с помощью специалистов сейсмические возможности зданий, в которых расположена больница, и соответствие их действующим требованиям

При наводнении больница вследствие расположения на возвышенных местах может оказаться вне зоны затопления. Своевременное обеспечение больницы кухнями, подвижной электростанцией позволило относительно быстро наладить нормальные условия жизнедеятельности учреждения.

В случае эвакуации больницы из зоны поражения заранее необходимо предусмотреть и составить списки сортировочных групп, подлежащих эвакуации. Целесообразно среди подлежащих эвакуации больных выделить следующие сортировочные группы:

1. больные, которые самостоятельно покинут больницу и перейдут на амбулаторно-поликлиническое лечение;

2. больные, которые переводятся в другие лечебные учреждения по тяжести состояния;

3. больные, которые эвакуируются лежа и сидя.

Как показывает анализ сведений по эвакуации больниц в России и за рубежом, большая часть времени уходит на организацию сбора и систематизацию сведений о количестве, характере тяжести больных в стационаре, времени готовности их к эвакуации и необходимости в сопровождении. Особую сложность представляет эвакуация стационара в ночное время, выходные и праздничные дни. Это определяется тем, что работает только дежурный медицинский персонал, отсутствует на рабочем месте управленческий и технический персонал больницы, в ночное время отмечается общая растерянность и паника. Все это может усугубляться отсутствием необходимой документации о числе больных, подлежащих эвакуации, сортировочных группах, укладках, необходимых для сопровождения больных.

Поэтому при организации автономного режима работы больницы в «Планах действия объекта здравоохранения в ЧС мирного времени» и в «Плане основных мероприятий по повышению устойчивости работы объекта в ЧС» необходимо предусмотреть:

1. организацию автономного энерго-, водо-, теплоснабжения, канализации;

2. повышение степени физической устойчивости зданий от колебаний почвы, ударной волны, взрыва;

3. повышение полжароустойчивости;

4. обеспечение защиты и жизнедеятельности персонала, больных в защитных сооружениях, обеспечение их средствами индивидуальной защиты от химических, радиоактивных веществ;

5. создание запаса продовольствия, топлива, медикаментов на 72 час работы;

6. повышение устойчивости управления.

Для заметок

19

3

18

4

17

5

16

6

15

7

14

8

13

9

12

10

11