!Неврозы / Колосов В.П. Невротические расстройства

Невротические расстройства

доц. В. П. Колосов

Лекция 25 апреля 2001 года

Тема нашей сегодняшней встречи  неврозы: то чего нет. Если мы откроем МКБ-10, то увидим, что слова этого там не существует, его нет совсем. Но мы продолжаем пользоваться этой терминологией, а, с точки зрения формального подхода, никаких неврозов, конечно же, нет. Наверное, это правильно. Мы прекрасно помним, что любая нозология должна включать в себя: этиологию, т.е. четко очерченную причину данного заболевания; патогенез, т.е. определенную последовательную смену клинических симптомов; пусть здесь есть масса нюансов, но есть и определенная закономерность и исход. И отсюда, что главное в медицине,  постановка диагноза и правильный выбор тактики лечения. Постольку- поскольку никаким из этих критериев неврозы в старом понимании (МКБ-9) не отвечали, то американские психиатры, прежде всего из конструкции DSM, по согласованию с международным психиатрическим сообществом, решили это понятие исключить. И исключили. Они много что исключили, много что включили в МКБ-10, но мы должны принять это, ибо мы сейчас живем и работаем по МКБ-10, по квалификационной рубрике, где неврозов нет. Многого в этой рубрике нет. Нет понятий «эндогенная» и «психогенная» депрессии. То, с чем мы постоянно работаем, постоянно сталкиваемся в психотерапии... И тоже это, наверное, правильно, по тем же самым причинам, о которых я сказал: неясна этиологическая причина депрессии, до сих пор, очень разнообразные течения и исходы, соответственно. Классика современной клиники депрессий, которые нельзя оторвать от невротических расстройств (я имею в виду допсихотические депрессии, конечно), говорит о том, что на 70 % сегодняшние депрессии, по данным ВОЗ, имеют тенденцию к затяжному, пролонгированному, многолетнему течению, т.е. депрессия превратилась в своеобразное хроническое заболевание, вроде холицистита с камнями или что-нибудь в этом роде. Вот что такое депрессия сегодня. И депрессия в наше время  это хроническая затяжная депрессия, со сложной полиморфной картиной, с огромным количеством разного рода масок этой депрессии. Все депрессии крайне резистентны к любым видам терапии. Говорить о том, что такие затяжные формы депрессии психогенны или эндогенны,  просто смешно. Конечно, пусковой механизм чаще всего психогенный. Но почему депрессия затягивается, почему она не лечится, почему никакие подходы: ни психотерапевтические, ни лекарственные, не оказывают какого-то радикального влияния именно сегодня, сейчас,  остается загадкой. Такой картины не было 30 лет назад, все было совершенно по-другому. Считалось в тот период, что 65-70 % всех депрессий после лечения, предположим, трициклическими антидепрессантами дают стойкие хорошие ремиссии. Этим подчеркивался всегда эндогенный механизм депрессии, а теперь она стала больше психогенной. А эффективность терапии снизилась, как будто бы депрессия стала результатом хронической психогенной ситуации, которая постоянно давит на человека и сохраняет этот депрессивный радикал. Такое вроде бы создается впечатление, потому что большинство эндогенных депрессий  это циклы, циклы течения. А при дистимическом расстройстве, по МКБ-10, цикличность нечетко обозначена: ремиссий практически нет. Не менее двух лет с момента постановки диагноза «дистимия» тянется монотонно эта депрессия, с элементами апатии, вегетативной нестабильности, ипохондрическим уходом в болезнь, постепенной десоциализацией личности, т.е. структура самой депрессии, мало того, что стала атипичной, вообще стала другой. Повторяю, причин этому множество (просто депрессия в этом смысле довольно любопытная модель), но, возможно, это связано с резким снижением иммунного статуса гигантских масс населения так называемого цивилизованного мира ( с некоторой долей условности мы можем и себя причислять к этому цивилизованному миру). Но вот сексопатологи в своих исследованиях дают такие интересные цифры: уровень репродуктивной способности мужчин в Москве за последние 25 лет упал в три раза. С чего бы ему падать? Но это факт, это действительно так. Поэтому дети не рождаются не только потому, что люди не верят в будущее и трудно воспитывать детей, но и, как показывают сексологические исследования, просто возможности нет, прежде всего со стороны мужской половины населения. Безусловно, это отдельный фактор, но он является показателем глобальной картины, которая отражается и в депрессиях, как в главном заболевании современной психиатрии (а депрессия на всех последних психиатрических съездах постулируется как основное заболевание, на что нацелена современная психиатрия и психотерапия тоже, как часть психиатрии). Такое же положение с заболеваниями, которые мы раньше называли неврозами: та же тенденция к хронизации, та же тенденция к сложной картине, та же тенденция к обязательному аффективному компоненту в этой картине неврозов. Очень редко сегодня мы видим тревожные расстройства, в чистом виде. Может быть, поначалу и звучит тревога, а потом она обрастает какими-то дополнительными симптомами, дополнительными факторами. И с этим приходится считаться.

Это общая позиция. Традиционно, из старых названий, как мы помним, осталось только одно  неврастения. В силу традиции, оставлена неврастения в качестве невротического нарушения, невротического расстройства. Все остальные поменяли свои основные названия и, в какой-то степени, появилось искусственное разделение, когда невротические и преимущественно тревожные расстройства  в одной рубрике (F.40), а, допустим, аффективные расстройства  в другой. Вроде бы они разделены, хотя, конечно, существуют и тревожно-депрессивные расстройства в этой рубрике (там представлена тревога с депрессией, и тревога как компонент депрессии), но их почему-то искусственно разделили, хотя любой врач, любой психотерапевт прекрасно знают, что это  две стороны одной медали, что эти симптомы идут параллельно, рядом, дополняют друг друга; а с точки зрения этой классификации они являются как бы коморбидными: два параллельно существующих заболевания, два параллельно существующих состояния. Это, конечно, одно состояние. А поскольку мы пользуемся такой классификацией, давайте ее кратко разберем, и потом уже подумаем, какие методы (психотерапевтические, лекарственные) наиболее приемлемы для лечения этих состояний, т.е. разных невротических нарушений.

Вначале несколько слов о лекарствах. Я сознательно меняю график своего выступления просто потому, что бывают ситуации, которые всем нелишне было бы знать. Проблем с лекарствами много, лекарства разные; вы постоянно имеете дело с фармакологическими фирмами, которые предлагают одни препараты, другие препараты. Но есть несколько проблем с современными лекарствами. Проблемы следующие, например, проблемы с препаратами, оказывающими воздействие на психическую сферу, т.е. с наркотиками. Какая сейчас ситуация с наркотиками? Считается (так говорят работники МВД, которые озвучивали эту информацию на последней конференции в ЮАО), что в героине, распространяемом в Москве, настоящих компонентов героина не больше 30%, даже у самых «приличных» наркодилеров (условно, конечно; ничего там приличного нет). В основном процент колеблется от 15 до 20 в этом буром порошке, в этой дозе, в этом героиновом чеке. А что ж там еще, как вы думаете?… Больше всего добавляется галоперидол. Плюс бензодиазепины и, конечно, любимый народом фенозепам.

Реплика из зала: А сколько галоперидола добавляют? Ведь он же дает побочные эффекты… Меня просто удивляет, как они могут вообще… ( смех в зале)

В.П.  А от чего же наркоман умирает? Да можно употреблять дозы героина в 10-20 раз превышающие допустимые. Героин сам по себе не слишком токсичное вещество, он не вызывает такого тяжелого отравления в средних дозах. А галоперидол может быть просроченным, старым… Современный наркоман нафарширован психотропными препаратами внутривенно, и из-за этого зависимость, которая формируется у них, не становится менее тяжелой. В наркомании есть чисто психологический фактор: он кольнул и знает  будет приход, он ждет его, возникает синдром ожидания. И, фактически, может быть это обстоятельство, может быть то, как он предварительно «мутит», как наркоманы говорят, т.е. находится в поиске наркотика, стимулирует на специфическую реакцию после инъекции. И эта специфика реакции наркомана остается, как не странно, в таких мизерных дозах героина, достаточно тяжелой, выраженной, острой, и, конечно, несущей огромное количество побочных реакций. И это «забавное» сочетание (героин  галоперидол) дает тяжелые осложнения с точки зрения воздействия на дыхательные центры. Вот такая странная лекарственная проблема сейчас. А если исходить из того, что официально зарегистрированных наркоманов у нас насчитывается 300 000 (по последним данным)…; а если считать при этом, что количество незарегистрированных в 10 раз превышает количество зарегистрированных, то вы видите, какая это проблема.

Это что касается препаратов. Я говорю это с одной единственной целью: страна нафарширована лекарствами, даже те же наркоманы напичканы психотропными препаратами, и яростная активность фармакологических фирм, которые, буквально, напичкивают страну препаратами, не имеет никаких преград и внутренних ограничений. Есть очень простая арифметика, касающаяся фармакологических фирм. Эта арифметика следующая: если принимать во внимание доходы фармакологических фирм, которые производят психотропные препараты за 1, то в любых других группах препаратов, например, кардиогенных или онкологических, чрезвычайно дорогостоящих в производстве, цифры уже будут на уровне 0.4, 0.3, 0.2. На сегодняшний день фармакологические фирмы, производящие психотропные препараты  чрезвычайно мощная и эффективная индустрия получения денег у огромных масс населения. Это чрезвычайно доходная статья; сегодня считается, что доходы фармакологических фирм уступают только доходам нелегального бизнеса: от наркотиков, от продаж оружия и т.п., настолько они высоки. А еще товарищ К. Маркс говорил, что нет такого преступления, на которое бы не пошел капиталист, если его доходы превысят 20, 30, 40 %. Фармакологические фирмы получают гораздо большие доходы, потому что большая часть населения западного мира, той же Европы, той же Америки, при всем том, что они крайне озабочены состоянием своего здоровья, уже сейчас сидит на таблетках. В европейской стране считается нормальным, что человек пьет снотворное на ночь. А зачем мучиться? Просто проглотил, и  глубокий полноценный сон, не надо ни о чем задумываться… Вот у нас в аптеках продается имован. Может быть кто-то из вас участвовал в апробации этого препарата… Было несколько его апробаций в московских клиниках. Так вот, на сегодня многие фирмы, которые поставляют имован к нам, в этот бензодиазепин добавляют небольшие дозы барбитуратов, и во многие транквилизаторы они добавляются. Сочетанное действие довольно своеобразное, и зависимость от имована вполне сопоставима с зависимостью от героина. Ломка от имована  жесточайшая. У меня было несколько пациентов, один за другим, которые через реанимацию выходили из этой ломки, насколько она тяжела. У меня был пациент, который принимал в день 14 таблеток имована. Это не так еще много, бывает и больше. И он не мог от них отказаться. Выводить его было страшно тяжело: С реанимацией вытаскивали, с проблемами. Такая абстиненция. Я думаю, причина состоит не только в имоване, а в том, что препараты часто не качественные. Как-то по телевидению проскочила информация, что появились сорта пива (в частности, «Балтика», №4) очень крутые. Что такое «пиво»? Когда кто-то выпивает бутылку пива, беззастенчиво рекламируемого у нас по телевидению (вы видели эти безумные рекламные ролики), он ждет определенного эффекта, как наркоман ждет прихода наркотика. И вдруг его «бьет» по голове, круто, эта бутылка пива. Он чувствует: выраженное опьянение больше, чем ожидаемое. И высота этого уровня у него закрепляется: «Ух ты, клевое пиво, классная штука!» А что эти петербуржцы, производители этого пива, делали? Они добавляли хороший чистый спирт, но градусы пива повышались до 8, приближаясь к вину. И покупка пива «Балтика» сразу возросла. В итоге, попались на этом деле: нарушение технологии, хотя ничего вредного в этом нет. Погоня за выгодой определяет все. И такую же ситуацию мы имеем сейчас с нашими психотропными препаратами. Поймите меня правильно, я не враг психотропных препаратов, их нужно применять, использовать, но мне представляется, что с учетом абсолютного беспредела с лекарствами, наша психотерапевтическая система обслуживания больных должна выходить на какие-то другие более приоритетные позиции. Потому что задача фармакологических фирм: посадить население на «колеса», на те самые, которые в рот кладут. Это их задача, для получения дополнительных сверхдоходов. Это настоящая внутренняя целевая программа, которая последовательно реализуется. На примере наркоманов, которые колют галоперидол, вы видите, насколько эта проблема представляет серьезную опасность. Конечно, любому врачу, работающему с пограничными пациентами, намного проще и легче заниматься не психотерапией, а выписать лекарства, например, сонапакс, ативан, или альпрозалам, препарат с хорошим антидепрессивным действием, но с опасностью формирования зависимости у какой-то категории людей. Да, хороший препарат, никто не спорит. А постольку- поскольку тревожный радикал огромного количества людей в целом нарастает, а активность иммунной системы у населения падает, то ситуация, в этом плане, становится неуправляемой. Она становится близкой к катастрофической. Я никогда не думал, что абстиненция от бензодиазепинов может быть такой тяжелой. Тем не менее, я с этим реально столкнулся.

А теперь непосредственно к нашей лекции, к теме «невротические расстройства»…

***

Я не хочу приводить детально нашу классификацию МКБ-10, просто позволю себе остановится на некоторых нюансах, с моей точки зрения представляющих наибольший интерес… Давайте возьмем такой специфический раздел как «Генерализованное тревожное расстройство», т.е. то состояние, которое является массовым, особенно прекрасная половина населения в это активно вовлечена… Традиционно считается, что около 6-8 % населения страдает очерченными формами генерализованного тревожного расстройства. Речь идет о тех случаях, когда оно клинически выражено, когда состояние озабоченности, состояние беспокойства, состояние негативного ожидания, что что-то случится, ощущение предчувствия предстоящего несчастья, в основе которого всегда лежит базальная тревога и общее состояние тревожного беспокойства дезорганизует жизнь человека. В принципе считается, что лишь 20 % взрослого населения западного сообщества полностью интактно, полностью чисто в плане отсутствия у них тревожных и субдепрессивных нарушений. Они ясно и четко воспринимают мир; они искренне радуются, искренне огорчаются; они легко вписываются в окружающую реальность, живут этой реальностью; они решают свои проблемы; они ощущают глубокое созвучие с миром и самим собой. Традиционно считается, что европейский человек живет в хроническом ощущении заботы, вечной и бесконечной заботы о чем-то. Он постоянно живет в состоянии некоторого внутреннего прогноза: нужно сделать то, нужно сделать это, а если не сделано, то будет то-то, а если ребенок опоздал в школу, то это масса переживаний и т.д. То есть человек постоянно загружен и живет в атмосфере если не тревоги, то, по крайней мере, внутреннего беспокойства, которое реально выражается в наличии внутреннего монолога или диалога, который постоянно прокручивается у нас в сознании. И смысл этого монолога, как правило, в мыслях и заботах разного рода, преимущественно негативного характера, либо в желаниях и в фантазиях хотения чего-то, преимущественно позитивного характера. Эти две вещи мало согласуются. А генерализованное тревожное расстройство  это когда пожелания и фантазии уходят на задний план, а тревожный радикал, фиксация на негативе становится доминирующим. Панических атак нет, человек не переходит какую-то грань, но постоянно испытывает легкую внутреннюю дрожь, внутреннее беспокойство, какую-то пугливость по поводу житейских обстоятельств, везде видя худший исход. Все это происходит, конечно, на фоне хорошо известных нам симптомов: раздражительности, нетерпеливости, агрессивных вспышек, на фоне вегетативных дисфункциональных расстройств, мышечных зажимов, в разных видах и вариантах (шея блокируется, плечи, у женщин чаще всего ноги, мышцы бедер, ком в горле), а также элементов невротической гипервентиляции, особенно в ситуации волнения, беспокойства, тревоги. Естественно трудно заснуть: озабоченность мыслями, тревогами и волнениями. Именно эта категория лиц наиболее предрасположена к употреблению таблеток, ибо они испытывают реальное чувство облегчения от транквилизаторов, которые помогают им, компенсируют их. Преимущественно это относится к женщинам, потому что у мужчин есть другой транквилизатор, более эффективно на них действующий; стакан водки тоже «неплохо» для купирования этих состояний тревоги. И фактически это генерализованное тревожное расстройство является той формальной базой, на которой строятся все другие невротические нарушения, как бы мы их не называли.

Пожалуй, имеет смысл выделить еще одну рубрику: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), о котором так много пишут и говорят сейчас. Официальная статистика говорит о том, что человек перенесший какой-то тяжелый стресс, (в условиях военных действий, в условиях землетрясения, в условиях пожара, автомобильной катастрофы и т.д.), испытывает целый комплекс определенных ощущений и переживаний. Но как болезнь ПТСР было и остается загадкой, и до сих пор отчетливо непонятно, почему у части людей, перенесших это острое травматическое состояние, она развивается, а других не развивается. Допустим, у участников войны в Чечне цифры приводятся очень разные. Психологи, которые работают с участниками войны называют цифру чуть ли не 60 %. Это цифра безусловно преувеличена. Я не знаю, откуда они ее берут. То, что все участники говорят: «Иногда вспоминаю войну, испытываю состояние страха» и т.д., и т.п.,  это еще не ПТСР. По идее, процентов 20 дают реальную патологию после военных действий. Но это реальная патология, это не доклиническая патология, а именно реальное расстройство, с постепенно нарастающей деформацией личности, т.е. с разрушением структуры личности. И тут мы невольно возвращаемся к старой терминологии невротического развития личности… По сути, это была прекрасно отработанная не только в терминологическом, но и в клиническом смысле слова концептуальность. Вспомним хотя бы великолепные работы Н. Д. Лакосиной, которая так много писала о невротическом развитии личности по депрессивному типу, например. А по-другому, собственно, они и не развиваются, через депрессию проходят все. К сожалению, эти концептуальные позиции забыты, и отсюда у нас возникает вопрос: почему у одних людей возникает ПТСР, а других оно почему-то не возникает. В принципе, по нашим старым представлениям это достаточно хорошо все проработанное: есть структуры, которые являются факторами риска возникновения подобного рода патологии. ПТСР для участников военных действий  вещь специфическая, и если она развивается у человека, то последствия ее расхлебываются данным обществом. И может быть, прежде чем отправлять человека на войну, имело бы смысл попробовать спрогнозировать эту ситуацию, потому что часто ПТСР развивается не обязательно в тех случаях, когда человек видел большие ужасы войны. Война есть война: есть развалины, раненые, убитые, кровь,  все это на войне есть. У многих отставленная реакция на эту ситуацию проявляется через полгода, через год и утрирована до невероятности. Допустим, пациент рассказывает банальный эпизод, что увидел раненного, истекающего кровью, который на глазах умирает, он помогал его тащить и т.д. … В общем, это обыденный эпизод войны, на то она и война. Но почему этот эпизод больно отпечатался в его сознании? Почему этот и похожие на него эпизоды воспроизводятся в ночных кошмарах? Почему он каждый раз умирает? Почему он испытывает состояние напряжение и злобы, если кто-то пытается ему возражать? Почему его реакция на социум сугубо негативистична? Вот этот момент остается открытым. И фактически, общество страдает от людей, которые отвоевали, но заболели ПТСР, чрезвычайно тяжело, и, в конечном счете, затраты на исправление ситуации гораздо более тяжелы, чем те затраты, которые бы имели место, если бы этого человека на войну не послали. В этом плане было бы интересно поднять старые разработки тех типологических структур, которые были разработаны в школах В. В. Ковалева и Н. Д. Лакосиной; они довольно интересно прорабатывали личностные типологические характеристики людей, склонных к невротическому развитию личности; где пусковым механизмом рассматривался механизм хронической психотравмы. И здесь получается не острая психотравма, а особое хроническое восприятие этого пускового механизма, этого триггерного механизма, который имеет значение при ПТСР.

Формальная статистика, наверное, вам известна, по американским данным о ПТСР. Американцы вложили огромные средства в создание и работу реабилитационных центров для своих ветеранов вьетнамской войны, гигантские расходы, на которые пошло государство для купирования этой проблемы. А смысл ситуации прост. Американцы потеряли во время вьетнамской войны 55 тысяч человек убитыми; у них в военных действиях участвовало более полутора миллионов человек. За последующие 15 лет около 50 тысяч человек из бывших ветеранов вьетнамской войны покончили жизнь самоубийством или имели отчетливые суицидальные тенденции. А сколько их по тюрьмам сидело, а сколько их стало наркоманами, социопатами? Огромные, тяжелейшие цифры.

Нуждается в специальном рассмотрении патология, которая в нашей классификации описывается как соматизированное, соматоформное расстройство. Количество пациентов такого рода нарастает катастрофически. …Раньше такие состояния мы диагностировали как ипохондрический невроз, теперь  как соматоформное расстройство, т.е. наличие соматических жалоб при отсутствии адекватной ей патологии. Обратите внимание, как я выразился: адекватной патологии, т.е. патология есть, она имеет место, но жалобы явно этой патологии не соответствуют, они как бы завышены. Клиника этих расстройств крайне разнообразна, в т.ч. и огромное количество болевых ощущений в разных областях тела. Сейчас, допустим, доминирующим аспектом соматоформных расстройств являются расстройства, связанные с желудочно-кишечным трактом. Не знаю, чем это объяснить, но у меня есть смутные подозрения, что огромная реклама разного рода желудочных лекарственных препаратов по телевидению, в какой-то степени содействует формированию такой патологии. Вы, может быть, замечали, что как пошла активная реклама пива для подростков (когда они идут с кепками назад и пьют пиво из горла), сейчас по городу то и дело ходят такие же группы подростков и пьют точно также пиво. Этот симптом подражания очень активно работает. В более завуалированной форме мне представляется, что этот симптом подражания имеет место и при соматоформных расстройствах желудочно-кишечного тракта. Наверное, это оправдано: люди покупают соответствующие препараты… Фиксировать человека на проблеме легко: так он может быть и обходился, а когда он думает о препарате, когда у него формируется определенная доминанта, которую реклама, образно говоря, «подталкивает», то фактически и возникает прислушивание, фиксация на проблемах. И поэтому: тошнота, рвота, трудности при проглатывании, ощущение отрыжки, тяжесть в желудке и масса других симптомов, которые соотносятся с главным, о которым мы уже говорили,  состоянием хронической тревоги. Где живет тревога? Да там она и живет  в области желудочно-кишечного тракта.

А что нам с этой тревогой психотерапевтически делать? Как мы ее будем лечить? Вот характерный пример: к вам приходит пациент с соматоформным расстройством желудочно-кишечного тракта. Он жалуется, а гастроэнтеролог говорит: ну, там гастрит есть, то-се, была когда-то язвочка, она зарубцевалась, все более-менее нормально… Но больной жалуется. У него специфическое отношение к еде: как поест, у него распирание в животе… Извините за грубость, боится идти на улицу, потому что у него проблемы со стулом начинают возникать и прочие обстоятельства… Итак, он испытывает состояние дискомфорта в области желудочно-кишечного тракта, это главная его жалоба. Что делать? Как мы его лечить будем?…

Реплики из зала: Надо выяснять обстоятельства его жизни, личностный профиль… Клинически рассматривать… Выяснить, зачем ему это надо…, есть ли уход в болезнь.

В. П.  Конечно же, бывает манипулирование окружающими через болезнь, но ведь люди же действительно страдают. И доказывать ему, что болезнь тебе выгодна, потому что это привлекает к тебе внимание… Он просто повернется и уйдет.

Реплики из зала:  Если учесть (гипотетически), что это сформировано рекламой…  Во-первых, можно посмотреть с помощью MMPI (мне, лично, он много дает), каков уровень этой тревоги, и если ситуация требует назначения психотропных препаратов, то я иногда назначаю, например, эглонил. А если все получается в норме, то тогда надо глобально копать. И постараться показать ему, что здоровом выгоднее быть, чем больным… Постараться создать другую мотивацию.

В. П.  Ну, правильно, конечно же, спорить тут трудно. Это общие положения. Давайте маленький тренинг проведем, а то скучно разговаривать. Сядьте поудобнее…

***

…Расслабились. Руки расслабить, плечи… Проверили ноги… Вдо-о-о-ох! Спокойный выдох… Вдо-о-ох… и выдох. Дыхание естественное и легкое… Внимательно наблюдаем за внутренними ощущениями в нашем теле… Закрыли глаза и наблюдаем… Прислушиваемся к своим ощущениям… Прислушиваемся к своим ощущениям… Попробуем прислушаться: нет ли каких-либо неприятных ощущений в области эпигастрия, в желудке, здесь и сейчас… Понаблюдаем за своим организмом… Включим внутреннего наблюдателя… Интроспекция нашего внутреннего тела… И если мы улавливаем хотя бы очень легкие ощущения, симптомы в области эпигастрия… или же очень легкие ощущения, связанные с затруднением дыхания…, то давайте зафиксируемся на них… , зафиксируемся на этих ощущениях… Внимательно их послушаем…, прислушаемся к этим ощущениям… И попробуем понять, на что эти ощущения похожи, что они нам напоминает… С чем, каким образом их можно сравнить, эти ощущения в эпигастрии?… Просто наблюдаем, просто прислушиваемся к себе… и пытаемся сформировать какой-то образ, какое-то сравнение, провести какую-то аналогию, на что это похоже… Может быть, это нам что-то напоминает… [Больные с тревогой говорят разные вещи] Глаза закрыты, продолжайте меня слушать и прислушиваться к своим ощущениям… [Очень часто они говорят, что у них в подреберье, в области желудка  кирпич. Вот такой странный образ. Иногда какой-то узел, иногда какие-то переплетенные корни, иногда шарик]. Самые-самые разнообразные ощущения, которые потихонечку визуализируются в какой-то образ, если мы за этим ощущением спокойно, без напряжения и раздражения наблюдаем… Просто наблюдаем… И когда этот образ сформировался, возникает следующая реакция: что же нам с этим делать? А ничего не делать. Просто наблюдать… Внимательно и спокойно наблюдать, по кирпичикам как бы складывая этот образ, как бы продолжая его формировать в своем воображении. На что он похож? Что он напоминает?… Просто наблюдать… Наблюдаем… Спокойно и расслабленно… Когда дыхание глубокое и ровное… Легкое и ритмичное… И все наше внимание сосредоточено на наблюдении…, на наблюдении образа, символа, знака, отражающего состояние тревожного беспокойства, локализующегося в области желудка… Наблюдаем… Сделали глубокий вдох, выдох…, еще один вдох и потянулись.