!Неврозы / Фенихель О. - Психоаналитическая теория неврозов

ред состоянием сна или засыпания очень часто является страхом перед соблазном мастурбировать. Более того, состояние засыпания сопровождается активацией архаических уровней сознания, в свою очередь архаический опыт эго зачастую репрезентирует обстоятельства, возбуждавшие в самый ранний период жизни. Индивиды с орально-эротическим и кожно-эротическим вытеснением стараются избегать всего, что напоминает об их побуждениях, а состояние эго при засыпании способствует таким воспоминаниям. Поэтому сопротивление соблазнам может стать мотивом полного избежания состояний сна и засыпания (1594). Основной невроз, связанный с оральным периодом, меланхолия, протекает с наиболее серьезными нарушениями сна. Еще один специфический инстинктивный соблазн, возникающий в состоянии сна, вспоминание первичной сцены, произошедшей ночью, когда предполагалось, что ребенок заснул.

Бессознательные ассоциации, нарушающие сон, бывают специфичными и уникальными, объяснимыми только в ракурсе истории жизни индивида (309).

Часто состояние сна символизирует не соблазн, а, скорее, наказание или катастрофу, ассоциативно связанную с определенными влечениями. Тот факт, что состояние сна исключает использование двигательной сферы, вынуждает некоторых индивидов опасаться сна как препятствия к бегству от предполагаемых опасностей и наказаний. Возможны не только бессознательные мысли об опасности кастрации во время сна, утрата сознания во сне сама по себе иногда имеет значение кастрации.

Здесь неуместно подробно анализировать невротический страх смерти. Он обусловлен бессознательными представлениями, связанными с умиранием, безжизненностью и бегством от активных побуждений убивать (с. 274). Если такой страх однажды утвердился, он легко нарушает сон, уравнивания его со смертью.

Намного чаще, однако, нарушения сна бессознательно репрезентируют соблазн и наказание одновременно. Сокращение функций эго в состоянии сна внушает опасение и как утрата цензуры над инстинктами (возможность беспрепятственно предаваться удовольствиям), и как «маленькая смерть», и как кастрация, и как ужасное последствие инстинктивной активности.

Конфликты вокруг нарушения сна могут иметь дальнейшее развитие. Эго более или менее успешно принимает

различные меры, чтобы восстановить утраченный контроль. Интересный пример таких попыток наблюдается у компульсивных невротиков. Сон у них порой невозможен без выполнения определенных ритуалов, исключающих опасность, которую они бессознательно ассоциируют со сном (441).

Удетей часто встречаются ночные страхи и кошмарные сновидения, отражающие безуспешность защитных мер. Вытесненный материал и, соответственно, страх перед ним возвращаются и нарушают сон (123, 1098, 1232, 1341, 1343,1407,1546).

Многообразие фобий сна не должно дезориентировать и приводить к недооценке более важного актуально-невротического аспекта невротических нарушений сна. Вообще сон предполагает полную релаксацию, и поэтому состояние внутреннего напряжения нарушает сон.

Общие замечания о хронической неврастении

Если актуальный невроз обусловлен в большей мере защитной борьбой, чем нарушением либидной экономики извне, то состояние запруживания через некоторое время претерпевает дальнейшую разработку. Тем не менее существуют варианты течения, которые остаются на уровне неврастении. Причины такого развития установить не легко (201, 1381). Можно утверждать, что побуждения, не находящие в подобных случаях разрядки, исключительно прегениталь-ны по природе. У индивидов с хронической неврастенией даже гениталии бессознательно служат прегенитальным целям (1268). Это проявляется, например, в симптоме преждевременной эякуляции (14; ср. 477). Иногда достаточно проанализировать особенности мастурбации, чтобы признать ее скрытое прегенитальное содержание (1262). Поскольку предвкушаемого удовлетворения достигнуть никогда не удается, пациенты мастурбируют снова и снова. Это объясняет, почему компульсивные онанисты и их крайний тип, «наркоманы» мастурбации (с. 501-502), зачастую страдают хронической неврастенией. Мастурбация может становиться унифицированной реакцией на любые виды стимуляции.

Уиндивидов, не умеющих преодолевать трудности, т. е. склонных к пассивно-рецептивному приспособлению, на-

рушение экономики инстинктивных потребностей нередко имеет затяжные последствия. Хронические неврастеники всегда представляют собой лиц с повышенной нарцисси-ческой потребностью. Импульсивные личности, наркоманы, лица, предрасположенные к депрессии, как правило, являются и хроническими неврастениками.

Понятно, что некоторые актуально-невротические симптомы, особенно соматические, очень болезненны. Поскольку медицинский осмотр не обнаруживает в подобных случаях каких-либо причин страданий, жалобы таких пациентов часто называют «ипохондрическими». И на самом деле не всегда существует четкая граница между неврастенией и ипохондрией (с. 344). Психоаналитическая терапия при актуальных неврозах

Что касается терапии, то те виды актуальных неврозов, которые обусловлены неупорядоченностью сексуальной жизни, не нуждаются в иной терапии, кроме соблюдения соответствующего режима. Сходным образом состояние острой «нервозности», обусловленной специфичным опытом, расстроившим баланс между защитными силами и отвергнутыми инстинктами, часто проходит спонтанно, когда устанавливается новое равновесие. Если невроз застигается в острой стадии, когда актуально-невротические симптомы выражены сильнее, чем психоневротические, проводить психоанализ относительно легко. Прогноз в таких случаях благоприятен, поскольку состояние тревоги купируется прежде, чем тревога зафиксируется на некоем объекте. Напротив, при хронической неврастении и ипохондрии прогноз неблагоприятен. Позднее станет понятно, почему отсутствие первичности гениталий и нарцисси-ческая ориентация сильно препятствуют терапевтической эффективности психоанализа.

Актуально-невротические симптомы со временем разрабатываются различными способами. Иногда сами симптомы травмируют пациента, тогда у него может развиться сопутствующий травматический невроз (с. 590). Симптомы могут бессознательно интерпретироваться как кастрация или утрата защиты со стороны суперэго, в таких случаях интенсифицируются защитные силы и формируется порочный круг. При нарциссических фиксациях актуально-не-

вротические симптомы индуцируют самонаблюдение и тем самым создают стержень ипохондрии. И, наконец, весьма вероятна трансформация актуально-невротических симптомов в психоневротические симптомы посредством длительной и более специфичной их разработки. Актуально-невротические симптомы формируют ядро всех психоневрозов. Неспецифическая тревога, общая раздражительность, быстрая смена настроения проявляются в дебюте любого психоневроза (392, 447). Эти симптомы иногда возникают заново на исходе психоневроза: если психоанализ успешно освобождает вытесненную сексуальную энергию пациента и восстанавливает его потенцию, а внешние обстоятельства препятствуют удовлетворению, психоневротические симптомы могут вновь замещаться актуально-невротическими симптомами.

В Психоневрозы. Механизмы • формирования симптомов и частные неврозы Глава XI

ТРЕВОГА КАК НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ: _________ТРЕВОЖНАЯ ИСТЕРИЯ Природа невротических симптомов

Изменение состояния запруживания, обусловленного невротическим конфликтом, возможно либо путем прорыва первоначальных побуждений, либо посредством интенсификации защиты. Однако на самом деле существует третья возможность, которая на первый взгляд кажется парадоксальной: одновременная реализация обоих путей. Компромисс состоит в том, что неприемлемое побуждение находит замещающую разрядку, а замещающая разрядка способствует отвержению остатков первоначального побуждения. Отчасти запруженная энергия разряжается, но таким путем, что защита против нее усиливается. Типичный невротический симптом выражает влечение и защиту одновременно. Оговорки, описки, симптоматические действия — сравнительно простые примеры, на которых можно изучить формирование компромиссов такого рода в относительно изолированном виде (553).

Мощный резервуар замещающих образований представляют грезы. Фантазии, в которых осуществляются желания, служат благостным убежищем от неприятной реальности и ее замещением (с. 75). Интенсифицируясь путем смещения катексиса отвергнутых побуждений, такие фантазии предлагают замещающую разрядку, но если они чрезмерно усиливаются или излишне приближаются к вытес-

ненному материалу, то в свою очередь отвергаются. Невротические симптомы, следовательно, не всегда прямое (непосредственное) выражение вытесненных побуждений, скорее, они выражают эти побуждения не прямо и детерминируются в своей специфической форме производными фантазиями, которые интерполированы между первоначальными побуждениями и конечными симптомами (590).

Простейшим примером деривата, способного или неспособного найти разрядку, является преувеличенный или качественно измененный аффект. Если индивид реагирует на событие неадекватным аффектом, то произошло смещение: аффект на самом деле принадлежит другой ситуации, которой удалось избежать.

Продуцирование дериватов и борьба этих дериватов за допуск к разрядке регулируются специальными механизмами формирования симптомов. Превалирующие механизмы формирования симптомов определяют симптоматику и клиническое течение невроза. Итак, в последующих главах наряду с механизмами формирования симптомов рассматриваются особенности отдельных психоневрозов.

Следует, однако, подчеркнуть, что практически во всех неврозах представлены одновременно разнообразные механизмы формирования симптомов. Фрейд определенно утверждал, что в каждом компульсивном неврозе имеется ядро конверсионной истерии (599) и вообще любой невроз разворачивается на фоне тревожной истерии инфантильного периода (618). Современные расстройства характера, в которых само эго втянуто в болезнь, весьма разнообразны в отношении подлежащих механизмов. Поэтому правильнее диагностировать механизмы, а не неврозы.

В любой области медицины диагностирование и частная патология имеют лишь относительную ценность. Ни один когда-либо представленный клинический случай не соответствовал нозологической единице, как она описана в учебнике. Тем не менее все признают теоретическую и практическую важность диагноза и частной патологии. Существуют, конечно, индивидуальные особенности, но сплошь и рядом типичное превалирует и служит основой для понимания нетипичного. Процедура психоаналитического исследования состоит в постижении сложных обыденных явлений посредством предварительного изучения необычных, но более прозрачных феноменов. В изучении неврозов наиболее доступны пониманию механизмы формирования симптомов. Они типичные компоненты, которые в разнообраз-

ных комбинациях составляют большинство реальных неврозов. В этом смысле мы будем продвигаться от простого к сложному. Последующее описание механизмов не означает, что всегда или даже часто они встречаются в изолированном виде. Главное достоинство любой классификации — ее эвристическая ценность.

Тревога при тревожной истерии Простейший компромисс между влечением и защитой состоит в тревоге, которая, мотивируя

защиту, становится явной, тогда как причина тревоги вытесняется.

В неврозе тревожности общее внутреннее напряжение проявляется как свободно плавающая тревога, или готовность к тревожным реакциям. В тревожной истерии тревога специфически связывается с особой ситуацией, которая репрезентирует невротический конфликт.

Если эго усматривает опасность и считает, что инстинктивное действие или ситуация грозят кастрацией или утратой любви, то предпочитает остеречься, как нормальное эго остерегается реальной опасности. При тревожной истерии данное намерение терпит крах, само намерение предотвратить травматическое состояние фактически индуцирует его. На такое положение дел указывалось в связи с тройной стратификацией тревоги, когда отмечалось, что в подобных случаях тревога регрессирует к панике (с. 178). Неудача предостерегающей функции эго находит свое объяснение в том факте, что повышенное внутреннее напряжение (состояние запруживания) предрасполагает к тревожному реагированию, и сигнал об опасности со стороны эго действует наподобие спички, поднесенной к бочке с порохом.

Напряженный индивид реагирует на опасную ситуацию по-другому, нежели нормальный. У нормального индивида возникает тревога, которую эго может использовать. Напряженный индивид латентно готов к приступу тревоги, что при ее притоке обусловливает парализацию. Вместо чувства тревоги и адекватной реакции нервный человек впадает в панику не только при реальной, но и при воображаемой опасности.

Обычно некоторое время проявляется диффузная готовность к тревоге, типичная для невроза тревожности. Затем происходит нечто, бессознательно мобилизующее основной патогенный конфликт. Эго намеревается предо-

стеречь, но предостережение терпит неудачу, и случается первый приступ тревожной истерии. С тех пор готовность к тревожным реакциям связывается со специфической ситуацией, в которой возник первый приступ тревоги. Ограничение и спецификацию пугающей ситуации можно описать как вторичное связывание первичной диффузной тревоги со специфическим содержанием (392,873,875). Невротическая тревожность теперь контролируется, пока отсутствуют признаки специфической ситуации. При столкновении со специфическими ситуациями тревога приобретает явный характер. Вторично эго принимает защитные меры в попытке преодолеть и эту тревогу. Тревожная истерия, в которой страх, мотивирующий защиту, еще очевиден, представляет собой простейший вариант психоневроза. Таким образом, первые невротические реакции детей имеют, как правило, тревожно-истерическую природу. Во всех других неврозах тревога подвергается дальнейшей разработке.

Смещение в тревожной истерии Чем определяется выбор специфического содержания? Какие ситуации или люди считаются опасными?

В некоторых случаях смещение совсем незначительно. В ситуациях, где у нормального индивида возникло бы сексуальное возбуждение или гнев, испытывается просто тревога. В обсуждении состояния торможения отмечалось, что иногда торможение проявляется в форме некоего страха, возникающего при любом соприкосновении с запретной областью. Помимо импотенции и фригидности существует также сексофобия: некоторые индивиды, особенно женщины, пугаются сексуальных соблазнов и стараются их избежать. Существуют общие фобии, относящиеся к питанию, и более специфичные фобии особых видов пищи, которая через онтогенетические ассоциации или символическое значение оказывается связанной с бессознательными конфликтами. Существуют анальные фобии, при которых любой ценой стараются избежать анального возбуждения. Существуют фобии враждебных действий, когда пугает все указывающее на агрессивное поведение. В таких случаях справедлива формула, которая была бы чрезмерным упрощением в более сложных случаях: индивид опасается того, чего он бессознательно желает.

В других фобиях, тоже относительно простых, пугающая ситуация репрезентирует не соблазн, а, скорее, угрозу, вынуждающую не поддаваться соблазну, т. е. ситуация потенциально чревата кастрацией или утратой любви. Существуют фобии ножа и ножниц, когда соприкосновение с этими предметами или даже их вид пробуждают страшную мысль о возможности кастрации (тогда же в большинстве случаев возникает бессознательный соблазн и для вытесненной враждебности). Некоторые избегают смотреть на калек или боятся стать свидетелями несчастных случаев, что означает: «Я не хочу упоминания о том, что может случиться со мной » (и снова страх, возникающий при таких зрелищах, порой символизирует бессознательный соблазн для враждебных желаний). Маленькие дети боятся оставаться в одиночестве, потому что одиночество для них означает лишение любви.

Боязнь превратиться в камень при созерцании запретного зрелища означает не только страх смерти (и кастрации), но также страх перед собственной тревожностью. Идея окаменения символизирует парализацию страхом.

Все эти случаи характеризуются недостатком смещения. Чаще, однако, при тревожной истерии защитные силы достигают большего эффекта, чем просто порождение тревоги и последующие фобические установки. Связь между пугающей ситуацией и первоначальным инстинктивным конфликтом становится более скрытой. Страх вызывают уже не сексуальные ситуации, а, скорее, сексуализирован-ные ситуации. Пугающая ситуация или некие люди систематически обретают для пациента специфическое бессознательное значение. Опять же они символизируют либо соблазн для отвергнутых побуждений, либо наказание за бессознательные побуждения, либо и то и другое, но уже более искаженным образом.

Это остается справедливым, когда невротики ошибочно интерпретируют настоящее с позиций прошлого, даже при отсутствии явной сопутствующей тревоги. Отвергнутые побуждения ищут удовлетворения, но возобновление их активности мобилизует и прежние тревоги. При невротических повторах актуальные события бессознательно трактуются как соблазны или наказания, или в обоих смыслах.

Примеры тревожных ситуаций, представляющих бессознательные соблазны. При агорафобии открытые пространства, как правило, бессознательно подразумевают

возможность сексуальных приключений. Одиночество воспринимается в качестве соблазна мастурбировать.

Примеры наказывающего характера тревожных ситуаций. Пугающая улица мыслится как место,

где могут заметить и схватить. Одиночество означает беззащитность перед карающими силами. То, чего опасаются тревожные истерики, часто символически замещает представление о кастрации. Маленький Ганс боялся укуса лошади, что бессознательно означало страх перед кастрацией, получивший путем регрессии оральное выражение (566). Другой пациент, боявшийся укуса собаки, удивился, когда с помощью психоанализа выяснилось, что его опасения в действительности относились к гениталиям, об этом свидетельствовали сопутствующие соматические ощущения. Многие ипохондрические страхи означают либо боязнь кастрации, либо опасение, что кастрация уже свершилась. Фобии заболевания встречаются у лиц, чей детский страх кастрации сместился на мысли о болезненном состоянии. Часто в таких случаях болезненное состояние означает «лихорадку», ощущение повышения температуры репрезентирует сексуальное возбуждение инфантильного периода, вызывавшее испуг.

Случай человека-волка служит примером одновременности соблазна и наказания (599). У пациента сформировалось пассивно-женственное отношение к отцу, и он опасался, что удовлетворение женственных желаний повлечет кастрацию. Страх быть съеденным волком отражал одновременно регрессивное оральное желание подчиниться отцу и угрозу кастрации.

Боязнь оказаться раздавленным или упасть с высоты — типичное выражение женственных мазохистских желаний и одновременно кастрационного страха (884). Страх перед падением с высоты дополнительно означает опасение быть убитым, чаще всего в качестве наказания за желание убивать. В то же время само падение одновременно репрезентирует сексуальное возбуждение, которое, будучи заблокировано в своем естественном течении, приобретает болезненный и устрашающий характер. Страх перед замкнутыми пространствами и узкими улицами означает опасение самой тревоги, которая переживается как стягивание и усиливается изза болезненных вегетативных ощущений, замещающих заблокированное сексуальное возбуждение. Страх высоты может впослед-