Заявление

 

Прошу Вас допустить меня к квалификационному экзамену без присвоения квалификационной категории по специальности ____________

_________________________

(подпись претендента)

___________________

(дата заполнения)

 

Приложение 2

к Правилам проведения

квалификационного экзамена

в сфере здравоохранения

 

Руководителю _________________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального подразделения государственного органа)

от ___________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

 

Заявление*

 

Прошу Вас допустить меня к квалификационному экзамену с присвоением квалификационной категории по специальности

_____________________________________________________________________________________________________________________

(наименование специальности)

____________________

подпись претендента

___________________

(дата заполнения)

 

* заявление претендента заполняется собственноручно

 

 

Аттестационное дело № ___________

 

Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ________________

Домашний адрес:______________________________________________________

Возраст _________ контактный телефон ____________________

е-mail ________________________________

Место работы ________________________________________________________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

 

1. Образование высшее			техническое,
медицинское			профессиональное,
			послесреднее медицинское

 

Интернатура по специальности __________________________________________________________________________________________

(для специалистов с высшим медицинским образованием)

 

2. Наименование учебного заведения ______________________________

 

Серия	№ диплома	год поступления	Год окончания

 

1) ___________________________________________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Повышение квалификации по заявляемой специальности, переподготовка, в том числе за рубежом (за последние 5 лет)

 

№	Наименование цикла	Место проведения	Начало обучения	Окончание обучения

 

4. Трудовая деятельность (по заявляемой специальности)

Начало __________ окончание ________

Должность

1) ___________________________________________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________________________________________________

Наличие сертификата с категорией ____________ дата выдачи ___________

№ приказа ___________

Стаж по заявляемой специальности __________________________________

5. Опубликованные статьи по специальности (за последние 5 лет)

название статьи с выходными данными ________________ издание № _______ дата __________

1) ___________________________________________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________________________________________________________

6) ___________________________________________________________________________________________________________________

7) ___________________________________________________________________________________________________________________

8) ___________________________________________________________________________________________________________________

9) ___________________________________________________________________________________________________________________

10) __________________________________________________________________________________________________________________

6. Участие в научно-практических конференциях, семинарах название (год и место, выступление: да/нет)

_____________________________________________________________________________________________________________________

7. Отчет претендента по заявляемой специальности согласно данным первичной учетной документации (за последние 2 года для специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием, а для средних медицинских работников за последний год)